单襻人工晶状体悬吊术在晶状体半脱位中的应用

张招德，林文雅，王雨晴

单襻人工晶状体悬吊术在晶状体半脱位中的应用

张招德，林文雅，王雨晴

目的 探讨单襻人工晶状体悬吊术联合缓慢超声乳化、眼前段玻璃体切割术治疗晶状体半脱位的临床应用可行性。方法 回顾性病例分析。晶状体半脱位患者16例，晶状体脱位范围为1～3个象限，晶状体核硬度在III级以下；术前视力≤0.05者3只眼，0.05～0.1者7只眼，0.1～0.3者6只眼。手术方法：撕囊后，chop钩辅助顶住脱离侧囊袋口边缘，采用缓慢囊袋内超声吸除晶状体核；黏弹剂辅助下吸净晶状体皮质；前段玻璃体切割外溢的玻璃体及游离的囊膜以及残余晶状体皮质；单襻人工晶状体悬吊。术后随访6个月。结果 手术过程顺利，术中未发现晶状体核下沉及脉络膜上腔出血等复杂并发症。术后视力均有不同程度的提高，至术后6个月时，视力≤0.05者1只眼，0.05～0.1者3只眼，0.1～0.3者5只眼，＞0.3者7只眼。术后散光范围1.00～3.00 D，术后6个月时柱镜度≤1.00 D者3只眼，＞1.00~≤2.00 D者1只眼，＞2.00~≤3.00 D者1只眼，大部分患者可通过戴镜获得良好的矫正视力。术后角膜内皮丢失可控，末次复诊角膜内皮计数1300～2000 mm-2，角膜内皮丢失率14%±3%。术后未出现视网膜脱离、药物不可控制的继发性青光眼、角膜内皮失代偿等严重术后并发症。结论 单襻人工晶状体悬吊术，在联合缓慢超声及眼前段玻璃体手术方式后，其手术安全性是可控的，同时可获得较好的临床效果。

晶状体半脱位；单襻人工晶状体悬吊；缓慢超声乳化；眼前段玻璃体切割

晶状体半脱位是一种以晶状体悬韧带未完全离断为特点的眼病，可分为外伤性和先天性两种，临床上以外伤性多见，先天性晶状体半脱位又以马方综合征为最常见。晶状体脱位可导致一系列严重的并发症，包括继发性青光眼、视网膜脱离、角膜内皮失代偿等。目前晶状体半脱位患者以手术治疗为主要手段，身处基层医院，我们采用单襻人工晶状体悬吊术联合缓慢超声乳化、眼前段玻璃体切割术治疗本病患者16例，效果较好，现将相关情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2016年1月就诊我院的晶状体半脱位患者16例（16只眼），患者术前诊断明确，晶状体脱位范围约1～3个象限，晶状体核硬度在III级以下，均为手术适应症，没有手术禁忌症。其中男性13 例，女性 3 例，年龄 30～61 岁，平均（41±11）岁；眼球顿挫伤晶状体半脱位12例，马方综合征3例，1例原因不明；术前视力（国际标准视力表）眼前数指～0.05者 3只眼，0.05～0.1者 7只眼，0.1～0.3者 6只眼。术前常规行眼压、屈光、眼底检查及角膜内皮计数检查，超声生物显微镜（UBM）检查房角，眼B超、角膜曲率仪、晶星900计算人工晶状体度数。所有患者行平卧位观察晶状体位置 （其中有2只眼晶状体在平卧位时有一定程度的下沉移位，前房加深）。所有患者均详细检查另眼，发现1例马方综合患者另眼晶状体存在小范围的脱位。术前所有患者既往详细屈光状态不明。

1.2 手术方法

利多卡因球周麻醉，11点处做2.4 mm透明角膜切口，颞上、鼻上两处行角膜缘穿刺，前房内注入黏弹剂。在晶状体悬韧带未离断一侧用1 ml自制撕囊针制作囊膜瓣，撕囊镊连续环形撕囊，直径5.0~5.5 mm，充分水分离、水分层。Infiniti超声乳化机瓶高设置 65～70 cm、负压 200~400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），流量 15～25 ml/min。 用 chop 钩顶住脱离侧撕囊口边缘，囊袋内缓慢原位超声吸除晶状体核。反复多次向囊袋内注入黏弹剂，继续在chop钩辅助顶压下I/A模式尽量吸净残余皮质，最后行眼前段玻璃体切割，切净外溢至瞳孔区及前房内的玻璃体、游离的晶状体囊膜、残留的晶状体皮质，保留未脱离侧晶状体囊膜。植入一片式折叠人工晶状体，一襻置于残留的晶状体前囊膜表面睫状沟内，一襻非吸收缝线固定于对侧睫状沟。清除眼内黏弹剂，缩瞳剂缩瞳，瞳孔居中后缝合角膜切口。手术结束涂妥布霉素地塞米松眼膏、包盖术眼，安返病房。

