蠕形螨感染性睑板腺功能障碍的研究进展

赵丹丹，吴佳俊，张富文

蠕形螨俗称毛囊虫，是一类广泛寄生于多种宿主的小型寄生虫。存在于人体的蠕形螨为皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨2 种[1]。在眼部，皮脂蠕形螨寄生于深部的皮脂腺和睑板腺，毛囊蠕形螨主要寄生于浅表部睫毛根部的毛囊[2]。睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是一种以慢性、弥漫性的睑板腺异常为主的常见眼表疾病，主要表现为末端导管阻塞、脂质的质或量改变等，临床上常引起泪膜异常及眼表炎性反应，进而影响视功能和正常工作与生活[3]。MGD 的诱发因素有很多，而蠕形螨感染近来引起了许多眼科学者的关注。寄生于人体眼部的蠕形螨不断蚕食毛囊上皮与睑板腺的脂质，导致睑板腺体的损害，引发MGD，影响泪液的正常分泌，造成眼部干涩灼热、痒痛难忍等不适，且可引起其他眼表疾病，影响人们的正常生活与工作。现就将近年来蠕形螨感染与MGD 之间的临床研究及其诊疗综述如下，以期为MGD的诊疗提供新的思路。

1 发病诱因

1.1 MGD的危险因素

MGD 发病的常见因素有内部因素和外部因素。内部因素包括先天性睑板腺数目减少或开口移位、睑缘炎、眼表微生物感染等，还包括自身免疫性因素如雄激素缺乏、玫瑰痤疮等。长期应用抗组胺或抗抑郁药、局部滴用眼液等亦会诱发MGD。外部因素多为饮食不当与用眼过度，如喜食油腻、甜食的饮食习惯，长时间使用电脑、手机等[3]。

1.2 蠕形螨的寄生与感染方式

蠕形螨是一种广泛寄生于自然界的节肢类小型动物，寄生于人体眼部的蠕形螨通常会诱发眼表的炎症性疾病。其寄生周期可分为5期，整个周期为14.5 d左右[4]。

蠕形螨可通过贴面、亲吻等直接接触患者皮肤传播，也可通过与患者共用生活用品等间接传播。刘振宇等[5]调查表明，皮肤油性大者蠕形螨感染率较高。李秀兰[6]研究发现，女性蠕形螨感染率高于男性，考虑与女性在日常生活中更常接触油烟与化妆品有关。国外的一项流行病学调查[7]显示，70 岁以上的老年人蠕形螨感染阳性率可高达100%。其原因可能为多数老年人卫生习惯差、皮肤脂质分泌异常、机体免疫力降低等。

2 发病机制

蠕形螨感染所致MGD 的发病机制主要为直接损害、免疫反应、病原微生物感染。

2.1 直接损害

寄生于睫毛的毛囊蠕形螨不断蚕食毛囊上皮和维持眼表稳定性的脂质，阻滞睑板腺分泌睑脂，机械性引起MGD。LIANG L 等[8]研究表明，MGD 严重性与皮脂蠕形螨有关。寄居于睑板腺深部的皮脂蠕形螨会直接蚕食睑板腺中的脂质，其触爪损伤皮脂腺及睑板腺，导致睑板腺腺体缺失或萎缩，死亡的虫体以及代谢产物也会造成睑板腺堵塞。

2.2 免疫反应

GAZI U 等[9]研究发现，蠕形螨感染者的血液与皮肤归巢中的T 细胞水平增加，当T 细胞识别到蠕形螨为特异性抗原时，导致毛囊及皮脂腺周围的淋巴细胞浸润，引发机体的迟发型超敏反应。田为真等[10]检测到大学生蠕形螨感染者血清中的免疫球蛋白E（Immunoglobulin E，IgE）较正常组增高，破坏免疫系统的平衡，使得血管通透性增加，参与速发型过敏反应，抑制蠕形螨感染。

