中医药防治非动脉炎性前部缺血性视神经病变的研究进展

宋秋仪，朱思泉，2

前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是由于睫状后短动脉循环障碍导致视盘供血不足，引起视盘急性缺氧水肿的一种疾病[1]，临床以非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）最为常见。数据[2]显示，90%～95%的AION 患者均为NAION，多见于50 岁以上的人群[3]，男性多于女性[4]。目前，NAION 的发病机制尚不明确[5]。该病在国际上尚无明确的诊治指南，2015 年制定的《我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识》[6]，建议发病2 周内口服糖皮质激素。西医治疗方法主要为对因治疗，例如血管调节、抑制炎症及神经保护等[7]，但均未证实有长期疗效，且在早期给予大剂量糖皮质激素，会带来较多的不良反应[8]。中医药在NAION 防治中的优势日益凸显，近年来，相关的基础与临床研究也取得了若干重要进展。本文对近年来中医药防治NAION 概况行了综述，以期为中医药防治NAION的进一步发展提供参考。

1 NAION的中医病因病机

NAION 类眼病在古医籍中没有明确记载，中医学根据NAION 的临床症状，将其归为“暴盲”“视瞻昏渺”范畴。《审视瑶涵·瞻视昏渺症》[9]云：“此症谓目内外无症候，但自昏渺曚昧不清也。”裴超等[10]结合“气血”“痰瘀”等病机特点对其进行中医辨证论治，提出脉络瘀阻、目失荣养为该病的核心病机。

NAION 的中医证候一直是研究热点，各家提出不同观点。有研究[11]表明，NAION证候虚实夹杂，本虚标实，而气虚血瘀比较常见。亦研究[12]通过聚类分析，并整合各家意见，以方剂疗效为依据进行研究，提出可将NAION 患者归属为气虚血瘀证、肝郁气滞证、阴虚阳亢证、气滞血瘀证等4 个证型。也有相关研究[13]提出了不同的辨证方法，这可能与缺乏统一的中医证型标准、主观因素影响较大等因素有关。当然，这也与抽样地点和人口分布特征有关。总体而言，在NAION 的证候要素上，各研究一致性更多，主要包括气滞、气虚、肝郁、阴虚等。

2 NAION的中医疗法

2.1 中药复方制剂

银杏达莫注射液是一种由银杏黄酮、双嘧达莫及萜类组成的复合制剂。具有扩张血管、抑制血小板聚集、拮抗过氧化、降低血管壁通透性等作用，临床常用于防治心脑血管疾病[14]。段刚等[15]研究发现，银杏达莫注射液联合高压氧治疗可有效提高缺血性视神经病变患者的视力、视野水平，改善血液流变学。提示银杏达莫注射液可作为NAION 的补充疗法，提高临床疗效。

丹参川芎嗪注射液是由丹参提取物和盐酸川芎嗪构成的复合制剂，主要用于临床治疗缺血性脑卒中、脑供血不足、脑栓塞等闭塞性脑血管疾病[16]。具有活血化瘀、扩张血管、改善微循环、抗血小板聚集等作用，其抗炎、抗凋亡的作用在缺血性心脑血管疾病中已被研究[17]证实。张武峰等[18]研究证实丹参川芎嗪在NAION 中可通过减轻体内炎症反应、抑制细胞凋亡发挥保护视功能，有提高患者最佳矫正视力的作用，由此可为NAION 的药物治疗提供新的理论依据和治疗靶点。

脑栓通胶囊由蒲黄、赤芍、天麻、漏芦、郁金5 味中药组成，具有活血化瘀，祛风化痰的功效，主要针对因风痰阻络而引起的缺血性中风。基于视神经与脑神经的同源性，近年来脑栓通胶囊也逐步用于NAION 的临床治疗中。早期研究[19]发现，脑栓通可通过抑制脑缺血再灌注大鼠的细胞凋亡减轻脑组织损伤。黄创新等[20]研究证实，脑栓通胶囊能有效改善NAION 患者的视觉功能，特别是在视野方面，有明显的改善作用。因此，脑栓通胶囊在治疗NAION 上，具有一定的临床价值。

2.2 中药提取物

灯盏花素主要从灯盏花中提取，其有效成分为类黄酮单体。有研究[21]表明，灯盏花素具有广泛的药理活性，如抑制血栓形成、抑制细胞凋亡等。灯盏花素可抑制NOD 样受体3（NOD-like receptor 3，NLRP3）炎症小体活化触发的细胞焦亡和天冬氨酸特异性蛋白酶3（cysteine-containing aspartatespecific protease-3，Caspase-3）介导的凋亡途径，从而对大鼠神经元细胞起保护作用[22]。