1.3 术后处理

术毕处理同白内障手术。当天有5例患者发生不同程度的眼胀，考虑术后高眼压，予20%甘露醇250 ml静脉滴注后缓解。

1.4 观察指标

术前术后视力；术前术后角膜内皮计数；术后屈光状态（术前晶状体混浊、偏位，难以检测到眼的总屈光状态）；术后人工晶状体位置；术后瞳孔、眼压、眼底情况。随访6个月。

2 结果

所有患者手术过程顺利，未发生晶状体核和及晶状体皮质进入玻璃体腔。未发生爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症，所有患者均一期植入单襻悬吊人工晶状体。

术前视力如前所述。术后第1天视力：≤0.05者5只眼，＞0.05～≤0.1者 4只眼，＞0.1～≤0.3 者 5只眼，＞0.3者2只眼。术后6个月视力的对应眼数分别为：1只眼，3只眼，5只眼，7只眼。

角膜内皮计数：术前角膜内皮计数1300～2800 mm-2，术后末次复诊角膜内皮计数1300～2000 mm-2，角膜内皮丢失率14%±3%。

术后散光（电脑验光）：术后7 d时，柱镜度≤1.00 D者 4只眼，＞1.00~≤2.00 D者 6只眼，＞2.00~≤3.00 D者6只眼；术后1个月时的相应眼数分别为9只眼，9只眼，9只眼；术后6个月的眼数分别为3只眼，1只眼，1只眼。

术后所有患者均有不同程度的角膜内皮水肿，经妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏治疗后3～7 d恢复透明。术后人工晶状体位置均未发生偏移、脱位。术后当天有5例出现高眼压症状，眼压20～35 mm Hg，经全身及局部降眼压后恢复正常；第2天仍有2例眼压高，均小于30 mm Hg；术后第3天及后期复诊，无一眼高眼压。2例马方综合征患者术后发现黄斑囊样水肿，经保守治疗后水肿消退。术后瞳孔14只眼完全居中，2只眼轻度上移，瞳孔区晶状体光学面边缘未见。所有患者未发生感染、眼前节毒性反应综合征（toxic anterior segment sydrome,TASS）、角膜内皮失代偿、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

晶状体脱位是临床上常见眼病，其手术治疗指征为：（1）视力明显下降；（2）晶状体明显脱位；（3）并发性白内障；（4）继发性青光眼；（5）晶状体脱位入前房，有角膜内皮失代偿可能；（6）晶状体混浊妨碍视网膜脱离的检查和治疗[1]。晶状体脱位的手术难度相较于单纯的白内障手术大，手术过程中易产生一系列并发症，导致眼内结构的改变而进一步损害视功能[2]，所以手术时机、手术方式的选择至关重要，同时对术者的手术技巧、心理调控能力均有较高要求。

既往手术方式为晶状体囊袋内摘除法，包括冷冻摘除法和晶状体圈套器摘除，其手术共同点为将残留的未脱离的悬韧带断裂，造成晶状体全脱位后机械法娩出。然后植入前房型人工晶状体或双襻人工晶状体睫状沟固定。前房型人工晶状体容易导致角膜内皮细胞长期进行性丢失以及发生瞳孔阻滞、继发性青光眼。同样，虹膜夹持型前房人工晶状体，长期可造成局部虹膜萎缩，固定点游离，人工晶状体偏位甚至脱落等并发症[3]。该手术方式手术切口大，并发症多，容易导致脉络膜上腔出血、视网膜脱离等严重并发症，目前已较少应用。

现在流行的手术方式为超声乳化、晶状体囊张力环加虹膜拉钩手术，人工晶状体植入囊袋内。当晶状体脱位范围大于2个钟点时，考虑植入囊袋张力环，悬韧带断裂范围90°～180°时，应将带孔的张力环固定于眼球壁上[4]。囊袋张力环多在晶状体核超声乳化吸除、晶状体皮质清除后植入。由于部分患者在手术操作过程中发生囊袋破裂、游离、玻璃体脱出等一系列问题，造成张力环植入困难。有术者在撕囊后即植入张力环，可导致晶状体皮质注吸困难，同时在注吸时有导致张力环脱落等问题。超声乳化、张力环联合虹膜拉钩后，手术中囊袋稳定性明显增加，手术安全性得到提升，手术适应症明显扩大，包括括晶状体脱位范围可扩展至3个象限以上，晶状体核硬度可达III～IV级[5]。但该手术方式仍有其局限性，因普通型张力环不能复位脱位晶状体悬韧带，人工晶状体植入囊袋后，囊袋的皱缩、纤维化、人工晶状体重力作用，均有可能导致悬韧带的进行性离断，甚至发生囊袋、普通型张力环、人工晶状体复合体的偏位、脱落[6]。所以有术者选择I期普通型张力环加囊袋内人工晶状体植入，3个月后再行II期张力环缝合固定[7]，或I期植入带钩张力环[4]。两种缝合方式均要求术者有较高的手术技巧，故有一定的手术学习曲线，且带钩张力环价格昂贵，所以在基层开展有一定的局限性。

