自发性纵隔气肿62例临床分析

周文华+王书霞

[摘要] 目的 探讨自发性纵隔气肿的发生机理、临床表现、治疗方法及预后等情况。 方法 对该院自2014年3月—2016年9月收治的62例自发性纵隔气肿患者的临床资料进行分析总结，观察62例患者的临床疗效。 结果 62例自发性纵膈气肿患者均经X或CT线检查确诊，常见诱发因素有咳嗽、哮喘、腹压增高、呕吐、剧烈运动等，其中54例患者经吸氧、止咳、平喘、消炎或仅予观察等方法获痊愈，4例患者经纵膈切开引流治愈，2例患者行胸腔闭式引流治愈，1例行开胸手术治愈，1例患者经胸骨旁纵膈穿刺引流症状好转后转其他医院治疗，全组患者无死亡病例。平均住院时间为10.35 d。 结论 根据患者的临床表现、X线检查及CT检查结果，自发性纵隔气肿的诊断一般并无困难，多数患者病情稳定，可经观察及对症处理等保守治疗方法治愈，预后良好，合并自发性气胸的需行胸腔闭式引流，张力性纵膈气肿患者病情危重，需及时行纵膈切开引流减压，合并纵膈脓肿的患者需行纵膈穿刺引流或手术治疗，由食管破裂引起的纵膈气肿病情凶险，需尽早明确诊断，及时手术治疗。

[关键词] 自发性；张力性；纵隔气肿

[中图分类号] R564 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0111-03

[Abstract] Objective To discuss the occurrence mechanism， clinical manifestation， treatment method and prognosis of spontaneous pneumomediastinum. Methods 62 cases of patients with spontaneous pneumomediastinum admitted and treated in our hospital from March 2014 to September 2016 were selected and the clinical curative effect of the patients was observed. Results 62 cases of patients were confirmed by the X or CT ray examination， and the common inducing factors included the cough， asthma， increased abdominal pressure， vomiting and strenuous exercise， and 54 cases of patients were cured after the oxygen inhalation， relieving cough and asthma or only observation， 4 cases were cured after the incision and drainage， 2 cases were cured after the thoracic close drainage， 1 case was cured by the thoracotomy， and 1 case was converted to other hospital for treatment after improvement， and there was no death case in the whole group， and the average length of stay was 10.35 d. Conclusion The diagnosis of spontaneous pneumomediastinum is generally not difficult according to the clinical manifestations， X ray examination and CT examination results， and the disease condition of most patients is steady， and the patients can be cured by the observation and symptomatic treatment， and the prognosis is good， and the patients with therapeutic pneumothorax need the thoracic close drainage， and the disease of patients with pressure pneumothorax is severe， and they need the incision and drainage in time， and the patients with mediastinal abscesses need the percutaneous catheter drainage or operation treatment， and the disease condition of mediastinal emphesema caused by the esophageal rupture is dangerous， and we need to diagnose it as soon as possible and conduct the operation treatment in time.

[Key words] Spontaneous； Tension； Mediastinal emphysema

縱隔气肿是指纵膈内有气体集聚[1]，在临床工作中纵膈气肿其实并不少见，其常见病因有外伤性、医源性、自发性等，纵膈内的气体可来源于肺、气管、支气管、食管、口咽以及纵膈内感染的产气细菌等，自发性纵膈气肿指的是非外伤性、非医源性的纵膈内气体集聚，多数患者病情平稳、预后良好，张力性纵膈气肿患者则病情危重，需及时行纵膈切开引流减压，纵膈气肿合并气胸或食管破裂、纵膈脓肿并发的纵膈气肿需分别做相应治疗。该院自2008年3月—2016年9月共收治自发性纵隔气肿62例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共62例患者，其中女性11例、男性51例，年龄最小仅出生13 d，最大61岁，年龄中位数24岁。合并慢性支气管炎24例，支气管哮喘20例，急性呼吸道感染8例。诱发因素为咳嗽、哮喘者48例，剧烈运动者7例，呕吐3例（食管破裂），其余患者无明确诱因。

1.2 临床表现

有胸闷、气促症状者52例，胸痛50例，上腹部疼痛1例，鼻塞、鼻音重3例，颈部、胸部、上腹部皮下气肿57例，出现黑曼征（Hamman征）6例，上腹部压痛，腹肌紧张1例（食管破裂），咳嗽发热并上腔静脉综合征1例（纵膈脓肿）。