2.3 病原微生物感染

YAN Y 等[11]发现，蠕形螨是多种细菌的载体，可释放游离脂肪酸等有毒介质，诱导炎症反应，最终引发MGD。蠕形螨也能传播病毒和真菌，蠕形螨感染后的病灶为微生物的生存繁殖提供了更为适宜的生存场所，进一步加重眼睑皮肤及腺体的损害。死亡的虫体也会刺激宿主产生炎症反应，从而引起眼部不适。

3 临床表现

MGD 的主要临床表现为眼睛干涩、眼痒、异物感、眼部分泌物增多、视物模糊、烧灼感等症状，常与其他眼表疾病相似，通常有睑缘性状改变、睑板腺分泌功能异常及睑板腺缺失等体征。MGD 常会并发干眼、睑缘炎、角膜炎等眼表疾病[3]。

蠕形螨寄生于眼部常表现为睑缘充血、睫毛根部袖套状分泌物及鳞屑等，会引起眼表炎症、倒睫、麦粒肿、霰粒肿及MGD 等，严重可以引起蠕形螨相关的角结膜炎，造成视力丧失[12]。

蠕形螨感染性MGD 患者眼痒症状较为明显。蒋兆荣等[13]收集MGD 患者440 只眼，发现存在MGD 合并睫毛蠕形螨感染者，眼部干痒、疼痛等症状明显高于无蠕形螨感染者，角结膜上皮更易损伤。DEMIRKAZIK M 等[14]发现，瘙痒症状在蠕形螨感染阳性患者中更为常见，而异物感、烧灼感等与无蠕形螨感染患者相比，差异无统计学意义。蠕形螨也会引起MGD 患者的眼表功能的相应改变，即蠕形螨感染的数量越多，睑板腺缺失就更严重，眼部的不适感也会加重。

4 诊断方法

4.1 取材方式

4.1.1 传统拔睫毛镜检方法 传统拔睫毛镜检方法（Coston法）的具体操作为：患者双眼表面麻醉后，在裂隙灯显微镜下从患者双眼上下睑的前睑缘内、中、外侧选择距离睑板腺开口最近处收集睫毛共12 根，于光学显微镜下观察记录毛囊蠕形螨虫体总数。张阳等[15]改良了Coston 法，可减少虫体残留在毛囊内，提高了螨虫检出率。

4.1.2 其他方法 透明胶纸法、标准化皮肤表层取材法（standardized skin surface biopsy，SSSB）、取螨器取螨法常用于额、颊、颈、背等部位的蠕形螨检查[16]。国内临床检查常用方法还有刮脂法、挤压涂片法[17]，李婷等[18]发现，挤压法与SSSB 在镜检阳性率上差异无统计学意义。皮肤CT 也可通过扫描皮肤6 个部位的表皮及真皮浅层，检查蠕形螨的寄生情况[19]。

4.2 检查方法

4.2.1 光学显微镜 采用拔睫法，取材后置于载玻片上，滴加无水乙醇后在光学显微镜（×100）下观察蠕形螨形态并计数。KHEIRKHAH A 等[20]提出了用荧光素溶液代替酒精以提高计数效率。荧光素溶液可使睫毛上的圆柱状鳞屑迅速溶解扩散，便于在镜下分辨螨虫。

4.2.2 活体激光扫描共聚焦显微镜 活体激光扫描共聚焦显微镜检测放大倍率为800 倍，具有扫描、计算机采集、处理以及显示系统。可扫描并采集记录到睑缘睫毛根部的图像，能够观察到蠕形螨活体状态[21]。有学者[22]发现，活体共聚焦显微镜，联合红外照相可以有效地观察睑板腺缺失及腺口的堵塞状态，同时可以清晰地观察到睑板腺的细微结构状态。

4.2.3 其他方法 检查蠕形螨感染性MGD 常用的眼表功能指标有国际眼表疾病指数（ocular surface diseast index，OSDI）问卷、裂隙灯检查、角膜荧光素染色及泪膜破裂时间（break-up time，BUT）等[23]。眼前段（optical coherence tomography，OCT）可以直接扫描睑板腺开口及分泌状况[24]，其配合显微镜下检查可以更有效地诊断蠕形螨感染性MGD。

