鼻内镜下泪总管暴露治疗小泪囊慢性泪囊炎的临床分析

赵璐 申文婷 张明红 禚伟 杨南南 王殿强

泪囊炎是眼科的常见病及多发病，主要表现为流泪及眼部分泌物增多，严重影响患者的生活质量。泪囊炎作为眼部感染病灶，会引起结膜炎、角膜炎、角膜溃疡等疾病。特别是内眼手术前，必须提前处理，否则可能引起术后眼内炎等严重并发症。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎主要手术方式[1]，然而对小泪囊慢性泪囊炎的患者，手术难度大，术后复发率高，提高此类患者手术成功率具有重要意义。我们尝试在常规鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的基础上进行改良，实施泪总管暴露，即增大骨窗，将泪囊壁向上延伸到泪囊顶端，最大程度暴露泪囊黏膜，并将泪囊黏膜与鼻黏膜充分对合，以期提高小泪囊慢性泪囊炎的手术成功率。现对我院2016年1月至2018年12月间确诊为慢性泪囊炎患者94例(106只眼)行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术患者进行临床分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例对照研究。研究对象为2016年1月至2018年12月就诊于我院的慢性泪囊炎患者94例(106只眼)。本研究通过山东第一医科大学附属青岛眼科医院伦理委员会批准，批号：青眼伦审(快)(2020)39号。入院完善视力、裂隙灯、非接触眼压计、眼底等眼科常规检查，以及泪道冲洗、鼻内镜检查、泪囊造影等泪道相关检查。病例纳入标准：具有溢泪、分泌物多症状，按压泪囊区可见脓性分泌物溢出，泪道冲洗显示鼻泪管阻塞，符合泪囊炎的诊断标准。所有患者术前均行CT泪囊造影检查(自上泪点或下泪点进针注入生理盐水，将泪囊分泌物冲洗干净，将复方泛影葡胺注入泪囊，至造影剂自另一泪点返流，再行CT检查)，初步判断泪囊大小、鼻腔情况。术前泪囊造影以泪囊横径最大横切面(中鼻甲前段附着处起始部分平面)进行对比：横径<2 mm初步判定为小泪囊[2]。评估全身情况如高血压、糖尿病、心脏病等。术前术后1周停用抗凝药。所有患者均行鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术，术后随访至12个月。

二、病例分组

将94例(106只眼)分为A、B两组。A组：44例(52只眼)施行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，术中暴露至泪总管。B组：50例(54只眼)施行常规鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。

三、使用仪器设备和材料

Storz内镜系统、美敦力动力系统、0°鼻内镜、泪囊鼻腔吻合器械、止血材料等。

四、手术方法

1.患者仰卧于手术床上，心电监护，盐酸丙美卡因滴眼液(含盐酸肾上腺素)棉片收缩鼻黏膜，丙美卡因滴眼液点、平衡盐溶液冲洗结膜囊，常规消毒、铺无菌巾。

2.带线脑棉填塞后鼻孔，防止术中出血流入咽部。鼻腔中鼻甲前鼻黏膜局部浸润麻醉。2%利多卡因、0.1%罗哌卡因1：1混合液3 ml行术眼眶下神经阻滞麻醉、3 ml滑车下神经及筛前神经麻醉。

3.鼻内镜下平中鼻甲前端附着处，钩突为后界以板层刀做鼻黏膜切口(三角形切开鼻黏膜)(图1)至骨表面，剥离子分离局部黏膜，翻转黏膜瓣，暴露上颌骨额突及泪骨前部(图2)。动力系统金刚砂磨头磨除上颌骨额突(图3)，分离泪骨前部咬骨钳将其咬除，形成骨窗，暴露泪囊内壁(图4)。

图1 制作鼻黏膜瓣 图2 暴露骨壁图 图3 磨除上颌骨额突 图4 暴露泪囊图 图5 切开泪囊图 图6 泪囊瓣与鼻黏膜瓣对合

4.在探针指引下自泪囊内侧壁用板层刀纵形切开泪囊，上下切口前后呈T型延伸(图5)。冲洗泪囊内分泌物并清除骨窗周围的骨屑(A组患者延伸至泪囊顶端，使泪总管充分暴露于鼻腔)。

