血液灌流器肝素化准备装置的设计与应用

丁 琳 ，高秋凤，傅周杉，吴晓静,丰 青

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海 201821 ；2.上海市嘉定区中心医院，上海 201800)

血液灌流(hemoperfusion，HP)是将血液通过体外循环装置引至灌流器，以吸附、清除外源性和内源性毒物、药物及代谢产物等，然后将净化后的血液回输给患者，从而达到净化血液的目的，是临床抢救危重中毒患者行之有效的方法[1]。随着血液净化技术的不断成熟和推广，临床需进行血液灌流联合血液透析(hemodialysis，HD)治疗的病种日益增多,相关治疗也取得显著疗效,有效改善了患者的生活质量,降低了病死率[2]。多项研究证实,HD联合HP治疗对增加尿毒症患者毒素(尤其是中分子毒素)的清除具有明显效果[3-4],是提高尿毒症患者中远期生存率的重要手段之一[5]，被誉为当前最佳尿毒症血液净化方案[6]。但在临床实践操作中，血液灌流器的肝素化准备存在：增加护士工作量、手动准备有个体差异、质控难以标准化等缺陷。针对此，我科根据相关指南设计了血液灌流器肝素化准备装置，并进行不断改进后用于实际操作，取得了良好效果。目前已获得国家实用新型专利。

1 血液灌流器肝素化准备装置的设计与使用

1.1 设计原理 中华护理学会血液透析专委会编撰的《血液透析专科护理操作指南(2014版)》中推荐灌流器采用静态肝素化预冲法[7]。根据指南推荐的操作流程设计肝素化准备装置，主要包括：控制器、步进电机与灌流器固定卡(见图1)。灌流器固定卡为卡槽形式，可以根据灌流器的外径进行调节，一个装置最多可备8个灌流器。电机每收到一个脉冲信号，驱动步进电机按设定的速度和加速度左右旋转，并准确定位，从而保证治疗顺利完成。

1.装置本体(内含步进电机);2.电源插座及开关;3.控制器及蜂鸣器;4.灌流器固定卡;5.灌流器

图1血液灌流器肝素化准备装置示意图

1.2 操作步骤 护士将一个或多个灌流器(已注入100 mg肝素钠)压入灌流器固定卡;打开电源后，控制器进入工作状态，点击控制器上的“开始”按钮，控制器会自动按照预先设定的速度先将灌流器正反旋转180°持续20 s；之后控制器控制灌流器固定卡恢复到水平状态静置30 min；在倒计时结束时，蜂鸣器响起以提醒操作人员灌流器准备完成。

2 临床应用效果评价

2.1 对象及方法 于2017年9—12月选取在上海市嘉定区某二甲医院血液透析室行维持性血液透析的患者作为研究对象。纳入标准：①符合终末期肾病的临床诊断标准；②维持性血液透析治疗≥3个月；③每2～3周行血液透析联合血液灌流1次，每次联合治疗2 h后拆卸血液灌流器，采用统一的树脂灌流器(珠海健帆生物技术有限公司生产，型号HA130)；④患者血流动力学稳定，无严重出血等明显并发症；⑤意识清楚，无精神病病史或人格障碍；⑥智力正常，具有小学以上文化程度，能理解调查内容，签署知情同意书并自愿参加研究。排除标准：凝血功能异常；患有恶性肿瘤；2周内有急性感染者。共纳入患者38例，其中男23例，女15例，平均年龄(58.88±12.43)岁，共行血液透析联合灌流132例次。以2017年9—10月进行HD联合HP治疗的66例次作为对照组，采用常规手工肝素化准备；以2017年11—12月行HD联合HP治疗的66例次作为观察组，采用血液灌流器肝素化准备装置。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 评价指标

2.2.1 灌流器肝素化时间 由专人使用秒表计时器记录护士进行每例灌流器肝素化所需的时间，作为当次治疗的准备时间。即从灌流器注入肝素钠后护士开始摇匀计时，至灌流器接上透析机准备预冲使用计时结束。

2.2.2 灌流器及管路凝血情况 观察治疗2 h后灌流器凝血情况及治疗4 h下机后透析器凝血情况并记录。0级为透析器及管路无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级为透析器及管路部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级为透析器和管路严重凝血，或半数以上纤维凝血；Ⅲ级为需要更换透析器[8]。血液灌流器内出现血凝块和树脂颗粒凝聚成团状界定为灌流器凝血。

