常规探通术不能疏通的婴幼儿先天鼻泪管阻塞的CT-DCG特征及手术方式选择

王朋，陶海

婴幼儿先天性鼻泪管阻塞是婴幼儿很常见的疾病之一，多合并泪囊炎，国外学者报道先天性鼻泪管阻塞的发病率为5%～20%[1]，国内学者报道发病率为5%～6%[2]。虽然多数患儿通过观察、按摩、给予抗生素眼液及泪道探通就可治愈[1,3]，但仍有部分患儿通过常规探通术不能疏通鼻泪管，且探通时有骨性抵抗，临床常诊断为“骨性鼻泪管阻塞”[4]，这种患儿病情较复杂，往往经历多家医院的多个医生进行泪道探通，而多次探通失败，患儿和家属痛苦较大。本课题组曾报道了泪道计算机断层成像（computerised tomography,CT）碘化油造影多平面重组的检查方法在外伤性泪囊炎治疗中的应用[5]，取得了良好的效果。其后进一步将泪道CT 造影（CTdacryocystography，CT-DCG）多平面重组应用于通过常规探通术不能疏通鼻泪管的复杂泪道阻塞患儿的检查，较好的显示了骨性鼻泪管的情况，并依据检查结果显示的不同情况，选择合适的手术方式治疗，取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013 年1 月—2019 年10 月于解放军总医院第三医学中心眼科医学部泪器病组收治的常规探通术不能疏通的婴幼儿先天性鼻泪管阻塞合并泪囊炎患儿34 例(41 只眼)，其中左眼14 例（41.18%），右眼13 例（38.24%），双眼7 例（20.58%）。男患儿23 例(67.65%),女患儿11 例(32.35%)。最小年龄3 个月,最大36 个月,平均为（15.56±1.22）个月,中位数为12.00个月。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准：常规泪道探通术不能疏通泪道，且探通时有骨性抵抗，门诊临床初步诊断为“骨性鼻泪管阻塞”。

纳入标准：（1）年龄在3个月～3岁婴幼儿患者；（2）自幼出现流泪伴分泌物症状；（3）给予按摩、点眼抗菌滴液无效，且及多次（≥2次，至少包括本院同一个高级职称医师探通1次）。

排除标准：（1）年龄＞3 岁儿童；（2）未经过按摩、点抗菌滴液治疗和泪道探通、冲洗治疗；（3）有泪道外伤史；（4）患泪囊肿瘤。

1.3 研究方法

34 例患儿进行CT 泪道造影多平面重组检查。患儿取平卧位，助手固定头部后，应用一次性无菌泪道冲洗器（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司）冲洗泪道，将泪道中的分泌物冲洗干净后，抽取碘化油注射液（烟台鲁银药业有限公司）2 ml，经过上、下泪小管注入泪囊内，注入约0.5～1 ml，直到可见从泪小管的返流均为纯的碘化油注射液，泪道内全为造影剂充填为止。患儿在睡眠状态或给予水合氯醛口服安静睡眠后给予CT 造影检查。注入造影剂后行泪道CT（西门子64排螺旋CT）水平位扫描。后在西门子Syngo via 工作站，以骨性鼻泪管为核心，对图像进行多平面重组（multiplanar reconstruction，MPR），重建冠状位、矢状位以及鼻泪管最窄或阻塞处的水平位。扫描参数为：电流120 MAS，电压120 KV，层厚3 mm，螺距0.8，重建层厚：1 mm。同时收集患儿的一般资料、CT 影像学资料及手术方式。

1.4 统计学方法

用SPSS 25.0软件对资料进行统计学分析，计量资料均以均数±标准差（）表示，计数资料以率（%）表示，主要采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 骨性鼻泪管CT影像特征

3 4例患者，C T泪道造影多平面重组的冠状位、矢状位和水平位能清楚显示骨性鼻泪管的结构，包括骨性鼻泪管的走行方向、宽度、形状及与其相邻的上颌窦、筛窦和鼻腔、鼻甲、鼻中隔等相关结构。影像特征及分类（表1）显示骨性鼻泪管走行呈弓形内弯曲畸形1 3 只眼（图1 A），外下方斜畸形6 只眼（图1 B），矢状位骨性鼻泪管上段的前壁呈鹰嘴样后弯3 只眼（图1 C、1 D），骨性鼻泪管闭锁1 2 只眼（图1 E～1 J），骨性鼻泪管重度狭窄7只眼（图1 K～1 P），按闭锁和重度狭窄的部位不同，骨性鼻泪管闭锁和重度狭窄又可为：骨性鼻泪管上段、中段、下段闭锁或重度狭窄。其中以骨性鼻泪管中下段闭锁或者重度狭窄较多，分别是8 例（1 0 只眼）和4 例（5只眼）。

