细菌性肝脓肿的病原学特点及治疗对策

封立魁，周 林，杜国盛

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)是常见的肝脏感染性疾病，自从20世纪80年代经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)用于肝脓肿的治疗后，PLA的住院病死率现已降至0.5%～5.7%[1,2]。糖尿病和肝胆疾病是PLA的危险因素[3-5]，近年来对PLA合并糖尿病的临床研究较多，而对PLA合并肝胆病的临床研究较少，为进一步认识肝胆病患者并发PLA的临床及病原学特点，笔者收集2015-01至2020-12解放军总医院第八医学中心肝胆外科收治的112例PLA患者的临床资料进行回顾性分析，探讨细菌性肝脓肿的临床及病原学特点，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 112例均符合Foo在相关研究中提及的诊断标准[6]：(1)有相应的临床表现；(2)影像学检查提示肝脓肿；(3)病原学阳性；(4)经皮肝穿刺或外科手术证实；(5)抗生素治疗后病灶缩小。排除阿米巴性、结核性、真菌性肝脓肿及寄生虫感染。

1.2 方法 对患者的发病年龄、基础疾病、临床表现、实验室及影像学检查、病原学分布进行数据分析。根据既往是否存在肝胆基础疾病分为肝胆病组和无肝胆病组，比较两组临床特点及病原学分布。多发脓肿指肝内同时存在两个及以上的脓肿，巨大肝脓肿指肝脓肿直径>10 cm。

2 结 果

2.1 一般资料 112例PLA患者中男71例，女41例，男女比例为1.7∶1；年龄31～89岁, 平均(58.82±12.36)岁，64例(57.1%)合并有肝胆疾病，53例(47.3%)合并糖尿病或糖耐量异常。肝胆病组包括行肝脏手术8例，腹腔镜胆囊切除14例，胆囊及胆管结石21例，乙肝3例，行胆道手术14例，胆道支架置入4例。

2.2 临床表现 有104例(92.9%)出现发热，其他常见症状依次为腹痛65例(58%)，寒战46例(41.1%)，腹胀30例(26.8%)，恶心、呕吐28例(25%)。两组均以发热最为常见，无肝胆病组的寒战发生率更高(χ2=4.21，P=0.04)，其余临床表现两组间无统计学差异(表1)。

2.3 实验室检查 患者入院后化验显示WBC>10×109/L者69例(61.6%)，中性粒细胞百分比>70%者101例(90.2%)，纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)>4.4g/L者78例(69.6%)，另有90例患者行CRP检测，有88例升高(97.8%)。肝胆病组TBil升高率明显高于无肝胆病组(χ2=11.17，P=0.001)，而无肝胆病组的Fib升高率更为常见(χ2=5.35，P=0.02)(表1)。

2.4 影像学特点 脓肿直径<5 cm者29例(25.9%)，5～10 cm者69例(61.6%)，10 cm以上者14例(12.5%)。脓肿以单发(65.2%)为主，肝右叶单发(42.9%)居多，含气脓肿9例(8%)。两组患者在脓肿大小、数目、部位、气腔形成方面无统计学差异(表1)。

表1 肝胆病组与无肝胆病组细菌性肝脓肿患者的临床特征比较 (n；%)

2.5 病原学分布 112例中有85例(75.9%)进行病原学检查，53例(62.4%)阳性，以肺炎克雷伯菌(54.7%)和大肠埃希菌(20.8%)为主。 穿刺脓液培养阳性率为67.2%(41/61)，病原菌主要是肺炎克雷伯菌25例(61%)，大肠埃希菌7例(17.1%)；血培养阳性率为31.6%(18/57)，病原菌主要是大肠埃希菌7例(38.9%)，肺炎克雷伯菌4例(22.2%)。其中3例血培养及脓液培养大肠埃希菌均阳性。两组均以肺炎克雷伯菌感染最常见，大肠埃希菌感染均见于肝胆病组的患者(P=0.002)(表1)。肺炎克雷伯菌对氨苄西林和哌拉西林耐药率高，对其他常用抗生素敏感；而大肠埃希菌的耐药性更复杂，仅对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯类药物敏感性较高(表2)。