本组采取的手术方式为单襻人工晶状体悬吊术，联合缓慢超声乳化、前段玻璃体切割。依托爱尔康infiniti良好的超声系统，缓慢囊袋内、低超声乳化机参数的白内障超声乳化技术，术中眼内压维持稳定，前房浪涌现象少，对玻璃体视网膜的牵引明显减少，从而减少眼后段并发症。本组16例患眼，在行晶状体核块超声时，均未发生玻璃体脱出，和钟刘学颖[5]采用该方法的报道类似。采用单襻人工晶状体悬吊术，人工晶状体一襻置于残留的晶状体前囊膜上，另一襻牢固缝合固定于对侧睫状沟内，因固定位置非囊袋内，避免术后囊袋收缩、移位致人工晶状体偏位，同时手术中前段玻璃体的充分清除亦可降低玻璃体干扰导致的人工晶状体偏位的可能，且单襻操作相对容易，耗费时间短，所有病例术后均未发生严重并发症。术中不同程度的干扰玻璃体严重者可致玻璃体视网膜交界性疾病发生，包括视网膜脱离、黄斑囊样水肿等[8]。本组患者中有两眼术后出现黄斑囊样水肿，经治疗后改善（经光学相干断层扫描验证），但未出现视网膜脱离等严重并发症。患者术后有不同程度的角膜内皮水肿，与手术中玻璃体脱出至前房有关，用药后全部恢复透明，术后角膜内皮丢失率为14%±3%，角膜内皮丢失可控。术后散光范围1.00～3.00 D，大部分患者可通过戴镜获得良好的矫正视力。

传统的双襻缝合固定性悬吊人工晶状体，光学面大（7 mm），需大的巩膜切口，术中眼内压不稳定，可能在植入人工晶状体时产生二次玻璃体脱出，且需要双襻固定，手术操作步骤繁琐，手术费时。术后人工晶状体易偏位，散光大，存在视力恢复差、恢复慢以及舒适性差等问题。普通一体式折叠人工晶状体可做为悬吊晶状体的首选，优点在于可以在超声乳化后直接植入，无需扩大切口。同时人工晶状体襻设计为直角襻，悬吊缝线结扎后不易移位，为术后人工晶状体的稳定提供良好的保障。该植入方式的缺点是人工晶状体植入在睫状沟而非囊袋内生理位置。另外有报道垂直角襻人工晶状体植入睫状沟后可导致虹膜脱色素、色素性青光眼等并发症[9]。但本组16只眼随访期间均未发现，可能与观察时间较短或病例数不足有关。

手术技巧总结如下：（1）水分离、水分层应彻底。可增加核块的游离度，但术中仍应减少核块的旋转动作，从而减少对残余悬韧带的压力。（2）术中应用chop钩。chop钩在术中可辅助顶住脱离的囊袋口边缘，减少悬韧带二次损伤，避免脱离范围进一步扩大。（3）黏弹剂的应用有助于皮质的清理。皮质清理不可追求一步完成，可反复多次，有耐心的清除，残余皮质可借助玻璃体切割完成。（4）晶状体核块及皮质清除操作尽量选择囊袋内，尽量延迟玻璃体脱出时间。（5）术中前段玻璃体切割的应用。可在黏弹剂辅助下切除悬浮的晶状体囊膜以及外溢至前房的玻璃体，避免单纯依靠I/A负压吸引和眼内剪，后者容易引起前房玻璃体残留，从而导致继发性青光眼、瞳孔移位等并发症。（6）人工晶状体植入技巧。长直针在相应位置穿过悬吊线后，将人工晶状体用推注器将前襻及光学面注入前房，晶状体后襻卡在切口上，将前房内悬吊线勾出后结扎后襻，再将晶状体植入并固定。（7）植入人工晶状体并固定后，前房内注入缩瞳剂，观察瞳孔位置，必要时再进行前房玻璃体切割，清除残余玻璃体，以复位瞳孔，使其圆整、居中。