表1 骨性鼻泪管CT影像特征及分类

图1 骨性鼻泪管CT影像特征

2.2 指导手术方式的选择和手术治疗的效果

根据CT-DCG影像特征，选择合适的手术方式，对于鼻泪管走行异常（包括：骨性鼻泪管弓形内弯曲畸形，外下方斜畸形及矢状位骨性鼻泪管上段的前壁呈鹰嘴样后弯）的患儿，手术在CT 影像的指导下，按照鼻泪管走形的方向，使用弯曲的探针，多数患者能完成经泪小管泪道内窥镜下泪道激光成形+置管术，少数不能完成的这种手术的患儿选择经鼻内窥镜泪囊鼻腔造口+置管术；对于骨性鼻泪管闭锁及骨性鼻泪管重度狭窄的患儿，行经鼻内窥镜泪囊鼻腔造口术合+置管术。有1 例患儿左眼骨性鼻泪管闭锁合并有泪道瘘管，行左眼微小切口泪囊鼻腔吻合+泪道瘘管切除术，右眼鼻泪管闭锁合并上泪点、泪小管缺如，因症状不重，未行手术（表2）。

表2 鼻泪管CT特征和所选择的相应的手术方式［眼只数（%）］

34 例患儿（41 只眼）中，有40 只眼行手术治疗，术中所见均与泪道CT 造影多平面重组检查结果相符。手术均按计划顺利完成，术后3～6个月后取除人工泪管，34 例患者，流泪、流脓症状均消失，冲洗泪道均通畅，达到治愈标准，随访至今未见无复发。

3 讨论

婴幼儿先天性鼻泪管阻塞是眼科常见病和多发病。目前，多数认为其可能发生机制是鼻泪管下端开口处存在Hasner 瓣膜［6］或被上皮碎屑堵塞，致鼻泪管不通，使泪囊内液体瘀积，可致细菌增殖引起泪囊炎。在临床上可见常规探通术不能探通的先天性鼻泪管阻塞的患儿，反复多次的探通给患儿带来巨大痛苦，却无法缓解症状，临床上常被诊断为“骨性鼻泪管阻塞”，治疗难度大。因此，选择准确的影像学检查对此类先天性鼻泪管阻塞的诊断和治疗有重要意义。泪道X线造影存在骨性组织结构重叠影、分辨力较低等缺点。泪道CT检查具有很高的密度和空间分辨力、无组织结构重叠影、图像清晰、解剖关系明确、检查方便、迅速安全等特点，已作为常规泪道影像学检查方法之一应用于临床[7-9]。张诚玥等[10-11]采用CT 泪囊造影轴位扫描，分析单侧先天性鼻泪管阻塞患儿CT泪囊造影结果，并测量其双侧骨性鼻泪管直径，认为CT泪囊造影可以清晰显示小儿泪道及其周围组织情况。传统的CT泪囊造影虽然能较好显示泪道及其周围的软组织和骨性结构的形态，但由于其扫描的不连续性导致可能遗漏细小的病变，受其切面和角度影响，难以很好地观察结构的细节。CT 泪道造影三维重建技术由于可以从多切面、多角度对泪道阻塞部位进行分析，克服了上述不足，多平面重组是作为三维重建的一种类型[12]，对显示泪道结构的细节或细小的病变有明显优势，越来越受到眼科医师的重视。钟晖等[13]应用螺旋CT 三维重建技术对正常婴幼儿鼻泪管进行解剖学测量，认为是一种有效方法。SWATI S 等[14]认为CT-DCG 在行泪囊球囊成形术的先天性泪道阻塞的儿童中有较好的评估作用。2013 年本课题组报道了应用CT 泪道造影多平面重组技术检查外伤性泪囊炎的患者，通过这一技术，从矢状位同时显示泪囊，骨性鼻泪管及膜性泪道的情况，能够直观的显示泪囊大小、形态和泪道阻塞的部位,指导手术方法的选择，取得了较好的效果[5]。

