临床药师参与治疗1例药源性血小板减少症的药学监护

李晓燕， 张靖婷，张 晶，杨 波，张 磊

药源性血小板减少症(drug induced thrombocytopenia，DITP)是一种起病急骤，易引发出血的临床症状， 1998年已有死亡病例的报道[1]。治疗中需及时发现可疑药物，停用或采取相应的对症处理措施。笔者通过临床药师参与治疗1例DITP患者实施药学监护，监测血小板(platelet，PLT)的相关变化经验总结，为临床实行个体化药学监护提供依据。

1 病例报告

患者，女，67岁，身高166 cm，体重52 kg，BMI 18.9。既往高血压病史3年，冠心病史10余年，近6个月因长期咳嗽多次入院。2019-10-28因“发热5 d ”入院，入院体温39.7 ℃，脉搏77次/min ，呼吸20次/min，血压145/83 mmHg，双下肢轻微水肿伴咳嗽。肺CT示：双下肺炎性反应伴少量胸腔积液； WBC 17.84×109/L，NEU% 84.7，CRP 36 mg/L，PLT 193×109/L，肝肾功能指标正常。给予亚胺培南/西司他丁2 g抗感染治疗，化痰治疗盐酸氨溴索注射液45 mg，2次/d，静脉滴注；口服单硝酸异山梨酯缓释片60 mg，硝苯地平控释片60 mg，螺内酯20 mg，联合降压，消除水肿。入院第3天，体温38.9 ℃，痰培养回报肺炎克雷伯杆菌ESBL(+)，WBC 13.56×109/L，NEU%79.1，CRP 29 mg/L，抗感染治疗有效。入院第5天，PLT 186×109/L，患者突发四肢抽动、强直伴短暂意识丧失，双眼凝视，持续时间30 s，给予丙戊酸钠400 mg，控制症状。临床药师分析：患者突发癫痫，可能与药物亚胺培南/西司他丁神经系统的不良反应有关，遂改用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，抗感染治疗。入院第6天，再发癫痫，予丙戊酸钠缓释片500 mg，巩固治疗。入院第8天，有轻微鼻出血， PLT 88×109/L，低于正常值，临床药师与医师协商后，可能发生药物性PLT减少，同意停用丙戊酸钠缓释片，由于患者感染控制良好，继续使用哌拉西林/他唑巴坦，并继续监测血常规，凝血及肝肾功能。入院第9天， PLT 90×109/L；PT 13 s，PT活动度78%，APTT 36.1 s，TT 16.8 s，FIB 3.33 g /L，患者凝血功能正常，PLT未继续降低。入院第10天， WBC 8.64×109/L，NEU%70.50，PLT 98×109/L；PT 13.2 s，PT活动度83%，APTT36.8 s，TT 18.8 s，FIB 3.08 g /L，凝血功能正常，体温正常，咳嗽咳痰好转，停用哌拉西林/他唑巴坦，继续关注PLT情况。入院第13天， PLT 112×109/L。入院第16天， PLT 125×109/L，PLT数量恢复正常，患者病情稳定，出院，嘱定期复查血常规。出院后1周随访，PLT 198×109/L，1个月后随访，PLT 225×109/L，均在正常范围。

2 讨 论

DITP指因药物致使PLT计数减少(低于正常值)而导致的出血性疾病，多见于齿龈出血、鼻衄及皮肤瘀斑[2]，严重可危及生命。本例患者既往无血液系统疾病，排除其他影响因素，临床药师认为PLT减少可能由药物引起，包括亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦和丙戊酸钠。

有临床研究证明，亚胺培南/西司他丁血液系统的不良反应包括轻微的PLT减少，呈一过性，及时停药后即可消失，停药后PLT减少症状减轻或PLT计数恢复正常是判断可疑药物的重要佐证[3]。本例患者采用亚胺培南抗感染共5 d，PLT计数均正常，第8天发生PLT减少时已停药3 d。笔者分析，本病例发病前应有引起PLT减少的药物史，亚胺培南/西司他丁引起PLT减少的可能性不大。哌拉西林/他唑巴坦为常见严重感染首选治疗药物之一[4]，存在血液及淋巴系统异常的不良反应，其引发的PLT减少多发生在疗程中后期，张传洲等[5]建议使用药物大于7 d时监测血常规，本例患者发生PLT减少时，仅使用药物3 d，第8至10日继续使用期间PLT呈上升趋势，所以笔者认为，本例PLT减少由哌拉西林/他唑巴坦引起的可能性较小。结合国家药品不良反应监测中心ADR因果关系判断标准，临床药师分析导致PLT减少的药物为丙戊酸钠，丙戊酸钠通过抑制PLT聚集而致其减少[6]，患者PLT减少出现在用药3 d后，符合不良反应发生的时间规律。丙戊酸钠致PLT减少，女性的风险明显高于男性，且老年人发生率较高[7]。笔者认为，本例67岁，女性，符合丙戊酸钠引起药源性反应的特点,患者停药后PLT数目逐渐上升， 8 d后恢复正常，与其半衰期相符，进一步证实丙戊酸钠导致DITP的判断。与相关研究结果，丙戊酸钠引起的PLT减少，药物减量效果不佳，停药后可自行恢复[8]，1周后PLT计数恢复正常[9]，基本一致。

通过对本例的药学监测，笔者认为，由于药物依赖性抗PLT抗体可持续较长时间，临床药师应建议临床避免使用引起DITP的药物[10]。另外，药师应全面关注可能引起不良反应的药物，协助临床合理用药，优化治疗过程。