超声乳化晶状体吸除+改良带钩张力环+折叠人工晶状体植入可实现原位手术，对内眼干扰少，是治疗晶状体脱位的最佳术式[4]。但带钩张力环价格昂贵，同时因操作繁杂，可致部分手术无法顺利完成。单襻人工晶状体悬吊术联合缓慢超声乳化，前段玻璃体切割术操作相对简单、术后人工晶状体位置稳定，且花费较少，因而在治疗晶状体半脱位时仍有一定的应用价值。其手术适应症为：晶状体脱位范围在1到3个象限以内；晶状体核硬度III级以下。所以，术前必须散瞳裂隙灯检查明确脱位范围及晶状体核的硬度，同时强调术前卧位下检查脱位晶状体的位置，以指导手术方式的选择。

[1] 李凤鸣等.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2006(2):1447.

[2] 葛坚,刘奕志.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2015:268.

[3] Benedetti S,Casamenti V,Marcacciol,et al.Caorrection of myopia of 7 to 24 diopters with Artisan phaic intraocular lens:two year followup[J].J Refract Surg,2005,21(2):116-126

[4] 吴文捷,郑丹莹,郑颖丰,等.虹膜拉钩联合可缝合囊袋张力环在马方综合征晶状体半脱位患者中的应用 [J].中华眼科杂志,2007,43(2):108-111.

[5] 钟刘学颖,郑丹莹,孙懿.虹膜拉钩辅助在伴晶状体不全脱位白内障手术中的应用[J].中华眼科杂志,2011,47(1):45~49.

[6] Oner FH,Kocak N,Saatic AO.Dislacation of capsular bag with intraocular lens and capsular tesion ring[J].J Cataract Refuact Surg,2006,32(10):1756-1758.

[7] 王志亮,陈志敏,张武林,等.普通型囊袋张力环植入后二期睫状沟缝合固定治疗重度晶状体不全脱位的效果 [J].眼科,2016,25(2):77-81.

[8] 王庆平,徐格致.玻璃体视网膜界面疾病[J].中华眼视光学杂志,2003,5(2):120-125.

[9] 孟凡君,周占宇,赵善瑶,等.人工晶体悬吊术后继发性色素播散综合征和色素性青光眼临床分析[J].齐鲁医学杂志,2013,28(2):160-162.

Application of single-loop intraocular lens suspension in lens subluxation surgery

ZHANG Zhaode,LIN Wenya,WANG Yuqing.

Ningde Municipal Hospital,Ningde 352100,China.

OBJECTIVE To explore the feasibility of single-loop intraocular lens suspension with slow phacoemulsification as well as anterior vitrectomy in lens subluxation surgery.METHODS A retrospective?study of 16 lens subluxation cases was reviewed.All cases had lens dislocation in the range of 1-3 quadrants,the lens nucleus was classified below grade III.For preoperative visual acuity,3 eyes were less than or equal to 0.05,7 eyes were between 0.05 and 0.1,6 eyes ranged from 0.1 to 0.3.Surgical approach:after capsulorhexis,with chop hook against the edge of the capsule on the subluxation side,lens nucleus was phacoemulsified with slow phacoemulsification in the capsule.Lens cortex was aspirated thoroughly with the aid of viscoelastic;The spillover of vitreous and free capsule as well as residual lens cortex were removed by anterior vitrectomy;Single-loop intraocular lens was suspended.The patients were followed up for 6 months.RESULTS A retrospective?study of 16 lens subluxation cases was reviewed.All cases had lens dislocation in the range of 1-3 quadrants,the lens nucleus was classified below grade III.For preoperative visual acuity,3 eyes were less than or equal to 0.05,7 eyes were between 0.05 and 0.1,6 eyes ranged from 0.1 to 0.3.Surgical approach:after capsulorhexis,with chop hook against the edge of the capsule on the subluxation side,lens nucleus was phacoemulsified with slow phacoemulsification in the capsule.Lens cortex was aspirated thoroughly with the aid of viscoelastic;The spillover of vitreous and free capsule as well as residual lens cortex were removed by anterior vitrectomy;Single-loop intraocular lens was suspended.The patients were followed up for 6 months.CONCLUSIONS The method of single-loop intraocular lens suspension with slow phacoemulsification as well as anterior vitrectomy in lens subluxation surgery was reliable in security,moreover it yielded favorable effects.

lens subluxation;single-loop intraocular lens suspension;slow phacoemulsification;anterior vitrectomy

R779.6

B

1002-4379（2017）04-0253-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.011

福建省宁德市医院眼科，福建宁德352100

张招德，E-mail：zhangzhaode1973@163.com