改良泪点成形术治疗下泪点狭窄的临床研究

张 娟， 高佳妮， 王桑桑， 牛国桢， 黄心瑜， 毕燕龙

(同济大学附属同济医院眼科，上海 200065)

泪道阻塞主要是指泪液从泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管排入鼻腔的通路发生梗阻或狭窄，而使泪液不能顺利排出[1]。主要症状为溢泪，可伴有瞬目频繁、异物感、视物模糊等。长期溢泪易导致眼表菌群失调，出现结膜炎、角膜炎、睑缘炎等慢性眼病，会不同程度影响患者的生活质量[2]。其中泪点阻塞导致溢泪者约占泪道阻塞的19.09%。人体80%～90%的泪液经由下泪点排出，故疏通下泪点是治疗泪点阻塞的主要途径[3]。本研究提出的改良泪点成形术式与传统的泪点成形的手术方法有所不同，通过显微剪剪开泪小管的鼻侧水平部和垂直部的结膜面，形成游离瓣，将该瓣分离成泪小管面和结膜面，将结膜面从基底部剪除，将泪小管面缝合于结膜处，翻转对位缝合后所形成的交界面也十分平整，不易形成瘢痕，利于泪液的排出。经过改良泪点成形术治疗下泪点狭窄或泪点闭锁的患者，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院自2014年1月—2017年5月诊断为下泪点狭窄或闭锁的患者32例(50眼)。其中泪点狭窄者38只眼，闭锁者12只眼；女性18例31眼，男性14例19眼。年龄52～71岁，平均(62±8.4)岁，随访(10.1±4.8)个月。纳入标准: 所有患者均是下泪点狭窄或闭锁，且有明显溢泪症状，术前均实施过多次泪点扩张且无效。排除标准: 眼表急性炎症、及除泪点外其他部位的泪道阻塞、急性或慢性泪囊炎等、全身病不能耐受手术者。

1.2 检查方法

常规检查: 常规行裂隙灯显微镜和泪道冲洗检查。分别于术前及术后1周、1个月、6个月测量下泪点横径、泪河高度，并做Munk评分。

1.2.1 下泪点横径测量 采用光相干断层扫描(ZEISS VisanteTMOCT 1000型，德国Carl Zeiss)，选用前节模式，扫描范围横向和纵向均为10mm，光源1310nm近红外线。扫描角度为0度时测量泪点横径，连续扫描10次，除去最大值和最小值，取平均值为下泪点横径[4]。

1.2.2 泪河高度(tear meniscus height, TMH)测量采用CirrusTMHD-OCT 5000型(德国Carl Zeiss)测量。患者正视前方时，中央角膜下方的泪河边界线上端至下端连线的距离。泪河中央角膜扫描角度为90°，扫描线垂直于角膜中央的下方泪河时，获取图像，连续扫描10次，除去最大值和最小值，取平均值为泪河高度[5-6]。

1.2.3 Munk评分 0级无泪溢；Ⅰ级偶尔泪溢，每天擦拭泪水2次；Ⅱ级每天擦拭泪水3～4次；Ⅲ级每天擦拭泪水5～10次；Ⅳ级每天擦泪10次以上，但无持续性泪溢；Ⅴ级持续性流泪。对患者行问卷调查，溢泪评级[7]。

1.3 手术方法

所有手术均由同一位经验丰富的医师在手术显微镜下完成。以10g/L丙美卡因表面麻醉，2%盐酸利多卡因对泪点周围睑结膜及睑缘皮肤局部浸润麻醉。对于泪点狭窄者，先用泪点扩张器尽量扩大下泪点。沿下泪点插入泪道冲洗针头行泪道冲洗，确保泪道通畅。以11号尖刀片从下泪点插入，并沿睑缘向鼻侧切开泪点及与其连接的下泪小管约2mm，鉴于泪小管在泪点起始位置之后是逐渐远离睑缘走形，在确定泪点切开后也可插入显微剪刀下叶到泪小管中沿睑缘剪开，所暴露的泪小管内壁呈现白色光滑外观。在泪点的起始位置再垂直睑缘以显微剪刀剪开泪小管黏膜壁和睑结膜面约2mm，形成两边游离的瓣，将该瓣从中央劈开成泪小管黏膜瓣和睑结膜瓣，将睑结膜瓣从基底部剪除；将泪小管黏膜瓣翻转并用10-0线与结膜瓣的残端进行对位缝合。术中分离泪小管黏膜与结膜时，需注意避免剪破泪小管黏膜壁，以免形因瘢痕愈合造成后期的新形成的泪点挛缩再狭窄。术后10d拆线。

