延续性随访对瓣膜置换病人抗凝治疗依从性的影响

梁笑霞，张惠萍，孙　英，黄冬荷



延续性随访对瓣膜置换病人抗凝治疗依从性的影响

梁笑霞，张惠萍，孙英，黄冬荷

摘要：[目的]探讨延续性随访对瓣膜置换病人抗凝治疗依从性的影响。[方法]将2013年4月—2015年1月142例病人随机分为对照组和干预组，每组71例。两组病人在住院期间均接受系统的健康教育和出院指导，干预组在此基础上采取延续性跟踪随访，1年后比较两组病人抗凝治疗依从性和并发症发生率、国际标准化比值(INR)水平。[结果]干预组病人抗凝治疗依从性明显高于对照组 (P<0.01)，并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05)，INR在2.5～3.5范围内的病人比率高于对照组。[结论]延续性随访可提高病人对心脏瓣膜置换术和抗凝治疗的认知度、用药依从性，可使INR水平控制平稳，从而降低了并发症发生率。

关键词：瓣膜置换术；延续性；随访；抗凝；依从性

机械瓣膜置换后的病人必须进行终身抗凝治疗，口服香豆素类药物是最常用的抗凝方法，是心脏瓣膜置换术后需长期抗凝治疗的“金标准”。良好的抗凝治疗依从性是瓣膜置换病人减少术后并发症、延长术后生存期和提高术后生存质量的关键所在[1]。因此，提高病人抗凝治疗依从性非常重要。本研究对行心脏瓣膜置换术后出院的病人实行全面、全程、整体(全面且有针对性)的健康跟踪服务，满足病人的健康需求，提高其生活质量。现对2013年4月—2015年1月71例心脏瓣膜置换术后出院病人进行电话随访式健康教育，取得了良好效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年4月—2015年1月接受机械瓣膜置换手术病人142例作为研究对象，其中二尖瓣置换74例，主动脉瓣置换41例，双瓣置换25例，三尖瓣置换2例。全部病例均为痊愈，调整好华法林用量后出院。排除标准：①合并其他严重心、肝、肾等疾病者；②精神疾病病人；③听力或语言表达障碍不能配合完成本研究者。将符合标准的病人随机分为干预组和对照组各71例，两组病人年龄、性别、职业、文化程度、出院时病情及抗凝治疗比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1随访方式两组病人在住院期间均进行换瓣术前、术后系统的健康教育及抗凝药物的正确使用和注意事项、常规的出院指导，干预组在此基础上进行电话跟踪随访。科室建立规范的个体化专册随访登记本，随访工作由受过培训的专职护士担任。

1.2.2随访时间病人出院后1个月～2个月每2周随访1次，3个月～6个月4周～6周随访1次，7个月～12个月2个月～3个月随访1次，每次10 min～20 min并做好相应记录，总结通过随访取得的效果和尚存在的问题，根据病人病情增加随访次数或随时保持联系，随访持续1年。对照组按常规门诊随访。

1.2.3随访内容询问病情，了解病人的健康状况、用药、凝血酶原时间监测、心功能状态、饮食睡眠状况、不良生活习惯以及复诊等情况，针对性地向病人再次进行健康宣教、咨询，进行饮食和康复功能锻炼的指导，并提供心理支持和用药指导，督促病人积极配合治疗和建立良好的生活方式，详细记录每次随访内容，为下次针对性的电话随访提供依据。

1.2.4评价指标开展电话随访1年后采用自行设计的问卷调查表对两组病人进行门诊随访调查。①依从性调查：包括坚持规律服药、遵循饮食原则、改变不良行为及定期复查4个方面，采取4级评分法，按要求做到计4分，基本做到计3分，偶尔做到计2分，未做到计1分，总分为16分。得分为12分以上为治疗依从性高。②并发症：主要观察两组病人出血(含鼻出血、牙龈出血、血尿、便血和胃出血等)、血栓栓塞及低心排综合征的各项相应表现，以“发生和未发生”两种状况进行评价。并发症的诊断标准按照陈灏珠[2]翻译的《心脏病学》的相关内容进行诊断。③国际标准化比值(INR)水平：根据病人最近一次的凝血4项检验结果了解控制INR正常水平情况。发放调查问卷142份，对于不能来门诊复查的病人，调查者采用电话随访的方式代为填写，回收142份，回收率100.0%。

1.2.5统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组病人依从性比较(见表1)

表1　两组病人遵医嘱依从行为比较　例(%)

2.2两组INR控制水平比较(见表2)

表2　两组INR控制水平比较　例(%)

2.3两组病人并发症发生率比较干预组发生鼻出血3例，胃出血1例，血尿1例，血栓栓塞1例，低心排综合征1例。对照组发生鼻出血5例，胃出血4例，牙龈出血3例，血尿2例，血栓栓塞8例，低心排综合征9例。见表3。

表3　两组病人并发症发生率比较　例(%)