5.将泪囊边缘与鼻黏膜瓣对位，覆盖裸露骨质(泪囊上缘与上1/4鼻黏膜瓣吻合，泪囊后缘与中下3/4鼻黏膜瓣吻合，中下3/4多余鼻黏膜剪下贴附于泪囊前缘)(图6)。

6.将止血材料覆盖于泪囊黏膜与鼻粘膜对合处，固定，地塞米松、妥布霉素混合液注入止血材料。

五、术后用药与随访

术后静脉点滴抗生素1～2 d，术眼点0.5%加替沙星滴眼液、0.1%氟米龙滴眼液，丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻，1次/d，共1个月；术后1、3、6、12个月随访，行鼻内镜下换药复查，清理吻合口周围分泌物并冲洗泪道，观察泪囊、鼻腔、吻合口上皮化及泪道功能恢复情况。

六、疗效评估指标

痊愈：治疗后溢泪、结膜分泌物多症状消失，鼻内镜检查显示，吻合口黏膜上皮化，吻合口开放，泪道冲洗通畅。失败：治疗后仍有溢泪、分泌物多症状未改善，鼻内镜检查显示吻合口闭锁，冲洗泪道：不通畅，伴有或不伴有分泌物。

七、统计学分析方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。定量数据经正态性检验和方差齐性检验显示为正态分布且方差齐。两组年龄、性别比较采用两独立样本t检验，两组率比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者年龄、性别对比

共94例(106只眼)进入本研究，其中A组44例(52只眼)，B组50(54只眼)。两组在性别、年龄、病程方面无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 两组慢性泪囊炎患者年龄、性别对比

二、手术成功率对比

术后1个月：A组44例(52只眼)，43例(51只眼)成功；B组50例(54只眼)，47例(51只眼)成功。A组1例失败，B组3例失败，鼻内镜下检查见吻合口闭锁。A组成功率98.08%(51/52)，B组94.44%(51/54)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组慢性泪囊炎患者术后效果(成功率)比较

术后3个月：A组44例(52只眼)，43例(51只眼)成功；B组50例(54只眼)，44例(48只眼)成功。A组1例失败，B组6例失败，鼻内镜下检查见吻合口闭锁。A组成功率98.08%(51/52)，B组88.89%(48/54)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术后6个月：A组44例(52只眼)，43例(51只眼)成功；B组50例(54只眼)，43例(47只眼)成功。A组1例失败，B组7例失败，鼻内镜下检查见吻合口闭锁。A组成功率98.08%(51/52)，B组87.04%(47/54)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术后12个月：A组44例(52只眼)，43例(51只眼)成功；B组50例(54只眼)，42例(46只眼)成功。A组1例失败，B组8例失败，鼻内镜下检查见吻合口闭锁。A组成功率98.08%(51/52)，高于B组85.19%(46/54)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

1989年McDonogh等[3]完成了现代第1例鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，并获得成功。历经30年的发展，随着对泪道及鼻腔解剖的深入了解，内镜手术操作技巧的熟练掌握，内镜设备的不断更新，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术逐渐成为治疗泪囊炎的主要方式，其成功率约为75%～95%[4，5]。

尽管鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术具有许多优点，如微创、术野清晰、面部无瘢痕、手术时间短、手术成功率高等，但是常规手术方式治疗小泪囊相对大泪囊患者成功率低。Hammoudi等[6]研究表明，大泪囊行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术手术成功率为93%，小泪囊手术成功率仅为71%。我们的研究中术后1年手术成功率大泪囊者为95%，小泪囊仅为85.19%。因此，探索提高小泪囊慢性泪囊患者的手术成功率的方法，具有重要的临床意义。

正常泪囊上段为盲端，较宽，下段较窄，上下长约12 mm，宽4～7 mm，容积为1～3 ml[7]。泪囊的大小除先天发育因素外，还跟泪囊炎的病程长短、是否为急性期、是否有泪道手术史等因素密切相关。术前我们可以根据指压征以及泪囊造影来粗略判断泪囊大小。按压泪囊分泌物无明显分泌物返流为指压征阴性，泪囊造影检查泪囊呈斑点状显影一般为小泪囊。但这些方法均可能存在一定误差，泪囊的实际大小只有手术切开泪囊才能准确判断。由于泪囊与鼻泪管无明确分界，泪囊最大纵径误差相对较大[8]，目前对于小泪囊的定义尚无统一标准。我们的研究将术中所见泪囊水平径≤2 mm、矢状径≤4 mm、内眦韧带下垂直径3～5 mm确诊为小泪囊[9]。

