战场张力性气胸的现场急救需求、处置与建议

郭 栋，黎檀实，潘 菲 综述 何伟华 审校

张力性气胸是战场上较为常见的战创伤，伤情严重，发展迅速，致死率高；若不及时救治，伤员很可能死于战场或转运途中，被认为是气胸中最为凶险致命的类型之一。外军高度重视张力性气胸的急救处置，并将其作为战术一线救治的关键技术之一[1,2]。笔者对战场一线张力性气胸相关理论、救治技术与建议进行综述，以供参考。

1 现场急救需求

1.1 勤务需求 在战场上，张力性气胸多由胸(背)部枪弹或破片穿透伤导致，也可因交通事故、高空坠落等钝性胸部外伤引起。在出现胸部创伤后，创口与胸膜腔相通且形成活瓣，导致空气“只进不出”，同时肺叶破口不断逸出空气到胸膜腔，进而形成张力性气胸，可迅速导致呼吸窘迫和休克，增大战场伤员致死率[3]。在越南战争中，据统计美军医院收治的伤员中3%～4%死于张力性气胸[4，5]。尽管张力性气胸具有较高的致死率，但其战现场急救技术操作并不复杂，战斗救生员(combat lifesaver，CLS)或卫生兵经过培训就可处置。美军回顾分析越战减员数据，发现15%的战斗死亡原因是可预防的，其中张力性气胸占5%，是所有可预防战斗死亡原因的33.3%，成为仅次于大出血的可预防战斗死亡原因[6,7]。因此，美军将张力性气胸的现场急救处置作为战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC)技术培训的重点内容，并不断从技术、器材上进行革新和改进。Eastridge等[8]分析伊拉克和阿富汗战场976例潜在存活者伤员致死原因，结果显示，张力性气胸导致的可预防战斗死亡发生率出现显著下降，占所有可预防战斗死亡原因的1.1%。分析其原因，一方面可能与现代作战单兵防弹衣的质量改进和广泛应用有关；另一方面也充分说明，正是由于美军不断强化战场张力性气胸的急救处置培训力度，使致死率大幅降低。

1.2 诊断与评估 战场伤员一旦发生张力性气胸，易引起呼吸和循环功能障碍，并在短时间内出现低氧血症、低血压，甚至休克和死亡，对于现场急救的快速识别和评估要求比较高，在复杂恶劣的战场环境中和缺乏有效辅助检查设备情况下，要迅速判断伤员发生张力性气胸，必须突出典型症状和体征特点，并转化为第一施救人员能够理解掌握的伤情评估方法[9]。根据美军2018版TCCC指南[10]，当伤员出现严重的躯干创伤或原发性爆炸伤，并伴有以下任何一项或多项情况时，可怀疑发生张力性气胸：(1)严重的或进行性呼吸窘迫；⑵严重的或进行性呼吸急促；(3)胸部一侧呼吸音消失或明显减少；(4)血氧饱和度下血红蛋白氧饱和度<90%；(5)休克及无明显致命伤的创伤性心脏骤停。宗兆文等[11]专家编写的《现代胸部战伤分级救治的专家共识》，列举了识别张力性气胸的主要征象，包括胸部损伤史；进行性呼吸困难加重(表现为呼吸次数增加和呼吸费力)；伤侧呼吸音减弱或消失；颈静脉怒张，伤侧胸部较对侧隆起或出现皮下气肿；由胸腔内正压导致的心动过速和呼吸急促加剧。但是需要注意的是，并非所有张力性气胸的伤口都在胸部，在战场密集的火力下，弹片或破片能从防弹衣边缘的颈部、肩部、背部甚至腹部进入胸腔，因此不应局限在以单纯的胸部损伤史为前提进行排查。根据2007—2012年以色列国防军创伤数据库中统计伤员资料，在纳入研究的111例张力性气胸中，最为常见的临床表现为伤侧呼吸音降低、呼吸急促、意识丧失和桡动脉搏动消失[12]。

在美陆军CLS培训课程中，为便于参训人员识别张力性气胸，以易于观察的方式，将其症状体征概括为十个要点：焦虑不安；呼吸音减弱或消失；口唇或皮肤发绀；呼吸浅快；颈部静脉怒张；桡动脉脉搏消失；皮肤湿冷；意识水平降低或丧失；病情进行性恶化；气管偏移。总体来看，躯干战创伤史、进行性呼吸窘迫急促、呼吸音减弱消失等是最为主要的评估指标。基于在嘈杂的战现场环境中，对于呼吸音减弱进行检查十分困难，近年来随着创伤超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)技术的战场应用不断拓展，外军开始将便携式B超用于战现场张力性气胸的辅助诊断，显示出较高的敏感性和特异性[13]，因此，未来战场上可考虑在卫生人员背囊或车载急救包中配备便携式超声，用于张力性气胸的快速准确诊断评估。

