PICC上肢置管患者贴膜处张力性损伤的调查分析

王丽英，闻 萍，薛 嵋，陶 雍，管振方，李颜霞，毛静玉

(复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

透明贴膜因具有可透视性、粘贴牢固、维护周期长、能有效预防导管相关并发症等优势，已被广泛应用于PICC导管的固定[1-3]。透明贴膜使用简便，利于护理人员评估患者穿刺部位，且对患者日常活动影响小[1]。然而，使用透明贴膜伴随产生的医用敷料相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury, MARSI)也逐渐引起护理人员的关注[4]。张力性损伤(tension injury)为敷料相关性皮肤损伤中较为常见的一种，主要是指由于外在或内在的牵拉力引起皮肤局部组织受力不均，导致皮肤表皮和真皮发生分离而出现的损伤[4-7]。国外相关研究报道，术后伤口处出现张力性损伤的发生率为4%～41%。张力性损伤既影响患者的舒适度和生活质量，还会增加医疗成本，包括专业人员服务、治疗和额外的医疗用品消耗等[4, 8]，然而目前国内针对PICC贴膜处张力性损伤的报道并不多。本研究旨在调查上肢置入PICC导管患者贴膜处张力性损伤的现状并分析其影响因素，以期为预防张力性损伤的发生提供一定的指导。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，选取2015年3月1—31日于复旦大学附属肿瘤医院PICC门诊行PICC维护的患者5 444例作为研究对象。纳入标准：①PICC置管位置为上肢；②年龄≥18岁；③前次维护在我院进行，使用透明或半透明贴膜固定导管；④同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①患有皮肤疾病；②PICC置管侧有其他敷料固定；③有认知障碍者；④有语言沟通障碍者。所有患者均由获得医院PICC维护准入资格的护士进行导管维护，张力性损伤由主要研究者(护理学硕士，主要研究方向为血管通路)与另一名固定的PICC门诊专科护士(专科工作经验>5年)共同判断。张力性损伤的判断标准[4，9- 10]：PICC贴膜处皮肤受张力影响发生皮肤表皮与真皮分离而出现损伤，表现为红斑、水疱等症状，损伤通常发生在贴膜边缘，而贴膜中央区域表现正常。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料问卷 自行设计一般资料问卷，内容包括人口学资料和疾病资料两部分。人口学资料包括年龄、性别、身高、体重；疾病资料包括诊断，是否有高血压、糖尿病及其他慢性病史。

1.2.1.2 张力性皮肤损伤调查问卷 在回顾文献[4, 9, 11-12]的基础上，根据患者实际情况，由研究者自行设计，包括3个部分。①置管相关信息：包括置管日期、导管材质(聚氨酯、硅胶、其他)、置管部位(左上臂、左前臂、右上臂、右前臂)、置管静脉(贵要静脉、肱静脉、头静脉、其他)等5个条目；②上一次导管维护信息：包括维护日期、维护护士、贴膜种类(透膜或半透膜)、是否使用纱布、是否使用明胶海绵、是否使用思乐扣等7个条目；③本次皮肤损伤描述：包括损伤部位(贴膜的不同象限)，张力性水疱的数量，以往是否出现过类似损伤以及上次维护结束后贴膜局部皮肤是否有不舒适感4个条目。问卷初步形成后，对20例患者进行预调查，并邀请5名血管通路专家对问卷内容进行评判，针对部分内容(如损伤部位的描述等)进行不断完善后获得最终版问卷，内容效度CVI=0.84。