图1 改良泪点成形术治疗下泪点狭窄Fig.1 Modified punctoplasty for severe lower punctual stenosis A: 以11号尖刀片从泪点插入并沿睑缘向鼻侧切开泪点约2mm；B: 显微剪从泪点垂直剪开睑结膜面和泪小管黏膜壁全层2mm；C: 分离泪小管的结膜面和泪点面；D: 紧贴泪小管壁修剪掉睑结膜面；E: 进一步游离分离的泪小管瓣；F～G: 将泪小管黏膜面反转并用10-0线与结膜的断端进行对位缝合；H: 扩大的泪点术后即刻外观

1.4 术后用药和随访

术后予0.1%普拉洛芬眼液4次/d，0.5%左氧氟沙星眼液4次/d，氧氟沙星眼膏每晚1次，2周停药。术后7～10d拆线，术后1个月内，每周冲洗泪道1次，平均随访(10.1±4.8)个月。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

术后第1天，所有患者溢泪症状均有明显缓解，泪道冲洗均通畅，随访(10.1±4.8)个月。裂隙灯检查: 新形成的下泪点位正，与眼球紧密相贴；眼睑无外翻畸形。术后6个月，患者均未出现泪点再次狭窄，无明显异物感、烧灼感的主诉。

2.2 术前、术后的下泪点横径

术前下泪点横径为(140.65±121.34) μm；术后1周为(676.25±53.30) μm，较术前明显增大(t=-17.92，P<0.05)；术后1个月为(699.30±62.6) μm(t=-19.53，P<0.05)；术后6个月为(657.75±58.36) μm(t=-20.24，P<0.05)，见图2。

2.3 术前、术后的泪河高度

术前泪河高度为(573.85±108.99) μm；术后1周为(309.55±57.82) μm，较术前明显减少(t=11.67，P<0.05)；术后1个月为(264.08±50.28) μm(t=11.87，P<0.05)；术后6个月为(280.65±40.53) μm(t=10.342，P<0.05)，见图2。

2.4 术前、术后的Munk评分

Munk评分术前3.70±0.47，术后1周降低至0.55±0.69(t=14.26，P<0.05)；术后1个月为0.20±0.41(t=20.07，P<0.05)；术后6个月均为0.15±0.37(t=23.13，P<0.05)。

2.5 术后并发症

6例患者术后1d有异物感，伴有泪点轻度充血红肿，术后7～10d拆线后不适症状消失；2眼术后2周泪点周围出现结膜肉芽增生，1例以妥布霉素地塞米松滴眼液治疗1周后消退、1例对增生肉芽修剪后治愈；2例患眼术后泪点形态和位置良好，泪道冲洗通畅，但仍有溢泪症状。

图2 术前及术后泪河高度和泪点横直径对比Fig.2 Pre-and postoperative parameters of lower punctum tear meniscus height and punctum diameterA: 患者术前的泪河高度；B: 患者术前的泪点横径；C: 术后6个月患者的泪河高度；D: 术后6个月患者的泪点横径

3 讨 论

泪点为位于上下睑缘内侧端一圆形隆起，为泪道的起始部位，正常直径约为0.5mm，泪点开口面向泪湖。瞬目时Horner肌收缩产生的虹吸作用将结膜囊的泪液吸入泪道中，终被鼻黏膜吸收。约有80%～90%的泪液由下泪点排出，下泪点狭窄或闭锁是引起溢泪的重要原因之一[8]。引起下泪点狭窄的常见病因有: 睑缘的炎症、肿瘤、热烧伤、化学烧伤、眼睑机械外伤以及先天性泪点狭窄或闭锁。根据病理学形态将泪点狭窄分为4种类型: 膜型21.5%，狭缝型13.9%，马蹄型31.6%和针尖型32.9%[9]。