银杏叶提取物含有多种黄酮苷和萜类内酯，具有调控血脂、抑制血小板聚集、清除自由基、减少脂质过氧化反应等功效[23]。初期实验证实活血通络类中药制剂可广泛应用于心脑血管疾病[24]。段长虹等[25]研究证实银杏叶提取物可抑制大鼠胶质纤维酸性蛋白的形成，并减少促凋亡基因Bcl-2 相关X 蛋白（B-cell lymphoma-2 associated X protein，Bax）的表达，对大鼠损伤的脑组织有明显的保护作用。视神经及其血管与脑组织及其血管的同源性也提示银杏叶提取物用于治疗NAION 的可能性[26]。张晓等[27]研究也指出鼠神经生长因子联合银杏内酯注射液治疗NAION 可显著提高临床疗效，观察组总有效率为98.21%。

2.3 针刺

临床治疗中针刺对于难治性眼疗具有一定的价值[28]，研究[29]也证实NAION 针刺疗法在降低不良反应的前提下，可有效提高视力、改善视野，但具体机制尚未阐明。在NAION中，最初的缺血性损伤通常认为是由于凋亡过程中的级联反应所导致的[30]。因此，延缓或阻止视神经节细胞凋亡对于保护NAION患者视功能具有重要的意义。早期NAION动物实验[31]表明，视神经损伤的兔抗凋亡基因B 细胞淋巴瘤-2（Bcell lymphoma-2，Bcl-2）的表达呈下降趋势，而促凋亡基因Bax 则呈上升趋势。而针刺加电针组可抑制Bax 的表达，且Bcl-2表达升高，有效地抑制了细胞凋亡，保护视神经。田紫煜等[32]研究也显示针刺可抑制NAION 视网膜神经节中Bax和Caspase-3 的表达，促进Bcl-2 蛋白的表达，以眶内+眶外针刺选穴为优。就血管生成方面而言，研究[33]发现视网膜视盘旁和脉络膜血管密度在急性和慢性NAION 患者中显著减少。而针刺可调控血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及血管生成素-1（angiopoietin 1，Ang-1）蛋白表达，进而可有效地控制NAION 的进展[34]。总之，针刺通过各种作用机制保护视神经，这在NAION 中是一种非常有吸引力治疗方法，有望在缺血性视神经病变中提供有益的治疗效果。

针刺疗法在临床中广泛运用。苏玉芳等[35]采用单纯的针刺治疗，与复方樟柳碱进行临床随机对照试验，结果提示针刺治疗优于颞浅动脉旁注射复方樟柳碱，针刺组治疗前后视野平均缺损度、视盘周围平均神经纤维层厚度均优于对照组。有研究[36]显示，通过针刺风池穴、百会穴、球后穴会对纹状旁区产生即时效应，促进视觉中枢生物电活动，长时间治疗可改善视神经传导能力，促进视神经修复，起到提高视力、改善视功能的作用。王影等[37]选择眶周“攒竹穴”“鱼腰穴”以及“窍明穴”（即大脑视皮质区）为作用点，指出沿视觉传导通路的电针疗法可通过抑制凋亡途径对神经损伤进行修复，对缺血视神经具有保护功效。还有研究[35]发现，眼部局部针刺对缓解期NAION 有效，可以缩短治疗时间，尽快修复水肿组织，比单用西药效果好。且针刺加电针优于单纯针刺，在治疗上具有增效作用，同时可减少临床中的西药量[37]。

Meta分析[38]显示，辨证论治下针药联合疗效显著优于单用西药。杨格强等[39]在西医基础上予以针灸结合益气活血法治疗NAION，结果提示，观察组在最佳矫正视力、视野敏感度、视盘各象限视神经纤维层厚度方面，治疗前后好转情况明显优于对照组。

3 小结

近年来，中医药对NAION 的防治产生了越来越多的关注，并取得了一定进展，这对指导与改善中医药临床应用有着积极作用。中药不仅有着多成分、多靶点的特点，且安全性较高。目前，中药复方制剂、中药提取物及针刺已被研究作为NAION 的补充和替代疗法。其作用机制可能与调节眼部血流动力、抗氧化应激、调节神经胶质细胞介导的炎症反应、抑制细胞凋亡等有关[30-45]。但目前的临床和实验研究还存在许多不足。虽然NAION 病机和证型研究逐渐深入，但NAION 目前仍无统一的辨证分型标准，亦无统一的疗效评价标准。未来，NAION 的中医辨证论治研究应进一步规范化、标准化。重点开展大样本、多中心、长期的研究，对多种疗效显著的中药或针灸疗法进行临床观察，明确其临床疗效，挖掘其长期疗效优势。总之，将中医理论与临床实践紧密结合，开展多学科、多模块的系统整合研究，有助于临床医师更深入地理解中医药治疗NAION 的科学内涵，为NAION的中西医结合治疗提供客观依据。