中西医结合治疗眼内炎后视神经萎缩1例

韩梦雨，王志军，金明

中西医结合治疗眼内炎后视神经萎缩1例

韩梦雨，王志军，金明

中西医结合；眼内炎；视神经萎缩

视神经萎缩是临床常见的致盲性眼病，是多种眼及全身病变所致视神经损伤的最终结局，治疗困难。我们曾收治1例胰腺炎导致重症感染性眼内炎后的视神经萎缩患者，经中西医结合治疗后视功能取得较好效果，现将治疗过程报告如下。

患者男性，48岁，于2010年10月11日主诉“双眼视力下降2年余”至我院眼科就诊。既往病史：患者2008年6月8日因“急性重症胰腺炎”继发胰腺破裂、腹膜炎行腹腔手术，术后出现“脓毒血症”继发全身多病灶炎症。2008年10月8日转院至北京解放军总医院，以大剂量抗生素全身抗感染治疗，1周后出现双眼视力急剧下降，左眼无光感、右眼0.06，眼科会诊为双眼内源性眼内炎，建议先给于全身抗炎治疗，待患者病情稳定后行下一步治疗。2008年10月8日—2009年10月22日期间双眼行玻璃体切除+硅油填充术、眼内光凝及人工晶状体摘除手术等，患者于2009年10月26日出院。出院诊断：1.左眼硅油眼；2.右眼人工晶状体眼；3.左眼无晶体眼。出院视力右眼0.06，矫正不能提高，左眼无光感。否认其他系统病史及外伤、手术史。

第一阶段：中药汤剂＋针刺＋穴位注射等综合治疗

患者就诊我科后，初诊最佳矫正视力（BCVA）右眼0.1，左眼无光感。右眼瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，左眼瞳孔不圆，对光反射消失，右眼人工晶状体在位，左眼晶状体缺如。眼底：右眼视盘边界清、色淡白，视网膜弥散激光斑，血管细，部分闭塞，视网膜复位好。左眼视网膜色苍白，可见机化及萎缩灶。眼压：右眼 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼8 mm Hg。闪光视觉诱发电位（F-VEP）提示双眼N2-P2波振幅减低，P2波潜伏期延长（图1A），右眼视野向心性缩小（图2A），诊断为“右眼继发性视神经萎缩”“双眼陈旧性视神经视网膜炎”“右眼人工晶状体眼”“左眼无晶状体眼”。全身症状可见面色苍白，乏力，眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白腻，脉象沉细无力。治以活血化瘀、益气补肾，佐以清热利湿。方药：太子参 15 g、蔓荆子 10 g、浙贝 10 g、橘络 10 g、当归 20 g、赤芍 10 g、白芍 10 g、丹参 15 g、生地黄15g、熟地黄 15g、茯苓 30g、薏苡仁 10g、车前子 10g、牡丹皮10 g、知母10 g等。

2010年10月21日二诊，患者诉全身乏力改善，余症未见明显改善，右眼BCVA 0.1，左眼无光感，予中药原方+针刺及电针+复方樟柳碱注射液双颞浅动脉旁注射+甲钴铵注射液双侧足三里穴位注射综合治疗。针刺治疗方法：主穴取睛明、承泣、风池、球后、攒竹、丝竹空、瞳子髎、四神聪、百会等，对睛明、承泣、球后采用压针缓进法进针至10～30 mm，得气后不提插捻转；采用平补平泻捻转法对其余眼周穴位行常规针刺。辅助穴位合谷、外关等，合谷、外关一侧连接电针，疏密波，留针20 min。

2010年11月1日三诊时患者诉右眼视物较前明亮清晰，左眼眼前能感觉到明亮，近日咳嗽痰多，余未诉其他不适。查视力提高，BCVA右眼0.2，左眼光感，调整治疗方案：（1）中药汤剂：太子参15 g丹参 30 g、葛根 30 g、橘络 10 g、浙贝母 10 g、半夏 10 g、三七粉 6 g（冲服）、茯苓 30 g、白芍 10 g、赤芍 10 g、苍术 10 g、炒白术10 g、生地黄15 g、熟地黄 15 g、牛膝 10 g、黄芩 10 g；（2）针刺、电针治疗同前；（3）鼠神经生长因子 30 μg，肌肉注射，每日 1次，治疗7周。