2 现场急救处置

2.1 胸腔穿刺减压术 战场上，经过评估判断为张力性气胸者或高度疑似者，需要立即进行处置。美军发现，战场上发生的开放性气胸在使用普通胸部密封贴后，继发张力性气胸风险极高。根据美军TCCC指南，如果伤员有使用胸部密封贴，应立即打开或取下，并使用指夹式血氧仪监测脉搏血氧饱和度。将伤员置于合适的体位，除非伤者意识清醒，或由于伴随颌面外伤而需要坐起来以保持呼吸道通畅，否则应将伤员置于仰卧或恢复体位。推荐采用长度为3.25英寸(8.25 cm)的14号或10号胸腔穿刺针对伤侧的胸部进行穿刺减压。美军研究发现，3.25英寸为最符合美军士兵胸壁厚度要求的长度，其穿刺成功率可达99%，而以往使用长5 cm的针头进行穿刺，失败率为4%～50%[14]。美军要求所有的战斗救生员都要掌握胸腔穿刺减压术，并为其配备了1套胸腔穿刺套管针，用于战术一线自救互救。在采用胸腔穿刺针进行减压排气时，应在伤侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第5肋间进行穿刺，于下肋上缘垂直胸廓平面进针，以防伤及肋间神经丛，并确保针头不在乳头线内侧、不朝向心脏进入胸部[15-17]。在穿刺操作结束后，如满足以下条件，则视为胸腔穿刺减压成功：呼吸窘迫症状改善；执行胸腔穿刺减压时，空气从胸部逸出，发出明显的嘶嘶声(在高噪声环境中可能难以判听)；血红蛋白的氧饱和度达到90%；没有生命体征的伤员逐渐恢复意识或末端脉搏。如果第1次胸腔穿刺未能改善疑似张力性气胸伤员症状，可在锁骨中线第2肋间或腋前线第5肋间2个穿刺位置中选择未使用的另一个位置，实施第2次胸腔穿刺，并根据致伤机制和查体结果，考虑是否需要对另一侧胸部实施穿刺减压。穿刺减压成功后，应加强伤员评估和血氧监测，防止导气管被血液或反流物阻塞后导致张力性气胸复发。此外，美军TCCC指南还指出，在战场上遭受爆炸伤或穿透伤后，脉搏呼吸消失、没有其他任何生命迹象的心跳骤停伤员，权衡现场施救风险利弊，不建议实施心肺复苏(CPR)，但是要求立刻行胸腔穿刺减压术，确保排除张力性气胸导致的心跳骤停后才能终止救护[18]。

2.2 简易胸腔造口术 尽管胸腔穿刺针被认为是解除致命性张力性气胸的主要干预手段，但是近年来创伤外科专家对其安全性和有效性不断质疑。在严峻恶劣的野战环境下，受海拔、温度、气象因素以及有限的麻醉能力、生命体征监测能力和无菌环境提供能力等影响，胸穿减压具有一定的失败率，失败原因包括操作者穿刺技术不佳、穿刺位置识别错误、伤员后送途中导管或针管扭曲或堵塞、穿刺针过细或过短等方面；可能造成的并发症包括心包填塞，刺穿肺脏及肋间血管导致的出血以及神经损伤等[19-21]。一项通过对55例钝器外伤患者进行的张力性气胸简易胸腔造口的前瞻性研究发现，致伤原因主要为车祸(75%)和跌倒(16%)，其中28例多发肋骨骨折中有93%为张力性气胸或血气胸，通过在第5肋间行长5 cm的简易胸腔造口后，无一例出现张力性气胸复发及感染等并发症[19]。Fitzgerald等[22]提出，对于张力性气胸应该首选简易胸腔造口术，其次考虑胸腔插管闭式引流，最后行胸腔穿刺减压。在2018版TCCC指南中指出，对于张力性气胸导致的难治性休克，可根据施救人员掌握的技能，在腋前线第 5 肋间进行胸腔穿刺减压、使用手指进行简易胸腔造口术(finger thoracostomy)或胸腔导管插入引流术等治疗。首次提出可使用手指胸腔造口术用于张力性气胸，如果使用手指进行简易胸腔造口术，则可能无法一直保持开放状态，可能须通过重复切开来维持减压。为解决传统针穿减压失败率高、并发症多，而胸管置入引流操作复杂、器材要求高的问题，Rowan等[23]设计研发了一款新型胸腔导管弹射置入装置ReactorTM。通过预先在腋前线第4、5肋间皮肤表面行2.5 cm的切口，然后借助弹簧加载装置作用将36号套管针插入胸腔进行快速胸腔造口，动物实验显示运用该装置仅耗时11.6 s，成功率可达88%，目前该装置已通过美国食品药品管理局(FDA)批准。

3 建 议

张力性气胸是可预防战创伤死亡的主要原因之一，早期识别和及时干预对于降低战场伤员阵亡率具有重要意义。根据我军2006版《战伤救治规则》，对于张力性气胸伤员的处置措施是从团救护所“紧急救治”环节开始，主要是在锁骨中线第2、3肋间用带有单向引流管的粗针头穿刺排气。相对而言，我军在战伤现场急救环节，对于张力性气胸评估和处置的重视程度还不够，救治理念、技术和器材相对落后[24,25]。笔者建议：一是完善我军新体制下战现场急救技术谱系，靠前配置张力性气胸急救处置技术。随着“卫生战士”或“兼职卫生士兵”岗位设置以及在战现场急救中发挥出承上启下的关键作用，可将张力性气胸紧急处置纳入现场急救技术范围，对班排“卫生战士”或“兼职卫生士兵”进行专门培训并配发相应急救器材，以期在“白金十分钟”内即完成张力性气胸的急救处置，并作为战场心跳骤停伤员的补充急救手段。二是研发适用于野战环境和我军官兵特点的张力性气胸急救处置器材。采集我军不同地域或年龄阶段的普通官兵胸穿部位胸壁厚度参数，结合穿刺耐受能力、通气效果和操作风险等因素，设计最适宜的穿刺针长度和直径，开发具有我军特点的胸腔穿刺减压装置，并统一配发至卫生员急救包或战位急救包中，不断提高我军战术一线救治能力。