鼻内镜引导下人工鼻泪管取出术的疗效观察

张懿 杨华 杨晓钊 郑璇

慢性泪囊炎为眼科的常见病，其临床表现为患者长期的流泪、流脓，严重影响生活质量。目前，逆行人工鼻泪管置入术已广泛应用于慢性泪囊炎的治疗， 但各种原因(遗忘、断裂、永久性人工鼻泪管、医源性等)导致的人工鼻泪管长时间(大于2年)无法取出，可引起局部炎症加重、粘膜增生、管腔阻塞、鼻腔异味，导致患者再次流泪、溢脓，针对此种情况，我院采用鼻内镜引导下人工鼻泪管取出术治疗并取得良好的效果。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2015年7月至2019年1月于我科就诊并明确诊断为泪道人工鼻泪管置入术后(管存留)患者35例，其中男性2例(2只眼)，女性33例(33只眼)；年龄23～59岁。人工鼻泪管置入时间最短2年，最长19年。

二、诊断方法

1.鼻腔内镜检查：患者取仰卧位，行鼻腔黏膜表面麻醉，由下至上、由浅至深检查下鼻道，明确有无人工鼻泪管。如图示：图1：下鼻道可窥见白色人工鼻泪管，表面有分泌物附着；图2：下鼻道窥见团块样白色分泌物附着，高度怀疑为人工鼻泪管存留。

2.泪道造影+三维重建检查：患者取仰卧位，于下泪小点注入造影剂泛影葡胺注射液，行泪道造影+三维重建明确泪道内有无人工鼻泪管、人工鼻泪管的位置及长度。如图示：图3：冠状位和水平为位均可见环形高密度人工鼻泪管影(红色箭头)；图4：三维重建可见下鼻道内人工鼻泪管影(红色箭头)。

三、术前准备

1全身准备：术前常规行血、尿常规、生化检查、凝血检查、传染病系列检查，排除全麻手术禁忌。

2.局部准备：抗生素滴眼液点术眼，预防感染；赛洛唑啉鼻喷剂滴术侧鼻腔收缩鼻黏膜，减少术中出血。

四、手术方法

1.患者取头高脚底仰卧位，行全身麻醉，常规全脸及鼻腔碘伏消毒后铺巾。

2.赛洛唑啉鼻喷剂与生理盐水按1：1混合后浸湿棉片，鼻腔内镜下填塞下鼻道收缩鼻腔黏膜。

3.鼻腔内镜引导下清理鼻腔分泌物，于下鼻道窥见人工鼻泪管，细小黏膜钳钳夹人工鼻泪管，于下鼻道取出。如图示：图5：头端为葫芦形人工鼻泪管，塑料材质；图6：为自制人工鼻泪管，塑料材质；图7：头端为倒刺样人工鼻泪管，硅胶材质；图8：头端为开花样人工鼻泪管，塑料材质。

4.8号泪道探针行泪道探通，于泪道内注入氧氟沙星眼用凝胶。

5.鼻腔内镜下清理鼻腔淤血及分泌物，检查无活动性出血后止血海绵填塞鼻腔。

6.术后眼部使用左氧氟沙星滴眼液，每天3次，普拉洛芬滴眼液，每天3次；疗程2周；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(辅舒良)喷鼻，每天2次，疗程1个月。

五、疗效评定标准

1.治愈：泪道冲洗通畅，流泪、流脓等症状消失；

2.好转：泪道冲洗通畅或加压冲洗通畅，流泪、流脓等症状减轻；

3.无效：泪道冲洗不通，流泪、流脓等症状无缓解。

结 果

35例患者中，完整取出人工鼻泪管31例，4例泪道人工鼻泪管未能完整取出，同期行EX-DCR联合泪道人工鼻泪管取出术，术后随访3个月，结果显示24例流泪症状完全消失，3例流泪症状缓解，4例流泪症状无改善；总体有效率达77.1%。

讨 论

临床上应用泪道支架材料治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞始于1993年[1]，随着材料技术的发展，出现了各种泪道支架材料，如：塑料[1]、硅胶[2]、金属[3]等，其置入方式多样。因其具有微创、手术时间短、创伤小、成功率高[4，5]等优点，临床上得到了广泛的应用。

由于各种原因(遗忘、断裂、永久性人工鼻泪管、医源性等)导致的人工鼻泪管长时间(大于2年)无法取出，可引起局部炎症加重、黏膜增生、管腔阻塞、鼻腔异味，再次出现流泪、溢脓等症状，既往针对此种情况多采用外路鼻腔泪囊吻合术(EX-DCR)[6]联合人工鼻泪管取出术或内路鼻腔泪囊吻合术(EN-DCR)[7]联合人工鼻泪管取出术，而EX-DCR联合人工鼻泪管取出术因遗留面部瘢痕，患者大多难以接受；EN-DCR联合人工鼻泪管取出术因难度大、术中出血多、局部黏连、鼻腔解剖变异、眼科医生学习周期长等原因难以推广。因此，亟需一种既避免面部瘢痕且操作简单的手术方式。

本研究采用鼻内镜引导下人工鼻泪管取出术治疗泪道人工鼻泪管置入术后(管存留)患者35例，有效率达77.1%。既往有研究认为泪泵功能在泪液排泄中发挥重要的作用，但机制尚不明确，主要假说[8]有：Jones的泪泵机制[9]；Doane的泪液排泄动力学说[10]；Becker的泪泵三腔室模型[11]，无论何种假说，泪道引流系统的完整性都至关重要，鼻内镜引导下人工鼻泪管取出术在取出泪道人工鼻泪管的前提下保留泪道的完整，为泪液的排泄提供了解剖学基础。分析泪囊造影及三维重建结果示该组患者泪囊多无明确显影仅显示人工鼻泪管情况，提示因人工鼻泪管的长期刺激导致泪囊囊壁增厚、囊腔缩小、泪总管狭窄，我们行人工鼻泪管取出后仅行泪道探通及注入抗生素眼膏，术后随访有27例有效，可能原因为去除了泪道内异物及阻塞后，泪道的泵功能的不同程度的恢复，其机制有待进一步研究。术后仍有4例患者流泪症状无改善，我们行泪道探查发现泪总管、鼻泪管有不同程度阻塞，仍有EN-DCR、EN-DCR联合人工泪管置入术、泪道旁路手术[12，13]等多种手术方式选择。

为保证鼻内镜引导下人工鼻泪管取出术的疗效，笔者经验如下：(1)因人工鼻泪管长时间放置与周围组织严重粘连可致泪道及鼻腔黏膜脆性大、易出血，术前应常规使用血管收缩剂避免术中大量出血；(2)该类患者通常泪道及鼻腔情况复杂，术前应认真读片，明确人工鼻泪管在泪道的位置、长短、是否有解剖变异；(3)术中操作应轻柔、尽量减少器械进出鼻腔的次数、减轻黏膜刺激及出血；(4)人工鼻泪管是否能完整取出与多种因素有关，如人工鼻泪管材质、放置时间、局部黏连程度等，本研究中有4 例泪道人工鼻泪管未能完整取出，同期行EX-DCR联合泪道人工鼻泪管取出术，亦取得了较好的效果；(5)术后局部使用激素可减轻炎症反应、缓解黏膜组织水肿、防止泪道再次阻塞、提高手术成功率。

因此，我们不主张行永久性人工鼻泪管置入术治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞，对于泪道内人工鼻泪管长时间未取出的情况，鼻内镜引导下人工鼻泪管取出术有微创、面部无瘢痕、操作简单、术后恢复快、大部分患者有效等优点，值得尝试。