4.3 诊断标准

睫毛蠕形螨感染的诊断参考《我国蠕形螨睑缘炎诊断和治疗专家共识（2018）》[25]中的诊断标准：双眼上下4 个眼睑各取3根睫毛置于载玻片上，经光学显微镜检查，任1个眼睑蠕形螨计数达到3 条/3 根睫毛即可诊断。MGD 的诊断参考《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017 年)》[3]：眼部干涩、疼痛、发痒、异物感明显或眼部分泌物增多等，且具有以下任一眼部体征：睑缘充血或肥厚、睑缘毛细血管扩张、睑缘形态不规整、睑板腺口有脂帽或隆起、睑板腺口狭窄或堵塞、睑板腺分泌物异常。具有蠕形螨感染与MGD 的双重诊断，即可确诊为蠕形螨感染性MGD。

5 治疗与预防

5.1 化学药物

5.1.1 口服药物 伊维菌素是高效、低毒的大环内酯类抗生素，临床研究[26]表明其对蠕形螨有一定的杀伤作用。FILHO PA 等[27]研究发现，指导19 例睫毛蠕形螨感染的慢性睑缘炎患者口服伊维菌素用药2周后，84.3%的患者症状明显好转。CHEN W 等[28]认为，伊维菌素主要通过血液循环到达毛囊和皮脂腺而被吸收，蠕形螨会蚕食毛囊上皮及皮脂，故对蠕形螨产生杀伤作用。口服奥硝唑对治疗蠕形螨病也有一定的作用，有研究[29]发现，蠕形螨感染者口服奥硝唑治疗后随访复查，其转为阴性。

5.1.2 外用药物 体外实验[30]表明，甲硝唑凝胶具有抗炎、杀灭蠕形螨虫体的作用。ÁVILA MY等[31]对感染蠕形螨的结膜炎患者使用1%甲硝唑凝胶治疗后，患者的炎症及蠕形螨数目明显得以改善。但是长期使用甲硝唑，会引起食欲减退、恶心、皮疹等不良反应[32]。将邻苯二甲酸二丁酯涂抹于皮肤也可以治疗蠕形螨感染，其表面的活性物质聚山梨酯-80 由毛孔进入皮脂腺及毛囊，对螨虫具有直接的杀灭作用[33]。近来一项前瞻性研究[34]表明，涂抹5%氯菊酯乳膏可减少蠕形螨性睑缘炎患者的蠕形螨数量，并改善睑缘炎的体征和症状，目前无不良反应的报道。

5.2 植物提取物

5.2.1 茶树油 茶树油是从桃金娘科白千层属灌木树种中提取的天然精油，具有很好的抗炎抗菌、杀螨驱虫的作用。其有效成分可以清除睫毛根部的鳞屑，诱导螨虫从毛囊迁移出来。艾丽珍等[35]运用不同浓度的茶树精油治疗蠕形螨睑缘炎患者，2 周、4 周后观察其疗效，结果表明15%的茶树精油可以有效改善患者的临床体征及症状、驱螨效果较好，且安全性最高，可以作为治疗蠕形螨相关眼表疾病的最佳浓度。

5.2.2 薄荷油 薄荷挥发油的主要成分左旋薄荷醇，具有抗炎镇痛、抗病原体、兴奋神经系统等多种作用。其作用于螨虫的神经系统，会引起虫体兴奋扭动，可改变螨虫皮肤的超微结构，虫体内的内容物会迅速溢出脱水死亡。研究[36]表明，用12.5%的薄荷油仅需4 h即可杀灭全部蠕形螨，对于单纯皮脂蠕形螨感染者，选用3.125%的低浓度薄荷油则仅用2 h就可将其杀灭。

5.2.3 桉叶油 桉叶油具有一定的抑菌杀菌能力，其主要成分桉叶素被认为可能是杀灭人体蠕形螨的有效成分。赵亚娥等[37]通过体外实验发现，桉叶油体外杀螨的最低有效浓度为6.25%。12.5%的桉叶油8 h 内杀螨率可以高达100%，所以，其可以作为临床杀螨治疗的最佳浓度选择。