表2 细菌性肝脓肿大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对抗生素的药敏结果

3 讨 论

PLA是由化脓性细菌感染引起肝实质的液化性坏死，由于肝脏受肝动脉及门静脉双重供血，并经胆道与胃肠道相通，因此受细菌感染的机会较大。中老年、糖尿病、肝胆疾病、嗜酒、恶性肿瘤、肝癌介入治疗等是PLA的危险因素[1-8]，本组资料显示PLA患者以中老年为主，平均(58.82±12.36)岁，男性多见，肝胆病(57.1%)和糖尿病(47.3%)是最常见的基础病，与文献[7,8]报道类似。本研究发现，PLA的临床表现以发热(92.9%)最常见，而腹痛(58%)，寒战(41.1%)，恶心、呕吐(25%)等症状的发生率较低，因此对不明原因发热患者需警惕PLA的可能，需进一步行肝脏超声或CT筛查。本组资料显示无肝胆病组的寒战发生率高(χ2=4.21，P=0.04)。寒战是菌血症的重要指标[9]，文献[10]显示在出现寒战后2 h内抽取的血培养阳性率明显高于超过2 h抽取的血培养阳性率(53.6%vs37.6%,P=0.019)，因此对于发热寒战患者应尽快完善血培养以提高阳性检出率。

本组病例实验室检查显示61.6%表现为WBC升高，90.2%中性粒细胞百分比升高，另有90例患者行CRP检测，有88例(97.8%)升高，可见CRP和中性粒细胞百分比是PLA极为敏感的指标[11]，而肝功能指标如ALT、AST、TBil、ALB的敏感性差。肝胆病组的TBil升高率明显高于无肝胆病组(χ2=11.17，P=0.001)。Fib作为一种急性时相反应蛋白在细菌感染中具有重要作用[12]，有研究显示在PLA早期Fib已有升高，随疾病严重程度增加而进一步升高[13]。本组资料显示有78例(69.6%)患者表现为Fib升高，而且在无肝胆病组中Fib升高更为常见(χ2=5.35，P=0.02)。其他化验指标如PLT、PT、SCr、BUN在两组间无统计学差异。

本研究显示，穿刺脓液培养阳性率为67.2%，血培养阳性率为31.6%。穿刺脓液培养中以肺炎克雷伯菌最常见(61%)，其次为大肠埃希菌(17.1%)，与国内报道类似[14,15]。而血培养则以大肠埃希菌最常见(38.9%)，其次为肺炎克雷伯菌(22.2%)。本组资料显示，大肠埃希菌感染均合并肝胆基础疾病，与无肝胆病组相比差异有统计学意义(P=0.002)。张鸣等[16]对310例细菌性肝脓肿的研究显示大肠埃希菌感染率为10.2%，均合并胆系疾病或有胆系手术史。Zhang等[17]的研究显示，既往有腹部手术史的PLA患者大肠埃希菌感染率更高。目前胆道感染仍以大肠埃希菌为主要致病菌，有研究显示在123株胆道感染致病菌中大肠埃希菌占38.2%，肺炎克雷伯菌占24.4%，大肠埃希菌肝脓肿主要见于合并肝胆基础疾病的患者，提示其感染途径以胆源性为主[18,19]。

近年来，我国PLA患者中肺炎克雷伯菌感染所占比例呈上升趋势，本组病例有53例病原学阳性，肺炎克雷伯菌占54.7% (29/53)，药敏结果显示对氨苄西林全部耐药，对哌拉西林的耐药率为13.8%，对其他常用抗生素较敏感，未发现耐碳青霉烯类药物的菌株，与文献[20]报道类似。而大肠埃希菌的耐药性较为复杂，本组资料显示大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星、碳青霉烯类敏感性较高，对其他抗生素有不同程度的耐药。有胆道手术史的患者更容易出现产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)相关的PLA，治疗手段仍以尽早给予碳青霉烯类药物与穿刺引流相结合[21,22]。

本组112例PLA患者有83例(74.1%)脓肿直径在5 cm及以上，有64.3%(72/112)的患者以抗生素联合穿刺引流为主，其中14例巨大肝脓肿中11例经PCD治疗全部好转，显示出PCD在巨大脓肿治疗中的良好效果。巨大肝脓肿由于细菌负荷大，药物渗透力差，单纯抗生素治疗不能有效清除细菌而治疗效果差，通过PCT可使临床表现快速改善，缩短病程[23]。笔者认为对于肝脓肿患者尤其巨大肝脓肿者应及时穿刺引流并保持引流管通畅，在无液体引出时拔管，有研究显示对于不可切除的肿瘤、多发脓肿，提前拔除引流管(引流液>15 ml/d)是引流失败的原因，而与糖尿病、高龄、脓肿大小无关[24]。

本研究有一定的局限性，回顾性分析样本量较少且存在单中心收治患者的选择性偏倚，其次回顾性研究存在病史记录上的偏倚。另外，因患者就诊时病情严重程度不同且部分患者在外院有抗生素使用史可能对实验室检查及病原学培养造成一定的影响。总之，PLA患者的主要病原菌是肺炎克雷伯菌，对常用抗生素敏感性高，而大肠埃希菌主要见于合并其他肝胆基础疾病的患者且耐药性复杂。对于合并其他肝胆病的PLA患者，如有穿刺指征应及早穿刺引流缩短病程，积极行病原学检查及药敏试验指导抗生素选择，改善预后。