1.2.2 资料收集方法 调查员经统一培训，向患者解释本次调查目的，在征得患者口头同意后进行一对一面对面的调查。问卷中各部分内容的填写方式为：一般资料在询问患者后现场填写，置管信息和上一次导管维护情况则查阅电子护理记录后由调查员填写，皮肤损伤描述由调查员和研究者同时评估后现场填写。本次研究共发放问卷5 444份，回收有效问卷5 444份，有效回收率为100%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件分析数据，计量资料用均数±标准差描述，计数资料用频数、构成比描述。运用χ2检验对张力性损伤人群与非损伤人群相关情况进行统计学分析，对张力性损伤发生的相关因素进行单因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 5 444例上肢PICC置管患者的平均年龄为(51.01±11.90)岁，其中女性4 311例，占79.19%；疾病类型：乳腺癌3 144例(占57.75%)，直肠癌886例(占16.27%)，妇科肿瘤603例(占11.08%)；1 400例患者有慢性病(占25.72%)，其中54例有2种及以上慢性病。

2.2 张力性损伤发生情况 5 444例PICC上肢置管患者中，发生张力性损伤176例，共计227处损伤，发生率为3.23%。其中185处损伤发生在贴膜的外上象限，占81.50%；20处发生于内下象限，占8.81%。发生张力性损伤的176例患者中，47.16%(83/176)以往出现过张力性损伤；28.41%(50/176)在上次维护结束后局部皮肤出现过异样的感觉：56.00%(28/50)为疼痛感，其余主诉为紧绷感和瘙痒。176例患者平均带管时间为(42.02±2.31)d。

2.3 PICC上肢置管患者张力性损伤的单因素分析 根据患者的一般资料、置管信息及前次导管维护情况等，对张力性损伤的相关因素进行χ2检验。结果显示，置管部位、维护护士本岗位工作年限、贴膜内是否使用维护用品(包括纱布、明胶海绵、思乐扣)、贴膜种类等是皮肤张力性损伤发生的危险因素(P<0.05)。见表1。

3 讨论

3.1 PICC贴膜处张力性损伤发生情况 本研究显示，PICC贴膜处张力性损伤发生率为3.23%，主要集中在贴膜边缘的外上象限和内下象限对角线处；且出现张力性损伤的患者中，28.41%主诉在上次导管维护后有疼痛或紧绷感。近年来，国内外学者对MARSI的关注度逐渐提高，相关综述及科研报道也不断增多，包括针对某个区域或特定人群发生MARSI的调查与分析[13-15]。对张力性损伤方面的研究则主要集中在外科术后医用敷料对伤口的影响，如臀部手术和骨科手术后MARSI发生率为4%～41%[4, 13]。血管通路相关MARSI(如PICC贴膜处张力性损伤)虽正逐渐引起相关学者和临床专业人员的重视，但相关报道则十分缺乏[16-17]。当贴膜对皮肤的牵拉力大于细胞与细胞间的连接力时，皮肤表皮和真皮分离而出现张力性损伤甚至水疱，贴膜拉伸力则主要集中在贴膜的边缘[10-11, 16]。按照表皮与真皮分离程度的差异，可将张力性水疱分为2种类型：非充血性水疱和充血性水疱，后者在水疱去皮后表现为明显的红斑和点状出血[11]。

3.2 张力性损伤影响因素 本研究表明，置管部位、贴膜的种类、贴膜内维护物品的使用及维护护士的资质对张力性损伤的发生有一定影响，成为贴膜与皮肤之间张力增加的外在因素。这与McNichol等[4]的观点一致。其在研究中指出，不同的皮肤部位、敷料种类的选择、粘贴敷料前皮肤的准备、粘贴贴膜手法及去除贴膜技巧等都会成为贴膜处皮肤损伤的原因。不同置管部位的皮肤，其质地及活动度都有所不同。Breternitz等[18]的研究显示，人体上臂与前臂抗张力能力无明显差异；然而，随着关节的运动、肌肉的伸缩，敷料与皮肤张力会明显增加。本研究显示，前臂置管时张力性损伤的发生率高于上臂置管，可能与前臂置管于肘正中静脉，其穿刺点多处于肘关节附近有关；贴膜张力会随着肘关节的活动增加，进而更易出现张力性损伤。医疗敷料对皮肤的损伤程度主要取决于粘胶的粘性、流变学或液流学(即形状改变的特性)、与皮肤的贴合程度及敷料的柔软度[4, 16，19]。本研究提示使用通透性及柔软度越高的贴膜，发生张力性损伤的概率越小。Koval等[20]对99例臀部手术后患者的研究发现，对比没有伸缩性的丝绸敷料，可伸缩性带孔布料能显著降低张力性水疱的发生率。郭艳雪、葛燕军等[21-22]也均报道，医用敷料透气性能越好、柔软度越高，其相关的皮肤损伤发生概率越低。另外，本研究发现，与贴膜内不使用辅助物品相比，使用纱布或明胶海绵后对皮肤产生的张力更大，张力性损伤的发生率也更高。在贴膜固定物品增多时，维护护士会自然增加粘贴的力度，与此同时，也为无张力贴膜手法的实施增加了难度。最后，维护护士专业年资越低，其对张力性损失的认识、对患者前期的评估、贴膜的选择及贴膜手法等相对欠缺，维护后发生张力性损伤的概率则越大[23]。