5.2.4 香茅油 香茅油具有浓郁的香气，可用作杀虫剂、驱蚊药等，研究[38]表明，其具有抑菌作用。吴明娟等[39]研究发现当香茅油作用于蠕形螨时，大部分的虫体会整体剧烈翻滚扭动，螨虫末体会发生皱缩、虫体明显的变短，随着药物浓度的增加，虫体的活动度也增大，但持续时间会不断缩短。浓度3.125%的香茅油对人体2 种蠕形螨的杀伤率最高，可以将其视为杀螨的最佳浓度。

5.3 物理治疗

5.3.1 强脉冲光疗法 强脉冲光疗法（intense pulsed light，IPL）是一种通过光脉冲达到治疗作用的方法，可抑制炎症介质，促进睑脂排出，减少皮肤表面细菌和螨虫数量，是一种安全有效的治疗方法。方颉等[40]对眼睑部蠕形螨感染的患者进行IPL的治疗，经过10周的治疗患者眼部螨虫镜检数明显减少，且干眼症状明显缓解。专家共识[41]认为，IPL可以清除睑板腺中的炎症源，且可以有效杀灭蠕，同时IPL 具有杀菌作用，可减少芽孢杆菌的繁殖，缓解眼表的刺激症状，治疗睑板腺功能障碍引起的眼睛干涩、烧灼不适。

5.3.2 热敷、按摩、擦洗 赵琼琼等[42]研究表明，蠕形螨睑缘炎患者如果同时伴有MGD，睑缘清洁、热敷及按摩可以有效地减少蠕形螨感染的数量，缓解患者的眼部不适。有研究[43]表明，58℃是有效杀灭蠕形螨的温度，高温可在一定程度上抑制蠕形螨的生长。美国眼科协会建议[44]，对于MGD 患者，将毛巾加热至45℃左右，置于眼部皮肤热敷4 min以上，可有效缓解眼睛干涩、异物感等症状。

5.3.3 中药超声雾化 中药雾化疗法是辨证选方后，运用超声波冲击将中药汤剂分裂成小分子水雾，熏蒸双眼，让雾气直达眼表产生药效。侯小玉等[45]对眼部蠕形螨感染的患者辨证选方后，予以中药超声雾化治疗，其眼部蠕形螨感染转阴，且睑板腺口疏通，眼红眼干等症状明显改善。

5.4 联合治疗

不同治疗方案的联合可提高疾病治疗的有效率，张斌等[46]采用口服奥硝唑片，局部应用糖皮质激素、抗生素，并联合热敷、按摩、清洁睑缘等方式对蠕形螨感染所致的MGD 患者经行系统治疗，结果表明，患者蠕形螨感染数量显著降低。谭越等[47]对蠕形螨相关性MGD 的患者采用3 种不同的方法进行治疗，其研究表明4-松油醇除螨棉片联合IPL 治疗，可以更有效地杀灭蠕形螨改善患者的睑板腺功能。

5.5 日常预防

眼部的蠕形螨感染应该以日常的预防为主，避免亲密接触蠕形螨感染者，注意日常生活清洁，养成良好的个人卫生习惯，加强颜面部的清洁，定期烫洗毛巾、晾晒被褥，保持室内通风、干燥，日常可以眼睑局部热敷。同时，应注意提高自身机体免疫力[48]。

6 小结

近年来，MGD 在我国的发病率越来越高，影响了人们的用眼健康，严重者可影响日常生活。蠕形螨感染作为引起MGD 的重要因素，往往被许多人忽视。临床诊断中，眼科医生对于眼部瘙痒、干涩并伴有鳞屑性睫毛的患者，要注意检查是否有蠕形螨感染。其诊断方法较为简单，拔睫毛后在显微镜下就可实现。共聚焦显微镜作为新型检查方法，逐渐成为临床工作者的热门选择。其治疗方法较多，如口服抗生素、涂抹植物制剂、IPL、热敷等，中医在治疗眼部蠕形螨感染方面也有其独特优势。今后学者们在临床中可发挥中西医结合治疗的特点，为治疗蠕形螨感染性MGD 提供新的治疗思路。