3　讨论

3.1延续性随访可提高瓣膜置换病人抗凝治疗依从性Bungard等[3]报道，长期抗凝治疗的依从性较低，心脏瓣膜置换病人长期抗凝率为53.2%。抗凝治疗是终身性的，部分病人出院后逐渐出现漏服药或不按要求服药、生活起居不规律和不遵循要求饮食等问题，可能与医院的监督中断有关，导致依从性偏低。通过规律的电话随访，不但指导病人服药和自律性的定期复查，主要是了解病人依从性低的主要原因，针对性做出及时干预，对病人进行全面跟踪护理，提高病人遵医嘱服药依从性。本研究结果显示，通过对心脏瓣膜置换病人1年规律的电话随访，明显提高了病人抗凝治疗依从性。

3.2延续性随访可提高瓣膜置换病人INR控制水平抗凝治疗病人INR为2．0～3．0(术后3个月控制在2.5～3.5)[4]，由于饮食结构和用药都会影响病人的INR值，除了指导正确用药及了解用药后常见不良反应和出血的症状外，饮食指导非常重要，指导病人进食富含营养、高蛋白、高维生素等易于消化食物，保持大便通畅，避免长期或一次性大量摄入富含维生素K的食物(如菠菜、白菜、菜花、豌豆、猪肝等)。为了避免不规则的停药，需定期复查INR，调整好华法林的维持剂量。另外需向病人及家属讲解服用华法林后凝血四项中INR的正常范围，强化病人的自我监测和自我管理，从而使INR水平控制平稳。表2结果显示，通过规律的电话随访，病人INR水平控制平稳，从而减少出血和血栓形成。3.3延续性随访可降低瓣膜置换病人并发症的发生率有文献报道，瓣膜置换病人出血发生率为20.9%[5]，栓塞发生率为0～4.2%[6]。本研究干预组病人出血发生率为7.0%，可能与电话随访及病人的认知度和重视程度提高有关。干预组1例发生一侧腘静脉栓塞，栓塞发生率1.4%，通过调整华法林用量等对症治疗后症状基本缓解。总体来说，通过规律的电话随访可降低并发症的发生率。心脏术后恢复过程比较长，特别是出院后，有赖于病人与家属对后续治疗的重视程度。通过电话随访，不但可使病人认识抗凝过度出血的表现：皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道生殖器出血，还应使病人了解维生素K类食物的种类，避免担心过量摄入限食此类食物导致摄入量不足，或不了解维生素K类食物的种类而过量摄入等情况出现。通过病人活动情况了解心功能分级，据此指导锻炼。指导病人服用强心利尿药注意事项，教会病人自我监测尿量、四肢循环情况，及时发现心功能不全先兆。本研究通过规律的电话随访使护理延伸到家庭，让病人及家属参与疾病的管理，医护人员起到监督、指导作用，从而预防瓣膜置换后出血、心功能不全、血栓形成等并发症的发生。

综上所述，电话随访是病人普遍接受的疾病管理方式，为病人提供一个既可接受指导又可解决疑问的咨询平台，拉近了医患双方的距离，提高了护理人员专业知识水平，并使病人懂得正确准时服药、调整饮食结构、并发症观察、行为矫正等自我管理方法，从而提高病人抗凝治疗依从性。

参考文献：

[1]陈杨．护理干预对心脏瓣膜置换术后抗凝治疗患者依从性的影响[J]．齐鲁护理杂志，2012，18(8)：42-43.

[2]心脏病学[M].陈灏珠,译.2版.北京:人民出版社,2007:1860-1883.

[3]Bungard TJ，Ghali WA，Teo KK，etal．Who do patients with atrial fibrillation not receive warfarin[J]．Arch Intern Med，2000，160：41-46．

[4]李宏艳．心脏瓣膜置换患者服用华法林的健康教育[J]．中国社区医师·医学专业，2012，2(14)：300．

[5]Ma C，Zhang Y， Xu Q，etal.Influence of warfarin does-associated genotypes on the risk of hemorrhagic complications in Chinese patients on warfarin[J].International Journal of Hematology，2012，96(6):1-10.

[6]朱亚．心脏机械瓣膜置换术后抗凝监测现状及护理[J]．中华护理杂志，2004，39(9):693-695.

(本文编辑范秋霞)

基金项目2014年度佛山市卫生局医学科研立项课题，编号：2014040。

作者简介梁笑霞，主管护师，本科，单位：528000，佛山市第一人民医院；张惠萍、孙英、黄冬荷单位：528000，佛山市第一人民医院。

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.029

文章编号：1009-6493(2016)08B-2905-02

(收稿日期：2015-11-29；修回日期：2016-06-10)

Influence of continuity of follow up on compliance of patients with valve replacement to anticoagulation treatment

Liang Xiaoxia,Zhang Huiping,Sun Ying,et al

(The First People’s Hospital of Foshan City,Guangdong 528000 China)