2.2.3 护士使用满意度 采用自行编制的问卷对血透室16名护士进行装置使用满意度调查。问卷包括一般资料及满意度两部分。一般资料部分包括：护士年龄、职称、学历、工作年限；满意度部分包括：操作非常便捷、缩短灌流器准备时间、提高灌流器肝素化效率，减少护士工作量，减少护士工作失误等10个条目，按不满意、较不满意、一般、较满意、满意，分别计分1～5分。共发放调查问卷16份，回收有效问卷16份，有效回收率100%。

2.4 结果

2.4.1 两组灌流器肝素化准备时间比较 对照组平均准备时间为(45.80±3.52)min，观察组平均准备时间为(32.10±2.89)min，差异有统计学意义(t=24.463，P<0.01)。

2.4.2 两组仪器凝血情况比较 治疗后，两组各发生Ⅰ级凝血4例，差异无统计学意义(P>0.1)。

2.4.3 护士一般资料及满意度 被调查的16名护士平均年龄(35.12±3.61)岁，学历：大专7名(占43.75%)，本科9名(占56.25%)；职称：护师14名(占87.50%)，主管护师2名(占12.50%)；工作年限：6～10年1名(占6.25%)，10～15年3名(占18.75%)，16～20年12名(占75.00%)。93.39%的护士对灌流器准备装置使用效果满意。其中，满意度得分排名前3项为：认为取用非常便捷、缩短准备时间、减少护士工作量，满意率分别为97.67%，93.02%和90.70%。

3 讨论

3.1 肝素化在血液灌流治疗中的重要性 血液灌流治疗时，由于体外循环增加，提高了仪器设备凝血的风险;而一旦发生凝血，不但会造成患者失血，而且会中断治疗，影响治疗效果。因此，充分肝素化是避免发生凝血的重要步骤。由于凝血是血液灌流治疗过程中较为常见和棘手的问题，护理人员一直在探索更加省时、节力、安全的方法来避免凝血的发生[9]。灌流器准备装置，不但固定效果好，而且还可以保证治疗的安全有效。

3.2 血液灌流器肝素化准备装置可有效减少护士工作量 结果表明，血液灌流准备装置的使用，使观察组灌流准备时间比对照组平均节省了约13 min。临床工作中，护士完成5例患者治疗前的所有准备工作通常需花费30～40 min，而机械化设备的运用可有效减少护士手工操作时间，为护士留出更多的时间可以进行其他准备工作；尤其在抢救中毒患者时，可以争取宝贵的黄金治疗时间。

3.3 准备装置的使用可确保操作标准化，提升护理质量 目前，大多医院血液透析室护士工作时间为三班制，两班之间常为各项治疗操作集中时段，护士工作节奏紧张。如何避免个体差异导致的操作差异，是临床管理者不断探索和思考的问题。除不断优化管理流程、加强人员培训外，通过专用设备实现操作标准化，是提升护理质量、保障安全患者的有效措施。

3.4 准备装置可减少护士职业损伤的风险 血液透析室护理人员手部操作性工作较多：如旋、拧管路，开、关操作夹等，这些操作往往存在一定的职业损伤风险。使用传统方法准备2个以上灌流器时，需要逐个摇匀。当一人准备多个灌流器肝素化操作时，长时间手工摇匀可能引起操作者手腕发酸，增加工作人员不适感，甚至增加手腕发生职业损伤的可能性。机械设备的使用则可以减少职业损伤的发生，从而提高了护士的满意度。

4 小结

随着血液透析患者日益增多，血液净化技术不断发展，广大医务人员也在不断思索如何为患者提供更优质的服务。机械化器具的革新是保障临床工作安全的举措之一，可让护士把更多的时间投入到患者护理工作中[10]。灌流器肝素化准备装置的使用在不增加凝血风险的同时，提高了备物准确率、节约了准备时间，提升了护士工作满意度，有一定应用推广价值。

(致谢：血液灌流器肝素化准备装置的研制得到上海仪友生物科技有限公司辛沂峰老师的大力协助，特此感谢！)