改良手术方式治疗先天性下睑内翻合并内眦赘皮

宋晶 孙英

先天性睑内翻在亚裔发病率很高，有报道1岁婴幼儿睑内翻发病率约20%，随着生长发育，面中部发生改变，至青少年期发病率下降至2%[1]。对于先天性的睑内翻的病因存在争议，很多学者认为眼轮匝肌肌力过强和下睑缩肌的异常定位都是发病的主要原因，还有一部分是因为内眦赘皮牵引眼睑皮肤导致继发性的下睑内翻。亚洲国家内眦赘皮的发生率大约70%～80%[2]。

关于睑内翻的手术方式有许多的报道，然而，亚洲儿童睑内翻合并内眦赘皮相当常见，传统下睑内翻矫正术式很难释放内眦水平向的牵引力，故往往不能有效矫正内眦侧倒睫，即使得以矫正，也很快复发。联合内眦赘皮矫正术被用于矫正合并内眦赘皮的下睑内翻倒睫，该术式常被认为是次选治疗，且因为形成额外的皮肤瘢痕而存在颇多争议。临床上，关于以上手术方式的报道较少，我们采用联合手术方式矫正先天性下睑内翻合并内眦：根据内眦赘皮不同形态分别做“L”型或“Y-V”切口，同时将下睑板前轮匝肌与下睑缩肌缝合。以下将介绍具体手术方式和远期的手术效果。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年1～12月于本院就诊的下睑内翻合并内眦赘皮患儿35例(68只眼)，年龄3～15岁，女性16例，男性19例。其中，14只眼为下睑穹隆皮肤缝线法术后复发，临床症状：畏光、流泪，临床体征：不同程度的睫毛接触眼球，不同程度的角膜上皮脱落。排除标准：外伤性睑内翻，颅面畸形引起的睑内翻。根据患儿是否合并内眦赘皮以及内眦赘皮的类型，分别采取单纯下睑内翻矫正(切除皮肤及轮匝肌+外翻缝合法)，L型切口内眦赘皮矫正+下睑内翻矫正，Y-V型切口内眦赘皮矫正+下睑内翻矫正3种方法。

二、手术方法

大部分患儿全麻下手术，配合较好的儿童局麻手术。所有手术均由同一位医生完成。

1.无明显内眦赘皮或合并轻度内眦赘皮的先天性下睑内翻者，行单纯下睑内翻矫正10例(18只眼)：根据下睑皮肤切除量画出2条线，第1条线为距下睑睫毛下方2～3 mm，长度超过下睑缘中央，第2条线为去皮线：以无齿镊轻夹近睑缘皮肤，以睫毛外翻，且无明显睑缘外翻为度，画出去皮线，使切除的皮肤呈新月形。2%利多卡因混合1:100000肾上腺素局部皮下浸润麻醉，沿画线切开皮肤全层，分离皮肤及皮下组织，暴露睑板及下睑缩肌，6-0可吸收线褥式缝合切口上唇轮匝肌与下睑缩肌3～4针，使睫毛与角膜表面成80°～110°，剪去切口下方多余的皮肤和轮匝肌，6-0丝线或5-0快速可吸收线连续缝合皮肤。观察下睑无倒睫、无明显外翻。

2.先天性下睑内翻合并逆向型内眦赘皮者行L型切口内眦赘皮矫正+下睑内翻矫正11例(22只眼)：从内眦赘皮的上端沿皱襞做一斜向下睑的切口，延伸至下睑中央，下睑处切口距下睑缘2～3 mm，麻药局部皮下浸润麻醉，沿画线切开皮肤全层，分离皮肤皮下组织，切除内眦韧带表面部分轮匝肌。通过将接近内眦处的下睑缘切口的皮肤向鼻下方牵引至赘皮消失来决定切除的皮肤量，并用亚甲蓝标记。分离皮下组织，暴露睑板及下睑缩肌，下睑缩肌与轮匝肌外翻缝合及皮肤缝合同前法。

3.先天性下睑内翻合并非逆向型内眦赘皮者行Y-V型切口内眦赘皮矫正+下睑内翻矫正14例(28只眼)：在内眦部画“Y”型皮肤切口，“Y”的两臂分别与上下睑缘平行，其长轴的鼻侧端为新内眦点，长度视内眦赘皮程度而定。麻药局部皮下浸润麻醉，沿画线切开皮肤全层，分离皮肤皮下组织，切口四周皮下潜行分离，切除内眦韧带表面部分轮匝肌。将“Y”两臂交点处向鼻侧牵拉，与长轴的鼻侧端皮肤缝合，修剪多余皮肤后间断缝合切口，使成“V”型。下睑内翻矫正同前法。

