改良Hotz术治疗上睑瘢痕性睑内翻的效果观察

范海燕 孙英

上眼睑瘢痕性睑内翻(cicatricial palpebral entropion of upper eyelid)是临床上常见的疾病，其形成原因目前认为多与沙眼相关[1，2]，手术是有效的治疗方法。该病的发患者群老年人居多，随着生活水平的提高，人们对于审美的要求也日益提高，对于手术效果的要求也不止于矫正内翻，而是对于眼睑外观有了更高的要求[3]。结合这些原因，我们在传统术式的基础上进行了改良并取得了较好的疗效。

资料与方法

一、一般资料

收集2010年1月至2017年10月在上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科接受改良法术式矫正上睑内翻患者的临床及术后随访资料,进行回顾性研究。其中男性37例, 女性22例, 共59例，其中双眼50例，单眼9例，共有109只眼纳入研究，患者年龄55～82岁。所有患者均有不同程度的畏光流泪，其中角膜大片脱落3例(6只眼)，弥漫点状脱落10例(20只眼)，散在点状脱落(44例，77只眼)，上皮完整伴异物感3例(6只眼)，复发病例15例(30只眼，有外院手术史)。所有病例术前已排除上睑下垂，手术均由同一术者进行。

二、手术方法

1.术前准备：常规消毒铺巾，暴露双眼。

2.手术步骤：①划线，结合患者对外观的要求进行重睑划线设计；②局部浸润麻醉后按划线切开皮肤，去除一条切口下方轮匝肌，暴露睑板前组织及睑板；③切开睑板，观察内翻的程度以及睑板变形的程度，在距离睑缘3 mm处切开相对应睑板，深度达1/2～2/3，楔形切除一条睑板组织；④缝合睑板，以6-0可吸收线间断缝合切口处睑板上下唇，注意观察睫毛走向；⑤缝合皮肤，切除松弛的皮肤，如患者眼部臃肿肥厚，则去除部分眶隔脂肪，以6-0丝线按重睑缝合方法将皮肤与睑板或睑板前组织缝合，调整双眼高度和弧度，尽量使双眼一致(图1)。

A示手术前矢状位，可见睑板隆起，眼睑内翻、睫毛倒向眼球表面；B示在睑板隆起最高处楔形切除部分睑板；C示直接缝合睑板切口上下唇；D示将皮肤切缘与睑板前组织行重睑缝合

结 果

一、评价指标

成功的定义是没有睫毛触及眼球和眼睑边缘平行于眼表面，睑缘位置正常，无内翻或外翻。观察指标包括：睫毛走向、睑缘形态、重睑外观、眼部刺激症状改善程度、角膜上皮修复程度、以及患者对眼睑外观的满意度。

二、结果分析

随访期为3～6个月，观察时限设置为：术后7 d、1个月、3～6个月，每次复查经同一医生裂隙灯显微镜下仔细检查：109只眼术后睫毛走向改善，位置正常，睑缘形态无外翻畸形，角膜上皮完全修复，所有患者眼部刺激症状明显改善。3例留有角膜薄翳，大部分重睑形态自然流畅，其中3例(6只眼)重睑弧度欠佳，94.4%患者对眼睑外观形态满意。1例单眼患者在术后1周拆线时诉有异物感，经检查发现有乱睫1根，以射频术破坏毛囊后症状消失。

三、典型病例(图2)

讨 论

上睑内翻和倒睫是临床中常见的疾病，患者不适症状明显，严重影响生活质量[4]，睫毛长期刺激甚至会形成角膜云翳、斑翳，造成不可恢复的视力损伤[5]，所以对该病进行及时有效的治疗是非常必要的[6],手术能够明显提高患者的生活质量[7，8]。因眼睑对面部外观影响较大，寻找一种操作简单、术后对于老年的患者来说，其倒睫多与沙眼有关，部分患者的睑板变形隆起明显，对于这一类的病例，如果不进行睑板的处理，单纯去皮去轮匝肌，术后复发的几率很大[9-11]，故Hotz术式是有其存在价值的。但是经过多年的临床观察，作者发现传统Hotz术也存在着一些局限性，主要表现为两个方面：第一，设计重睑宽度的局限。因为受到睑板切口上唇高度的限制，皮肤切口大多设计在距离睑缘3～4 mm[12-14]，如果切口线高度超过了睑板切口的上唇，那么会形成皮肤上、下唇都高于睑板的上唇，从而下唇的皮肤向下内卷，无法形成向外向上的力来改变睫毛走向。因此对于比较严重的病例，传统法不能摆脱睑板宽度的限制，切口的高度需要设计在3～4 mm之间，不能够随着患者意愿进行个性化设计。第二，传统法的原理是通过皮肤和睑板的粘连改变睫毛的方向，而皮肤和睑板之间粘连相对不稳定，术后有一定复发可能。