COBAN DT 等[15]指出在不能疏通的鼻泪管阻塞的患儿中鼻泪管发育不全也是一个很重要的原因，本课题组将CT 泪道造影多平面重组检查技术应用于常规探通术不能疏通的先天性鼻泪管阻塞的检查和指导选择治疗的手术方式。本文34 例先天性鼻泪管阻塞的CT泪道造影多平面重组的影像显示，常规探通术不能疏通泪道的原因均与骨性鼻泪管相关。患者的骨性鼻泪管形态多样，可分为5类，骨性鼻泪管弓形内弯曲、骨性鼻泪管外下方斜畸形、矢状位骨性鼻泪管上段的前壁呈鹰嘴样后弯、骨性鼻泪管闭锁、骨性鼻泪管重度狭窄。骨性鼻泪管呈弓形弯曲或外下方斜这两种畸形，在常规泪道探通中，会因使用直的探针垂直插入鼻泪管时触碰鼻泪管下段弯曲或斜形的骨壁，造成鼻泪管不能被探通的假象。矢状位骨性鼻泪管上段的前壁呈鹰嘴样后弯也是一种畸形的表现，在探通时，因探针在骨性鼻泪管上口可能被向后弯曲的骨壁遮挡，无法通过鼻泪管上口而进入鼻泪管。这3类畸形病例为20例（占58.82%），其骨性鼻泪管虽未闭锁，但常规泪道探通是无法疏通的。因此，多被误诊为骨性鼻泪管阻塞，通过应用的CT 泪道造影三维重建的冠状位、水平位和矢状位可以明确显示骨性鼻泪管的形状和走行的方向，可以根据CT 影像特征，指导选择合适的手术方式进行治疗，多数患者能完成经泪小管泪道内窥镜下泪道激光成形+置管术，避免了选择损伤更大的手术，减少了患儿的创伤和痛苦，这是很有意义的。

泪道置管术已经在国内外作为婴幼儿泪道手术广泛应用[2,16-17]。TAI E 等[17]对泪道置管术进行的一项Meta 分析也得出对于先天性鼻泪管阻塞的患儿使用泪道置管术，手术成功率高。从本研究中，对于骨性鼻泪管闭锁和重度狭窄的患儿无正常宽度的鼻泪管，无法沿鼻泪管进行泪道探通，因此，也不能疏通泪道后置入人工泪管。随着鼻内手术技术及设备的不断进展，经鼻内窥镜泪囊鼻腔造口术合并置管术在泪道手术中得到了长足的发展[2]，因其皮肤没有伤口，不影响外观，创伤较小，也逐步应用于婴幼儿复杂泪道阻塞的治疗[17]。这种手术在鼻内窥镜辅助下通过建立泪囊和鼻腔之间的泪液引流通道，解决了因骨性鼻泪管闭锁或骨性鼻泪管重度狭窄所导致泪液引流障碍，本研究中有9例（12只眼）闭锁，6例（7只眼）重度狭窄的患儿，术中所见同泪道CT-DCG 结果，14 例（18 只眼）采用经鼻内窥镜泪囊鼻腔造口+人工泪管置入术，1 例（1 只眼）鼻泪管闭锁合并有泪道瘘管的患儿，因为需要同时切除泪道皮肤瘘管，在做切除瘘管术的同时，共用同一个皮肤切口，同时做了微小切口改良泪囊鼻腔吻合术，患儿术后效果均良好。对于骨性鼻泪管弓形内弯曲、外下方斜及矢状位鹰嘴样的患儿的治疗方案：术前根据泪道CT-DCG 的结果，（1）在术中依据其提示的鼻泪管的弯曲或斜形角度进行置管操作；（2）对于弓形弯曲角度较大的患儿，可以将激光探针和泪道探通牵引针改造成为对应弯曲的形状进行激光成形术和置管术；（3）对于矢状位鹰嘴样后弯曲的患儿及其余置管难度较大的患儿，同时做好准备，术中必要改行经鼻内窥镜泪囊鼻腔造口术。这20 例患儿中除1 例患儿因无法用激光探通阻塞部位，改行泪囊鼻腔造口，其余均行泪道激光成形+人工泪管置入术，手术取得了良好的效果。

总之，常规探通术不能疏通的婴幼儿先天鼻泪管阻塞患者的骨性鼻泪管形状多样，并非全是“骨性鼻泪管阻塞”。鼻泪管走行异常、骨性鼻泪管狭窄及闭锁畸形的患儿，可根据泪道CT造影多平面重组检查的结果，个体化设计手术方案。需要指出的是，本文只是常规探通术不能疏通的婴幼儿先天鼻泪管阻塞的CT-DCG 特征的初步研究，所纳入的样本量较小，可能不能完全反映出此类患者骨性鼻泪管CT多平面重组检查所有的影像特征，还有待以后扩大样本进行进一步的研究。