从“血不利则为水”浅谈糖尿病性黄斑水肿

马若楠，吴正正，柯发杰，高明雪，那爽，刘思言，严京

糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病患者的常见并发症之一，严重影响视力，也是导致糖尿病患者失明的主要原因[1]。如果得不到及时的治疗，约50%的DME 患者将在2 年内视力下降超过2 行[2]。随着生活水平的提高及生活方式的改变，全球糖尿病的患病人数逐年升高，约2.7%～11.0%的糖尿病患者会同时伴有DME，且Ⅰ型糖尿病患者9 年内的DME 发病率高达27.0%[3]。可见，DME 的治疗是临床亟待解决的问题。“血不利则为水”首次由东汉张仲景[4]提出，以血液和津液的生理病理联系为出发点，系统地论述了疾病的病因病机。根据DME的中医病因病机，此理论也同样适用于DME的中医治疗。因此，为发挥中医药优势，本文系统论述了基于血水关系的DME诊疗思路，以期为临床DME 的中医治疗提供理论依据。

1 “血不利则为水”的理论

1.1 理论渊源

张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》[4]中通过描述妇人血瘀经闭与水肿的关系，阐释了血与水相互转化的病理规律，明确提出“血不利则为水”的理论，曰：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”。唐容川在《血证论》[5]中进一步描述了血水关系，指出：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发为肿，是血病而不离乎水者也”。即血不利则坏水内生，继而引起水肿等病变。上述医家均阐述了血病与水肿的密切联系，即血不利则为水。现此理论已不仅仅限于妇科经水病，已扩展到心力衰竭、肾病水肿等疾病的辨证论治中。

1.2 “血”与“水”的生理病理联系

正常状态的水又可称之为津液，从生理上讲，血与水联系密切：（1）来源相同。津液与血同属于精微物质，均来自于中焦脾胃所受纳的饮食水谷。（2）津能生血。正如《灵枢·邪客》[6]所说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，津液是生成血液必不可少的原料。（3）血与津液相互充养。血液的生成离不开津液的充足，若血液渗出脉外则化为津液，可润养脏腑、补充脉外缺乏之津液，促进津液的输布代谢。血与水通过出入于脉道内外，可相互滋养、转化，共同维持体内血水关系的平衡。病理状态下，“血不利”不仅指血液运行不畅和“离经之血，亦是瘀血”的状态，还包括血亏津少，脉道不充，血行不利，最终都可导致瘀血的产生。“血不利则为水”是指血行不畅、血不循经或津亏血少，导致津液的运行、输布失常，水液不归正化，水湿停聚，变化而成水饮。正如唐容川[5]曾指出：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行；脉不通则血不流，血不利则为水。”

2 “血不利则为水”与DME的病机相关

糖尿病属于中医学“消渴”的范畴，基本病机可概括为阴虚为本、燥热偏盛，主要病变脏腑为肺、胃、肾。张子和在《儒门事亲》[7]中写道：“消渴者，耗乱精神，过为其度，而燥热郁盛所成也……可变为雀目或内障”。可见，消渴日久累及于目，则成目疾，DME属于消渴内障的范畴。现代医家关于DME的病机已有各自的见解，王晶莹等[8]认为，气、血、水三者在生理上相互联系，病理上互相影响，DME 的产生是气、血、水相兼为病的结果，治疗时应三者并治，予补阳汤加减方达补气、活血、利水之效。缪亚香等[9]认为，DME 的发生与肺、脾、肾三脏水液代谢失调有关，其中，脾与水液代谢的关系尤为密切，黄斑色黄而居于中央。因此，可基于脾虚湿盛理论，以健脾祛湿法治疗DME。丁玎等[10]将DME 的病因病机总结为气阴两虚、肝肾阴虚、脾虚气弱、血脉瘀滞4个方面。马宏杰等[11]认为，DME 多由气阴两虚、血瘀水停所致，以生蒲黄汤加减治疗，以达益气养阴、化瘀通络、止血利水之功效。有研究[12]通过数据挖掘，总结既往DME 的中药方剂用药特点，发现出现频率最高的中药为利水消肿类及补气类，常配伍治血类药物。

消渴日久，气阴两虚则血脉失于濡润，血行滞涩；阴虚及阳，导致阳气亏虚，不能温煦推动血液，血脉失运；或阴虚火旺，虚火内生，灼伤津液而致血液黏稠；或燥热实邪直接煎熬津液，津亏血稠、血行不畅而致瘀血。总之，消渴为患总会伴随瘀血的产生。《灵枢·邪气脏腑病形篇》[6]曰：“十二经脉、三百六十五络，其血皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。可见，眼部具有血络繁多的解剖特点。五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，可见五脏六腑通过经络与眼部联系密切，五脏气化功能失常时也易累及眼部。目脉具有精微纤细，血流缓慢，易生瘀滞等的特点，故易被损伤、易为气血所影响，若血不利则脉不畅，气不行则津液输布失常，渗于目脉之外并流浸腠理、脏腑、孔窍等，生成“坏水”，累及黄斑，聚水为肿。因此，血瘀为患既是消渴病的病理产物，亦是黄斑水肿的重要病机。