术毕术眼涂红霉素眼膏，包双眼。术后托百士、贝复舒滴眼液点术眼，7 d后拆线。

结 果

患者术后随诊2～6个月，下睑内翻倒睫全部得到矫正，术后随访观察眼睑无明显遗留手术瘢痕，角膜上皮缺损在术后1～2 d痊愈，100%治愈。无下睑重睑形成，随访期间无睑内翻倒睫复发。图1～4。

讨 论

先天性下睑赘皮合并内眦赘皮是亚洲儿童常见的一种典型的眼睑位置异常。内眦赘皮褶皱延伸至睑板前，睑板前轮匝肌堆积于下睑边缘。这些眼轮匝肌解剖异常导致了下睑水平张力失衡，进而引起下睑内翻倒睫。先天性下睑内翻常导致患者角膜受损，引起患儿畏光、刺激性流泪、甚至角膜炎。

针对低龄幼儿，为避免皮肤瘢痕形成，临床医生常采取下睑穹隆皮肤缝线法矫正下睑内翻，此术式虽具有不形成皮肤瘢痕，操作简单的优点，但实践证明其术后易复发[3]。本研究中14例均为行此术式后复发者。导致低年龄患儿反复接受全身麻醉，增加患儿及家长的身体及经济负担。临床上部分医生推崇一种深部加固缝合法，即缝合皮肤切口时带睑板组织，此法最大的缺点为术后形成难看的下睑“重睑”。

先天性下睑内翻往往近内眦处最严重，且不易矫正，因内眦处无睑板组织，传统方法无法矫正顽固的下睑内侧倒睫。东亚人群中内眦赘皮广泛存在，先天性下睑内翻常常伴随内眦赘皮。内眦赘皮矫正手术近来已风靡亚洲整形手术界[4，5]，手术方式不断改良。而其尚未列入先天性睑内翻矫正手术常规术式，究其原因赘皮矫正的术前设计相对复杂，且会产生较明显的皮肤瘢痕。因此，临床上迫切需要一种切实有效、不易复发、瘢痕较轻的手术方法。

我们认为先天性下睑内翻倒睫的原因是：内眦赘皮，睑板前眼轮匝肌异常和下睑缩肌锚定缺失三因素共同导致的下睑张力失衡[6]。因此，综合实施解除内眦赘皮异常牵引，重置睑缘眼轮匝肌，恢复下睑张力平衡状态才是治疗下睑内翻合并内眦赘皮的根本有效方式。

我们的手术方法中，首先实施内眦赘皮矫正，切开深度需达到内眦韧带的前支表面，彻底切除错构的眼轮匝肌。术中观察到，内眦赘皮皱褶由多余的皮肤构成，且与发达的眼轮匝肌条带相延续。切除内眦赘皮下眼轮匝肌后，眼轮匝肌的牵引消失了，睫毛内卷改善，这一结果表明，与内眦赘皮有关的眼轮匝肌张力是先天性下睑内翻的原因之一。

对于内眦赘皮不明显且患儿家长对皮肤瘢痕存在较多顾虑者，我们采取单纯下睑内翻矫正术，术中以可吸收线缝合睑板前轮匝肌与下睑缩肌，既可形成皮下永久性黏连，继而牵引局部下睑缘的睫毛向外下翻转，又可避免下睑皮肤皱褶的形成(图1，2)。针对内眦侧顽固的倒睫，术中我们视情况增加轮匝肌与下睑缩肌的缝合针数，或同时加大内侧皮肤切除量。我们的手术中下睑切口距睑缘2～3 mm，保留了足够的睑部轮匝肌，以保持下睑位置的稳定，避免术后下睑外翻的发生。手术结束时，我们保持患者下睑缘轻微外翻，睫毛与角膜保持80°～110°，这样有利于术后远期效果的保持。

L型切口内眦赘皮矫正适用于矫正逆向型内眦赘皮，Y-V型切口适合矫正轻到中度非逆向型赘皮，且以上两种手术切口设计简单，术后瘢痕不明显，可在矫正下睑内翻的同时增加睑裂长度，兼具美容的效果(图3，4)。该手术方式虽然形成了内眦皮肤额外的瘢痕，但随时间推移，瘢痕逐渐淡化。

对于不配合拆线的6岁以下幼儿，可使用6-0可吸收薇乔线，因其材料易于被组织吸收，可用于皮肤及皮下组织缝合。然而可吸收线容易因其局部皮肤红肿，可持续2～6个月。因此，凡能配合拆线的患儿，应首选7-0丝线缝合皮肤，以最大限度减轻瘢痕。

综上所述，临床上根据先天性下睑内翻患儿合并内眦赘皮的情况，分别采用，单纯下睑内翻矫正，L型切口内眦赘皮矫正+下睑内翻矫正，Y-V型切口内眦赘皮矫正+下睑内翻矫正3种方法，合理选择以上手术方法，可达到良好的术后效果，无明显皮肤瘢痕，且不易复发。