2010年12月20日四诊，患者服药无明显不适，诉左眼能感觉到物体晃动，余未诉不适。查视力右眼较前无改变，左眼手动/15 cm，调整治疗方案调整如下：（1）中药汤剂在原方基础上去橘络、半夏、苍术、炒白术、黄芩，加当归20 g、女贞子20 g、枳壳10 g、郁金20 g以增强清肝解郁理气之功，考虑患者要回家过春节，将中药研末为丸，6 g/d；（2）针刺治疗，2周后患者返回家中。

第二阶段：口服中药丸剂巩固期

2011年4月15日起予中药丸剂口服4个月，以补益肝肾、益精明目、解郁化瘀为主，组成如下：黄芪30 g、太子参10 g、当归20 g、仙灵脾10 g、柴胡10 g、升麻 10g、五味子 10g、连翘 10g、丹参 30g、葛根 30 g、川芎 10 g、夏枯草 10 g、茯苓 30 g、牛膝 10 g、石菖蒲 10 g、生甘草 6 g，研末为丸，8 g/d。

第三阶段：中药汤剂+针刺+鼠神经生长因子中西医结合治疗视功能明显改善期

患者2011年10月10日再次复诊，视力及眼底较前无明显改变，自诉近段时间二便通调，睡眠佳，精力旺盛，但时有双眼干涩症状，查舌质偏红，脉象弦细，调整治疗方案如下：（1）中药汤剂在原方基础上去太子参、当归、连翘、葛根、夏枯草、牛膝、生甘草，加天冬 12 g、麦冬 12 g、枳壳 10 g、白芍 10 g、黄芩10 g，以发挥滋阴清热，疏肝理气明目功效；（2）针刺电针治疗同前；（3）鼠神经生长因子 30 μg，肌肉注射，每日1次。

患者连续治疗10 d后2011年10月21日复诊，诉双眼视物较前明亮，服药无明显不适，查右眼视力提升到0.3，左眼 手动/20 cm，针刺电针治疗改为隔日1次，其余同前治疗。

2011年11月1日再次复诊，诉视物较前有明显改善，查右眼BCVA 0.4，左眼BCVA手动/30 cm，其他未诉不适，中药原方、针刺治疗同前，鼠神经生长因子 30 μg，肌肉注射，每日 1 次，×3 周。

患者2011年12月26复诊，患者再诉双眼视物较前明显改善，查视力右眼BCVA 0.5，左眼BCVA手动/30 cm，眼压：右眼 11.7 mm Hg，左眼 7.5 mm Hg。予中药丸剂治疗如下：炙黄芪20 g、当归20 g、桂枝6 g、黄精 10 g、石菖蒲 10 g、夏枯草 10 g、五味子 10g、女贞子 10g、升麻 10g、柴胡 10g、丹参 30g、白芍 10 g、黄芩10 g、菊花10 g，增强补肝明目益肾之功效，研末为丸，9 g/d。患者随诊9个月，双眼视力稳定，未有下降。

图1 眼内炎后视神经萎缩眼（右眼）的闪光视觉诱发电位（F-VEP）变化。 2A.2010-11-02，视力 0.1；2B.2011-10-12，视力 0.4

图2 图1患眼的视野变化。2A.2010-11-5，视力0.1，Jr7；2B.2011-2-18，视力 0.2，Jr5；2C.2011-4-11，视力 0.2，Jr5；2D.2011-10-12，视力 0.4，Jr3

图3 图1患眼治疗前后视力变化

本例患者经过1年多时间中西医结合治疗，双眼视力显著提升（具体变化见图3），右眼视野较治疗前明显改善（图 2，图 4），VEP可见双眼 N2-P2振幅明显提高，P2潜伏期较前缩短（图1B）。