下泪点狭窄的有效治疗方式是手术治疗[10-11]，手术方式包括传统的咬切法、三剪法、四剪法、YAG激光泪点成形术、泪点成形联合泪道置管等[10，12-16]。泪点咬切法主要是通过巩膜咬切器或小梁咬切器切除泪点周围的组织，扩大泪点，术后易造成泪点周围的疤痕和组织增生，导致再次狭窄[17]。激光泪点成形术对手术的设备要求较高，不利于基层医院的普及；此外，单纯激光泪点术后也容易再次出现溢泪[18]。Ahmed等[19]对41例(52眼)患者进行三剪式泪点成形术，手术成功率达80.76%(42眼)，解剖成功率90.38%(47眼)，仅9.62%(5只眼)术后症状无明显改善，三剪式泪点成形术对于泪点狭窄的治疗有一定的指导意义，但三剪式需部分切除泪点，难以达到百分百解剖成功率[20]。泪点成形联合泪道置管术，手术的创伤较大，术后需要反复进行泪道冲洗防止泪道的再次狭窄；此外，泪道置管术后鼻泪道管容易发生脱落[21]，术后2～3个月需将鼻泪管拔出，增加了患者的负担[22]。

本研究中提出的改良泪点成形术式与传统的泪点成形的手术方法有所不同，传统的泪点成形术一般是单纯切除泪点周围的结膜组织而起到扩大泪点的作用，不利于保留泪点解剖结构的完整性，从而影响泪点的泪泵功能。本研究则是通过显微剪剪开泪小管的鼻侧水平部和垂直部的结膜面，形成游离瓣，将该瓣分离成泪小管面和结膜面，将结膜面从基底部剪除，将泪小管面缝合于结膜处。术中仅剪除部分泪点周围的结膜组织，并未切除泪小管的起始部。本研究术中观察发现，泪小管黏膜瓣的厚度与睑结膜的厚度十分相似，翻转对位缝合后所形成的交界面也十分平整，这样患眼不易产生异物感等不适。术后新形成的泪点开口较泪点的生理位置略偏向睑结膜面，理论上与结膜囊泪河位置更为接近，利于泪液的排出。本术式也存在一定不足，泪点向结膜面内移虽不影响外观，但结膜面如出现炎症时，内移的泪点也将会在一定程度上受到炎症的干扰。由于眼轮匝肌的收缩与舒张带动泪小管和泪囊产生虹吸力是排泪的原动力，本研究术中并未对泪点周围眼轮匝肌进行处理；因此，本泪点开大术对泪点位置和形态的改动理论上不会有不良影响。另外，该术式无皮肤切口，手术创缘光滑、术后愈合快速。

光学相干断层扫描仪能快速收集高分辨的图像信息，广泛用于视网膜和角膜的检查，为一种无痛、无创伤、非侵入性的检查工具[23-25]。本研究以OCT的前节模块测量泪点横径和泪河高度，以Munk评分主观评价辅助评估临床疗效[7]。泪点横径术后1周较术前明显增大，术后6个月趋于稳定。泪河高度术后1周泪河高度较前明显减少，术后6个月泪河高度基本不变。Munk评分术后1周较术前明显降低，术后6个月溢泪症状基本消失。目前，术后1周的泪点横径较术前明显增大，有6例患者出现溢泪、异物感，拆线后症状消失，1例泪点周围组织的局限性充血水肿，使得泪点横径暂时性缩小，通过药物治疗后泪点周围组织水肿消退，1例对增生肉芽修剪后治愈。仍有2例患者术后泪点大小、位置恢复至正常解剖结构，仍有溢泪症状，考虑为功能性溢泪，余患者均泪点周围组织水肿消退，泪点位正与眼球紧密贴合，患者的溢泪症状消失。

综上所述，保留泪小管固有黏膜的泪点成形术，手术方法简单，创伤小、恢复快、保留泪小管的固有结构和功能，用于治疗泪点狭窄的临床效果十分显著。