3 “血不利则为水”导致DME的西医病理基础

糖尿病黄斑水肿的基本病理基础是血管渗漏液聚于黄斑部所致，究其原因主要包括以下3 点：（1）神经细胞代谢紊乱，导致山梨醇在细胞内大量积聚，活性氧的产生和一氧化氮等因素都会损伤神经细胞，对神经递质产生兴奋性毒性，以及高糖状态下视网膜细胞缺氧，这2 种情况都会导致氧化应激的产生，使血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白细胞介素-6（interleukin，IL-6）等多种炎性细胞因子被激活，继发炎症反应。从而导致血-视网膜屏障遭到破坏，出现血管渗漏，聚于视网膜内核层与外丛状层之间，形成黄斑水肿。（2）糖尿病患者视网膜的高糖与缺氧状态，使视网膜血管平滑肌舒缩功能紊乱，血管反应性扩张，动脉压下降，静脉及毛细血管压力升高，静脉回流受阻，导致毛细血管渗漏的产生[13]。（3）玻璃体也在DME的发生过程中起到了重要的作用，尤其是增殖性视网膜病变时，血-视网膜屏障的破坏，血液成分流入玻璃体使之退化，玻璃体与视网膜的连接面发生改变，造成玻璃体对黄斑部视网膜的牵拉，引起牵拉性黄斑水肿，视网膜被牵拉后静脉压变化，导致流入黄斑部的渗漏液增加，加重水肿。总之，从现代医学来看，糖尿病患者视网膜血管的通透性增加以及动静脉阻力等血液流变学的改变都与“血不利则为水”的病机相契合。

4 活血利水法指导DME的治疗

根据上述分析可得，DME 是瘀血与坏水相互为患的结果。活血利水法是对证治疗此病的重要方法，活血与利水同用，既能相互促进，又能标本同治。气阴两虚、脾肾阳虚是DME 患者的基础病机，使用活血利水法治疗DME患者的同时，还应兼顾益气养阴与温补脾肾等治法。

4.1 益气养阴，活血利水

气与血水联系密切。气化功能影响着津液与血液的生成及代谢。气能行血行津，气不行则血不利，如“盖阳明气结，则水谷之津液不生，以致消渴而为病也”[14]。邪之所凑，其气必虚，气虚则无以行血，阴虚则脉道无以充养，或阴虚于内，化生虚热，虚火燔灼，耗伤津液致血行迟滞。治疗应活血利水与补气养阴兼顾。气阴充足则血行通畅，旧血得去，新血得生，血行通畅则有利于气阴的化生。气阴两虚证患者临床多见视物模糊、眼干、神疲乏力、少气懒言、口渴咽干、舌淡、脉虚无力。临床治疗可使用密蒙花方与五苓散，密蒙花方是高健生研究员治疗非增殖性糖尿病性视网膜病变的经验方，由生黄芪、密蒙花、黄连、肉桂、女贞子、乌梅、益母草组成，补气养阴与活血通络相结合，在临床应用中取得了较好的疗效[15]。有研究[16]表明，密蒙花方可通过降低增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）表达活性，有效抑制缺氧状态下新生血管的产生。许超等[17]在密蒙花方的基础上加桂枝、茯苓、薏苡仁后，发现其可促进视网膜血管血运通畅，并可减少血管的炎性外渗，从而预防黄斑水肿的产生。还可适当酌加桃仁、川芎、三七粉等活血化瘀药，使血行则水自利，或加炒白术、茯苓、车前子、泽泻等以健脾。唐宗海在《血证论》[5]载：“血瘀积久，亦能化为痰水”。疾病后期，水肿日久，“水聚为饮，饮凝为痰”，痰湿内阻。痰饮致病多缠绵难遇，故临床所见部分DME顽固难治，故后期治疗时，在活血利水常规治疗的基础上，可加用半夏、山慈菇、天南星等化痰散结药，常可起到事半功倍的效果。

4.2 温补脾肾，活血利水

糖尿病后期，阴损及阳，多发生脾肾阳虚证。脾主运化水湿，肾主水，津液的生成运行都与脾肾密切相关。《素问》[14]曰：“诸湿肿满皆属于脾”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四部，五经并行”。脾土制水，易伤阳气，脾阳虚则水湿不化。《素问·水热穴论篇》[14]云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。肾主水，可调节全身的水液代谢，久病伤肾，肾阳虚衰则气化无权，开合失度，水湿不化，聚于黄斑，导致黄斑水肿的产生。临床表现为DME患者兼有腰膝酸软，小便清长频数，大便溏泻或不成形，舌淡苔白，脉沉弱或细等症状。多使用黄芪、桂枝、附子、吴茱萸等温补脾肾药，及桃仁、红花、川芎、茯苓、泽泻等活血利水的药物，高健生[18]常常使用麻黄附子细辛汤或乌梅丸加减治疗，以温补脾肾、活血利水，则黄斑水肿自消。

5 小结

DME 是糖尿病的常见眼部并发症，严重者可致盲，极大的影响了患者的生活质量。本文以血水关系为出发点，从“血不利则为水”角度阐述DME的病因病机，认为血瘀是DME 的关键病理要素，血瘀为患，坏水则生，聚于黄斑，形成DME。治疗上，活血利水的同时，应根据患者的临床表现，兼顾益气养阴、温补脾肾等治法，联合玻璃体内注射药物（抗VEGF 药物、皮质类固醇药物）、激光光凝等现代医学治疗手段，中西并重，可为治疗DME 提供治疗思路。