图4 图1患眼的视野指数变化（Octopus视野计，tG2程序）。MS：平均光敏感度 MD：平均缺损 LV：丢失方差

讨论

视神经萎缩指外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞及其轴突，在各种病因影响下导致的变性和传导功能障碍，病因包括遗传、缺血、炎症、中毒或营养缺乏、外伤、青光眼、脱髓鞘、颅内病变等，是临床引起患者视功能严重下降甚至致盲的重要原因。临床上视神经萎缩的治疗主要有针对病因治疗及药物治疗。本例患者因重症胰腺炎引起感染性眼内炎，由于视网膜毛细血管内皮细胞及色素上皮细胞间紧密连接的生理屏障作用，使各种药物均很难由血液渗入眼后节，同时无法阻止炎症介质和毒素对视网膜的直接损害，引起视网膜神经节细胞及其轴突的受损，最终引起视神经萎缩。对于早期视神经萎缩，给予糖皮质激素等药物干预治疗往往能起到一定疗效。但由于各地、各医疗单位对于此病认识和治疗手段差别以及患者自身等因素影响，常常会贻误患者治疗时机，因此在临床中接触的患者多为中晚期，而对于此类患者，激素等药物用药意义不大，营养神经、扩张血管西药也收效甚微，此时若能结合针刺、中药等相关治疗，往往能给患者带来肯定的疗效。蒋晖等[1]研究表明针刺治疗视神经萎缩可明显改善患者视力、视野等，同时能改善患者视神经的传导，提高视网膜的功能。针刺治疗，可活血通络，疏通眼区经气，增强视神经、视网膜、脉络膜组织的新陈代谢，有利于视神经细胞功能恢复，从而改善视力及视野[2]。本例患者治疗中，睛明、承泣、四神聪、百会、风池等常为主穴，睛明是手足太阳经、足阳明经之会穴，承泣是足阳明、阳跷脉与任督之会穴，四神聪为治疗目疾的经外奇穴，百会为督脉之穴，针刺睛明、承泣可调动本经，保持气血充盈，脉络稳定，针刺百会、四神聪等穴可通关开窍，起到气血、阴阳、脏腑同调的作用。因眼部动脉与脑动脉相连，针刺风池等穴还能改善眼部血液循环，改善视野，提高视力。近些年的研究[3]表明，只要视路存在未完全受损的结构，就有可能通过“残余视觉激活”获得视觉的改善。针刺改善视神经萎缩眼视功能的原因极有可能就是通过激活尚存功能的神经纤维提高眼的神经传导功能而发挥作用。视神经萎缩，当属“青盲”的疾病范畴，其病情多迁延日久，临床辨证多“郁”“瘀”“虚”。人体肝主升发，脾主升清，肝与脾为气血升发的主力，肝郁不能升发，脾虚不能升清，致气血瘀阻，目失濡养，神光不能发越，治疗中当以疏肝健脾、益气活血为法。如在临床中遇到患者的眼底视盘苍白或局部颜色偏淡，血管偏细，则治疗初期健脾亦应以益气活血为要（如本例患者）。虚则是精、气、血之不足，即机体原动力和能量不足，“虚则补之”为治疗大法。视神经是人体中枢神经系统的一部分，肾主骨生髓，脊髓通于脑，髓聚而成，肾中精气充盈，则“髓海”得养，补肾益精为视路功能运行提供物质基础。在本例患者治疗中，早期补虚用方中常常兼顾气、血、肾三方面，太子参、炙黄芪、当归、白芍、菟丝子、生地黄、熟地黄、女贞子、五味子为常用药，补益肝肾，益精明目，阴阳双补；而该患者病情迁延日久，为郁为瘀，解郁化瘀导滞中，常用郁金、三七粉、赤芍、川芎、丹参、柴胡、升麻、枳壳等药物。疾病后期加用黄精等药物增加补肝肾、益精血之力，病情明显好转，再以补肾益精、益气活血收功。本病疗程较长，注意使用苍术、炒白术、茯苓等调理脾胃，以防药物滋腻，同时在治疗不同阶段适时配伍黄芩、天冬、麦冬、菊花、夏枯草等药物起到清热、滋阴、清肝明目等作用。总之，本例患者治疗过程亦间接证明中西医结合治疗眼内炎引起的视神经萎缩的疗效，从中可以看到辨病与辨证相补充，往往能给患者带来更好的医疗效益。

[1] 蒋晖,刘万里,匡国平.针刺治疗视神经萎缩的效果观察[J].中外医学研究,2016,14,(9):65-66.

[2] 刘岩,杨光,李志勇,等.针刺治疗视神经萎缩优化方案的评价研究[J].天津中医药,2010,27(6):3.

[3] Sabel BA,Henrich-Noack P,Fedorov A,et a1.Vision restoration after brain and retina damage:the “residual vision activation theory”[J].Prog Brain Res,2011,192:199-262.

R774.6

B

1002-4379（2017）04-0277-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.019

中日友好医院眼科，北京100029

金明，E-mail：jinming57@163.com