针对以上，我们在Hotz传统术式的基础上进行了一些改良，改良主要集中在两点：第一是切口线的设计。在改良法中，因为做了睑板的内固定，即使是严重的病例，重睑线的设计也可以不受睑板上唇高度的限制。第二是缝合的方法。改良法的缝合有别于传统法的皮肤-睑板缝合法，是将睑板的断端直接缝合，然后再按重睑的缝合方法进行皮肤缝合。

首先，改良法可根据患者要求设计重睑宽度，外形更加美观。传统术式是将眼睑皮肤与睑板切缘的上唇缝合固定，通过二者间形成的粘连改变睫毛的方向[15-18]，因受睑板切缘上唇的位置的限制，重睑设计多为3 mm左右，术后形成一个窄而内陷的重睑，对于部分对重睑外形要求比较高的患者，传统法显然是不能够满足的。改良法的治疗原理是通过睑板楔形切除的宽度，将睑板切缘两端进行内固定来直接改变睑板的倾斜角度，睑板倾斜角度的改变其实已经改变了睑缘以及睫毛的走向，皮肤和睑板之间的粘连只是锦上添花而不是最关键的，所以改良法可以不受睑板上唇高度的限制，在重睑宽度的设计上能够更多满足患者的要求。

其次，改良法的手术效果稳定。有别于传统法的皮肤-睑板上唇-皮肤的缝合方法，改良法是将睑板的上唇和下唇直接缝合。较之传统法更加接近解剖的复位，操作也更加简单合理。内固定的效果稳定持久，复发的几率小。第一，倒睫的形成与多年的沙眼有关，既往手术的原理是将皮肤和睑板上唇形成粘连从而改变睫毛走向，部分患者会在拆线后随着瘢痕软化粘连渐渐松脱，倒睫容易复发。而改良法的内固定法的原理是通过睑板的力量直接改变睫毛走向，绝大多数患者在术后能够长时间保持正常的睫毛走向，术后复发率较低。第二，Merbs等[19]通过研究证明术后瘢痕高度与手术成功率有关系，他们认为:在术后1年内瘢痕高度小于4.5 mm有可能与术后倒睫复发有关，切口高度不应局限于3.0 mm,进一步研究最佳切口高度减少术后倒睫是必要的。在这个研究的基础上，在我们的改良术式中，重睑高度可以结合患者要求设计，完全可以设计成大于4.5 mm，既能在一定程度上减少倒睫复发，也能够满足患者对外观的要求。

在我们的收集的病例中有15例术后复发患者，既往有外院手术史，在为其再次手术的同时，我们也分析了其复发的原因。总结下来，我们认为还是和术式选择有关系。有部分患者只是单纯行埋线重睑术，或者只去除皮肤轮匝肌做重睑缝合，而我们在手术中发现，很多患者尤其是复发患者，其睑板是内卷隆起的，有的甚至在对应睑结膜面内凹，如果不做睑板楔形切除，单纯重睑法只能暂时改善睫毛走向，术后随着肿胀的消退和瘢痕的软化，仅靠重睑切口处对睫毛的牵引力会逐渐减弱，患者倒睫会复发。在手术前对患者认真体检是非常必要的，尤其应翻转睑结膜检查有无凹槽，睑板有无内卷，如存在上述情况，一定需做睑板的楔形切除减少复发。另外如存在乱生睫毛，建议在术中直接行射频术破坏毛囊，减少患者二次处理的痛苦。另外，手术一些细节也需足够的重视。首先，根据患者病情选择合适的术式，对于老年患者术前需密切观察睑板有无隆起内卷，如果存在则睑板楔形切除是必要的；而对于部分年轻人，如睑板不存在变形问题，单纯因内眦牵引、皮肤松弛内卷而导致的倒睫，可以考虑单纯行重睑术。其次，术中根据倒睫的严重程度预估睑板楔形切除的宽度，如发现矫正力度不够，可以适当增大切除睑板的宽度。再次，操作应仔细，注意不要切穿睑板并较少对睑结膜的损伤，如有不慎切穿结膜，应进行精细缝合，务必勿使缝线外露于结膜面刺激角膜。最后，术前设计画线和术后缝合应注意双眼的对称性，同时对于切除睑板的长度也要适合。在本次的观察中，有6只眼早期手术的患者重睑弧度欠佳，我们分析是与切除睑板的长度不够有关，对于睑板隆起内卷明显的病例，还是应该适当延长切除睑板的长度，这样术后重睑弧度会比较流畅美观。

综上所述，经过作者的研究和观察，改良的Hotz法是一种安全有效的手术方法，对于上睑瘢痕性睑内翻的矫正疗效是比较稳定可靠的。改良的术式可以根据患者要求个性化设计重睑宽度，效果稳定持久，操作更加简单，对于器械也没有过多的要求，可以广泛应用于各级医疗。