慢性硬膜下血肿术后并发张力性内膜下积液1例并文献复习

程世奇，张焱，祝新根

（南昌大学第二附属医院神经外科，南昌 330006）



慢性硬膜下血肿术后并发张力性内膜下积液1例并文献复习

程世奇，张焱，祝新根

（南昌大学第二附属医院神经外科，南昌 330006）

摘要报道1例慢性硬膜下血肿术后并发张力性内膜下积液，复习分析相关文献，为术后并发张力性积液的早期诊断及治疗提供临床经验。

关键词慢性硬膜下血肿；内膜下积液；张力性；钻孔引流术

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慢性硬膜下血肿是临床常见病，患者以老年人为主。目前钻孔冲洗引流是其主要的治疗方法，术后并发张力性内膜下积液较少见。现报道慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发张力性内膜下积液1例，动态分析患者术后临床表现及影像学检查结果，并结合相关文献复习，为术后早期诊断及治疗张力性内膜下积液提供临床经验。

1　临床资料

患者，男性，71岁。因“头部钝痛1周，右下肢乏力伴神志不清1 d”入院，外伤史不详。入院查体：神志模糊，GCS计12分（E3V4M5）。右下肢肌力3级，余肢体肌力及肌张力正常。颅脑磁共振示：左侧大脑半球硬膜下腔增宽，新月形DWI及T2WI低信号，宽约2.5 cm。左侧脑室受压变窄。中线结构右移约1.7 cm（图1）。

急诊全麻下行钻孔引流术，术中引流出酱油样陈旧性血性液体约110 mL，以生理盐水冲洗至清亮，硬膜下置引流管1根。术后患者神志转清，右下肢肌力恢复正常。术后第1天CT示：左侧颅板下见弧形低密度影及少许积气，脑室系统及中线回复（图2）。术后每日补液约2 000 mL。术后第8天，患者出现神志模糊，小便失禁，复查颅脑CT示：左侧额颞顶部积液明显增加，中线移位明显（图3）。急诊手术中见积液外完整包膜形成，张力高，切开包膜，积液呈淡黄色，释放液体约60 mL。术后给予补液2 000 mL/d，阿托伐他汀20 mg/d。治愈出院。

图1　术前MRI

图2　术后第1天CT

术后随访3个月，患者恢复良好，复查颅脑CT示血肿完全消失（图4、5）。

图3　术后第8天CT　

图4　二次术后第1天CT

图5　二次术后3个月CT

2　讨论

慢性硬膜下血肿好发于老年人，占硬膜下血肿的25%［1］。钻孔引流术为目前公认的治疗慢性硬膜下血肿的首选方式［2］。术后常见并发症为血肿复发，颅内积气，张力性气颅，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤及继发性癫痫等［3］。老年患者由于脑组织被血肿长时间压迫，且多合并脑萎缩，脑组织复位能力较差，术中注入大量生理盐水后与血肿腔残留血液混合，易导致血肿腔内渗透压升高，造成硬膜下积液［4］，大多数患者无需特殊处理，积液可自行吸收。

慢性硬膜下血肿钻孔引流术后张力性内膜下积液病例国内外罕有报道［5］。张力性内膜下积液发生机制尚不明确，笔者结合本病例查阅相关文献，推测其机制如下：患者在外伤时常合并脑组织移位，且张力性内膜下积液多见于老年人，老年患者脑组织萎缩，受伤时皮质小血管或蛛网膜受牵拉损伤，导致血管及蛛网膜通透性增高；或外伤引起蛛网膜颗粒及静脉损伤导致脑脊液回收障碍，造成脑脊液生理平衡失调，加之血肿压迫造成局部脑缺氧，最终导致脑脊液循环障碍［6］。本例术中见内膜下积液为淡黄色，脑表面黄染，考虑为含铁血黄素沉积导致内膜下腔渗透压高于周围组织，液体进入血肿内膜与蛛网膜之间；也可能术中操作不当，导致某处蛛网膜与内膜之间形成单向活瓣，脑脊液渗入血肿腔而无法排出，最终形成张力性内膜下积液。此类并发症易误诊为硬膜下积液，谭书德等［7］报道慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿内膜下积液CT误诊8例。结合本病例与文献分析，笔者总结该并发症颅脑CT均有其特征性表现，即积液与血肿之间可见明显的弧线型血肿内膜分隔影，积液密度稍高于脑脊液，有助于与硬膜下积液鉴别。

慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术后出现张力性内膜下积液时，意识水平下降，头颅CT提示积液占位效应明显并脑疝形成，保守治疗症状无法缓解，需要及时手术切开内膜并释放积液，解除其占位效应。为减少此类并发症的发生，术中释放血肿内液体时应尽量缓慢，防止内膜与蛛网膜之间剥离，并应仔细操作，避免内膜与蛛网膜损伤。术后常规每日补液2 000 mL以上，以帮助脑组织复位。根据近年来有学者［7］认为局部炎性反应是慢性硬膜下血肿及其包膜形成的关键因素，建议术后在补液的同时口服阿托伐他汀20 mg/d，以抑制局部炎性反应，缩短病程，改善预后。

参考文献：

［1］王忠诚.神经外科学［M］.湖北：湖北科学技术出版社，2005：442-444.

［2］杨彬，刘洪良，刘振林.慢性硬膜下血肿术后复发的相关因素分析［J］.脑与神经疾病杂志，2012，20（3）：203-205.

［3］李勐，廖勇士，王波，等.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿术后常见的并发症及其防治［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：821-822.

［4］PENCALET P.Complications of chronic subdural hematoma in the adult［J］.Neurochirugie，2001，47（5）：491-494.

［5］李江，胡国平，徐蒋荣，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿内膜下积液快速形成二例［J］.中华神经外科杂志，2007，23（7）：560.

［6］WANG D，LI T，TIAN Y，et al.Effects of atorvastatin on chronic sub⁃dural hematoma：a preliminary report from three medical centers ［J］.J Neurol Sci，2014，336（1⁃2）：237-242.

［7］谭书德，李恩春，代志昌.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿内膜下积液CT误诊8例［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（8）：877-878.

（编辑王又冬）

网络出版时间：

中图分类号R742.7

文献标志码A

文章编号0258-4646（2016）07-0659-02

DOI：10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.07.019

作者简介：程世奇（1991-），男，医师，硕士研究生.

通信作者：张焱，E-mail：doctocrzhangyan@163.com

收稿日期：2015-06-29

TensiveSubintimalEffusionafterDrillingandDrainageOperationinChronicSubduralHematoma Patients：OneCaseReportandLiteratureReview