1.3 辅助检查

胸部X现检查48例，CT检查62例，上消化道碘剂造影1例（食管破裂），其他辅助检查根据需要安排，不做赘述。胸部正位片检查纵膈气肿主要表现是与纵膈平行的线条样透亮影以及颈胸部皮下、软组织间隙的透亮影，侧位片主要表现为胸骨后、主动脉前方的条状透亮带，胸部CT检查可清晰显示纵膈及皮下软组织间隙的积气情况以及其他病变情况。

1.4 治疗方法

所有入院患者均接受为期24～48 h禁食，吸氧，选用合适的抗生素药物进行抗感染治疗，治疗时长为24～48 h。口服泛影葡萄胺食管造影无食管破裂征象，实验室检查炎症指标未呈上升趋势，满足前述要求方可恢复饮食。自发性纵膈气肿患者临床正确处理方法是及时找出致病原因，结合具体因素采取相应干预措施治疗，视临床表现轻重选择治疗方法，可选择的治疗方法包括：锁骨上皮肤切开引流、排气、胸骨上窝切口前纵膈放置多孔软硅胶管排气、皮下或纵膈排气+胸腔闭式引流、开胸探查修补术。术后予以所有患者进行抗生素抗感染治疗。

2 结果

该组62例患者中58例单纯纵膈气肿患者经对症治疗或纵膈切開引流减压治疗，患者胸痛、胸闷、气促症状逐渐缓解，复查胸片或胸部CT，纵膈气肿显著吸收或消失后出院，2例合并气胸的患者经胸腔闭式引流治愈，1例食管破裂患者行开胸修补术后第6天，突发高热、纵膈引流液增多，消化道造影显示造影剂外溢，予禁食、补液及抗炎治疗，后又行空肠造瘘经造瘘口灌注肠内营养，31 d后治愈出院，1例纵膈脓肿患者拒绝手术仅行经胸骨旁穿刺纵膈脓肿小导管引流及抗炎治疗，发热及上腔静脉压迫症状好转，心房纤颤转位窦性心律，后患者转其他医院治疗，全组患者住院时间3～28 d，平均10.35 d，无死亡病例。

3 讨论

纵膈前方为胸骨，后面为脊柱，两侧有纵膈胸膜包绕，上与颈部、下与腹腔相连通，两侧通过肺根与肺相连接，其内有气管、食管、心脏、大血管等重要组织和脏器[2]。纵膈内气体集聚是一种病理状态，气体的来源有气管、支气管、肺、食管、口咽以及纵膈内感染的产气细菌等。外伤是纵膈气肿的常见病因，多合并肋骨骨折、肺挫裂伤、血气胸等，外伤所致张力性气胸多合并有纵膈气肿[3]。医源性纵膈气肿多见于气管插管、机械通气、内窥镜检查、胸部及邻近部位的手术等。非外伤性、非医源性的纵膈气肿通常称自发性纵膈气肿。

经过此次研究探讨自发性纵隔气肿的发生机理、临床表现、治疗方法及预后等情况，结果显示，62例自发性纵膈气肿患者均经X或CT线检查确诊，常见诱发因素有咳嗽、哮喘、腹压增高、呕吐、剧烈运动等，其中54例患者经吸氧、止咳、平喘、消炎或仅予观察等方法获痊愈，4例患者经纵膈切开引流治愈，2例患者行胸腔闭式引流治愈，1例行开胸手术治愈，1例患者经胸骨旁纵膈穿刺引流症状好转后转其他医院治疗，全组患者无死亡病例。从此次研究结果可看出，对于自发性纵隔气肿患者的临床治疗，需要针对患者的不同临床表现特征，制定相应的临床治疗预后方案，相比传统的治疗方法，针对性治疗可有效的提高患者的临床治疗疗效。自发性纵膈气肿大多继发于原有肺部疾患，其常见的发病机制是在炎症、机械阻塞等因素长期作用下，肺泡壁变薄、肺泡壁破坏、肺大泡形成，各种诱因如咳嗽、哮喘、呕吐、便秘、剧烈运动等导致肺泡内压力急剧上升，肺泡壁突然破裂，肺泡内的气体溢出进入肺间质，肺间质内的游离气体不断增加，压力逐渐升高，气体在自身张力及呼吸动作的挤压下沿着血管、支气管间隙通过肺门进入纵膈，即所谓的Macklin效应[4]，与此同时，如果肺的脏层胸膜也发生破裂，则气体进入胸膜腔，形成气胸。根据有没有张力，纵膈气肿又可分为张力性纵膈气肿和非张力性纵膈气肿，非张力性纵膈气肿一般症状轻、病情平稳，治疗简单，可经药物治疗或仅行观察获愈，但也有可能发展成张力性纵膈气肿。因纵膈内的腔静脉血管壁薄，压力低，张力性纵膈气肿可压迫腔静脉影响其回流，使回心血量减少，降低心排出量，导致循环衰竭，同时肺间质气肿以及纵膈气肿也可压迫肺组织及肺血管，影响肺灌注及肺静脉回流，引起肺充血水肿，造成低氧血症，诱发呼吸功能衰竭[5]。纵膈内的气体在压力的作用下向上可延伸至颈部、头面部，向下可弥散至腹膜后间隙甚至阴囊，故张力性纵膈气肿的患者还可出现全身广泛的皮下气肿及软组织间隙积气。