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)]

3.3 预防PICC上肢置管患者张力性损伤的护理措施 ①做好患者评估。评估内容包括穿刺点的位置(贴膜的使用是否会覆盖关节或肌肉收缩点)、局部皮肤状况(潮湿度、以往是否出现过类似损伤，对贴膜是否过敏等)[4]。②合理选择贴膜。在患者及家属能接受的情况下，尽可能使用透气性好、柔软度高的新型透明贴膜[16]。如美国疾控中心(CDC)、静脉输液协会(INS)推荐使用的半透性贴膜和高透性膜，其对湿气的穿透率是其他透明敷料的8倍，能有效降低皮肤并发症[1-2]。③个体化使用贴膜内维护物品。护士应基于对导管穿刺点渗血、渗液等情况的充分评估，在保证患者导管使用安全的前提下，尽可能少地在贴膜内使用其他非必需物品(包括无菌纱布、明胶海绵等)。如必须在贴膜内使用这些物品时，为了保持贴膜周边张力平衡，可在导管固定后，使用大小合适、松紧适宜的网状弹力绷带[24]或改良后的弹力袜[25]在贴膜外进行双重固定，或通过改良固定方法[26]减少张力性损伤的发生。④持续加强护理人员张力性损伤相关知识的培训。护士张力性损伤预防知识及意识培养是预防张力性损伤的关键，尤其对于专科工作经验不足的护士。张力性损伤发生的最直接原因是操作不规范导致透明敷料张力过大[9]，继而造成皮肤损伤，这已经得到众多研究的证实[4, 16, 18]。早在1988年，为了减少胶带所致的张力性损伤，美国学者Rryant[10]即提出应该运用最小张力粘贴贴膜。无张力粘贴贴膜，即强调应以穿刺点为中心，轻轻地将无菌敷贴凹面的最高点放置于导管穿刺部位，由中间向两边粘贴[7, 27]。和志娟等[27]通过对护士进行敷贴零张力黏贴培训，显著降低了患者皮肤损伤等不良反应的发生率。同时，培训中还应强调最小张力粘贴敷料的前提是患者手臂完全放松并处于功能位置，避免过度弯曲或扭转，尤其对于肘上置管的患者。患者坐立维护时可借助特定支架帮助患者放松手臂。另外，贴膜张贴结束后，需注重患者的主诉，当患者主诉疼痛或有牵拉感时，可根据情况予以重新更换贴膜。

4 小结

贴膜相关张力性损伤是PICC置管患者常见的一种皮肤反应，常发生于贴膜的边缘处，以外上象限最多见。本研究显示，PICC上肢置管患者张力性损伤的发生率为3.23%，穿刺点位置、贴膜种类、贴膜内物品的使用及维护护士资历等均会影响皮肤张力性损伤的发生。导管维护时护士应对患者进行有效评估、针对性选择维护用品；同时还应加强护士相关知识和技能培训以降低PICC贴膜处张力性损伤的发生。今后研究可考虑延长随访时间，将气候因素等纳入分析范围，以更好地指导临床实践，提高患者的舒适体验。