Stupp等[10]通过术前计算泪囊尺寸，认为泪囊大小与手术成功率有关，大泪囊手术成功率高，小泪囊患者泪囊壁萎缩、疤痕化，泪囊内侧黏膜瓣外翻存在张力，术后吻合口易闭锁。充分暴露并恰当的处理泪囊黏膜是手术成功的保障。而小泪囊患者因泪囊黏膜少，只有暴露泪总管才能充分暴露泪囊黏膜，小泪囊切开后，因泪囊黏膜组织主要位于泪总管周围，手术时需沿泪囊壁向上切开至泪囊顶端，以尽量暴露泪总管，最大程度增大吻合口，同时手术时要避免损伤泪总管开口周围泪囊黏膜，以防术后肉芽形成以及瘢痕粘连，造成吻合口闭锁。Wormald等[11]研究表明，如果在术中通过开放的泪囊可以看到泪总管口，说明造孔的位置已足够高，骨窗面积已足够大，泪囊已充分开放，有利于减少术后复发。

我们认为，骨窗的大小和位置是影响泪总管暴露程度的关键因素。Massegur等[12]强调在上颌骨额突和泪骨之间用Smith-Kerrison咬骨钳造骨孔，充分暴露泪囊。Gupta[13]研究发现，60例手术失败的病例中50%是因为骨孔的位置和大小不合适。骨窗面积大，可以使泪囊黏膜瓣充分翻转，以利于泪囊黏膜与鼻黏膜的吻合；骨窗位置高，才能充分暴露泪囊，进一步暴露泪总管；骨窗边缘光滑，用鼻黏膜覆盖裸露骨质，减少肉芽增生，缩短吻合口上皮化时间，促进吻合口的形成。骨窗面积一般不能小于10 mm[14]。但是骨窗过大会导致裸露骨质增多，增加肉芽增生及瘢痕形成的风险。通常我们做的骨窗上缘位于内眦韧带中鼻甲腋上方7～8 mm处，下缘靠近鼻泪管开口处，后缘与泪囊窝底部平齐，充分暴露泪囊，保持引流通畅，有利于提高手术成功率。

在泪总管暴露的基础上，还要注意以下操作步骤才能进一步提高成功率。(1) 恰当处理泪囊黏膜与鼻黏膜。泪囊黏膜切开位置应尽可能靠近泪囊外侧壁，使泪囊内侧壁充分展开，尽可能的增大泪囊黏膜。术中修剪鼻黏膜瓣，将其与泪总管泪囊黏膜边缘对边缘的吻合，以达到缝合效果，使黏膜快速愈合，其余鼻黏膜瓣覆盖裸露骨质，可以促进创面愈合，减少肉芽增生以及瘢痕组织的形成。(2)恰当选择吻合口止血材料。术后，将止血材料置于吻合口及周围，可起到止血、支撑吻合口、撑开泪囊、压贴泪囊黏膜和鼻黏膜瓣、促进创口恢复，防止黏膜瓣移位，减轻术后吻合口挛缩等作用。美乐胶在舒适性、可吸收性、可塑性方面优于纳吸棉、明胶海绵及千创复。(3)恰当使用术后喷鼻剂。糖皮质激素喷鼻剂具有抗炎、减轻水肿，促进上皮生长，防止粘连，预防肉芽及瘢痕形成，从而防止吻合口闭锁。

综上所述，对于小泪囊慢性泪囊炎患者，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术是有效的手术方式。术中骨窗面积大、骨窗位置高、骨窗边缘光滑，充分暴露泪总管，保护及对合泪囊黏膜及鼻黏膜，可有效提高手术成功率。同时，注意造瘘口的处理方式、精细化操作等手术技巧，促进创面愈合与上皮化形成，对预后具有重要意义。