该组患者中有1例31岁的男性患者呕吐后出现上腹部疼痛、体格检查上腹部有压痛及腹肌紧张，以消化道穿孔收住到普外科治疗，经腹部立位平片及腹部超声检查排除胃肠道穿孔，胸部CT检查显示纵膈气肿，食管碘剂造影显示食管下段右侧破裂，转该院后虽经及时手术治疗，但治疗经过并不顺利。另一例患者为56岁男性患者，发热、咳嗽10余d，逐渐出现胸闷、心悸并头面部肿胀，胸部CT检查显示上纵隔巨大低密度影并纵膈积气征，气管受压移位，无名静脉及上腔静脉受压几近闭塞，经胸骨旁纵膈穿刺引流出大量脓性液，患者发热、胸闷、头面部肿胀好转，心房纤颤转为窦性心律，复查胸部CT纵膈内仍有残余病灶，患者对治疗效果不满意又不同意进一步手术治疗，转其他医院，具体预后不详。这两例患者因都合并有纵膈气肿故放在这里一并报道，提醒大家注意纵膈气肿患者除单纯纵膈气肿外还有可能合并其他疑难、复杂、凶险病症，需高度警惕[5]。

根据患者的症状、体征以及X线、CT检查，纵膈气肿的诊断一般并无困难，纵膈气肿的X线检查主要表现为与纵膈走形一致的条带状低密度透亮区，而CT检查可清晰显示纵膈内的气体以及可能合并的其他病变情况，CT检查分辨率更高，在显示纵膈少量气肿以及气肿的范围、程度方面有着不可比拟的优势[6-7]，在有条件的情况下建议尽量完善CT检查。

张力性纵膈气肿影响患者呼吸、循環两大系统，严重者可致人死亡，需高度警惕，张力性纵膈气肿的判断一般根据患者的症状、体征、影像检查显示的纵膈气肿的范围和程度、血气分析、血液动力学情况而定，一经确诊，需尽早行纵膈切开引流，一般选择胸骨上2 cm处颈部横切口，深度达气管前间隙，并向下方及两侧稍加分离，也可根据体征及影像学检查选择气肿最明显处做切口。

随着临床医生诊断意识的提高和CT等检查手段的普及，临床收治的自发性纵膈气肿患者逐年增多，虽然多数患者症状轻、病情平稳、预后良好，但张力性纵膈气肿仍是可致人死亡的危重病症，临床医生需高度重视，同时临床医师还需注意区分纵膈气肿是否合并其他严重病症，防止漏诊、误诊，减少医疗隐患发生。

[参考文献]

[1] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：298.

[2] 王延明，高萍，李卫杰.老年外伤性纵膈气肿外科处理体会[J].北京军区医药，2000，1（12）：38-39.

[3] Sakai M，Murayama S，Gibo M，et al.Frequent cause of the Maccklin effect in sponianeous pneumomediastinum；demonstratetion by mulidetector - row computed tomography[J].Comput Assist Tomogra，2006，30（1）：92-94.

[4] 赵佳佳，张维溪，李昌崇.非外伤性儿童纵隔气肿64例临床分析[J].临床儿科杂志，2014，32（8）：701-704.

[5] 邓琳，方华盛.纵隔气肿的解剖学基础及X线、CT征象分析[J].淮海医药，2014，32（1）：22-23.

[6] 赵佳佳，张维溪，李昌崇.非外伤性儿童纵隔气肿64例临床分析[J].临床儿科杂志，2014，32（8）：701-704.

[7] 马钊.儿童自发性纵隔气肿23例临床分析优先出版[J].临床荟萃，2014，29（7）：788-789.

[8] 李军，石殿鹏.青少年自发性纵隔气肿的诊断及治疗（附10例分析）[J].山东医药，2014，54（43）：59-60.

（收稿日期：2017-01-20）