床边血液净化治疗高通量透析器局部凝血分析与应对

马 瑞 李小卿

广西梧州市红十字会医院，广西梧州 543002

对于病危重症患者临床上行床边血液净化治疗时，患者在出现使用抗凝剂的禁忌证的情况下行无肝素治疗，在这种情况下常出现高通量透析器凝血倾向，并且局限于透析器透析液出入口侧，不同于非床边无肝素治疗高通量透析器发生的凝血（透析器纤维膜全部堵塞凝血）全面凝血，没有局部性。

1 临床资料

在经过20例床边无肝素高通量净化病例的研究，透析开始1h用生理盐水冲管时发现凝血发生在近侧纤维膜占全透析器的1/2～2/3部分。基于CRRT透析机水路系统的特殊性[2]，在临床上我们采用20例相似病例为实验组采用倾斜透析器的方法，使透析器倾斜45°角，向透析液出入口反方向倾斜，在透析开始1h冲管观察透析器凝血状况，透析器使用时间记录，透后生化检查血肌酐的清除率。

2 结果

实验组透析器无局部半凝血现象，透析器纤维膜颜色一致，无透析纤维膜的局部堵塞，透析器使用时间延长，透析器对病人血肌酐等毒素的清除率提高。

3 原因分析

首先对床边CRRT机和固定透析机的透析液水路的工作原理进行分析，床边CRRT透析机水路系统不同于固定透析机[2]的水路，透析器的水路系统的动力是靠负压泵在出口处产生的负压吸引，而这种负压的存在会影响以下因素。

①影响水路透析液在透析器中流动的分布不平衡，使其的流向发生在靠近在透析器透析液出入口侧，水流速度加快，流速局部化。提高了出入口近侧纤维膜的使用率[3]，加快了其发生堵塞，减少其使用寿命。相反对侧纤维膜外的透析液速度慢，流量小，导致纤维膜没有得到充分的利用，结果对侧纤维膜在与透析液进行物质交换的速度减慢，降低了对侧透析器的效率。

②透析器动脉入口处的血液动力学受到这种负压吸引影响导致血液大部分流向透析器近透析液出入口侧，血流大部分灌注到近侧纤维膜，从而进一步加剧了近侧纤维膜的损耗，另外小部分血液灌注到对侧的纤维膜，结果对侧纤维膜在与透析液进行物质交换的速度再次降低，降低了对侧纤维膜的利用率。

③与一般固定透析机的水路系统相比：一般固定透析机的水路出口处不存在负压，透析液在透析器中的流动的动力主要来自于透析液入口处产生的正压动力产生透析液的流动[3]，使透析液在透析器中分布均匀流速一致同时对血液在透析器中的分布没有影响 （没有影响透析器血液入口端），纤维膜的使用是全面的，所以凝血一发生时遍及整个透析器纤维膜，发生全凝血，从反面来证明床边CRRT透析机的水路系统的动力是靠负压泵在出口处产生的负压吸引，这种引力对透析器中血液及透析液的分布影响至关重要，从而影响血液透析的效果。

4 讨论

经过对比分析得出CRRT透析机透析器凝血的发生在近透析器近透析液出入口侧的原因，主要是因为是CRRT机的水路系统中采用负压吸引来产生透析液的动力。在临床上我们在使用床边CRRT机的过程中采取利用血液和透析液本身的重力来对抗负压吸引力，使透析器倾斜45°角，向透析液出入口反方向倾斜，使血液和透析液在透析器中分布均匀，使这种负压的影响降到最低，可以避免半凝血的出现，提高透析器纤维膜的整体利用率。根据CRRT透析机水路系统负压动力的存在，设计一种专用透析器，透析器透析液出口在对侧增加一个出口，这种方法使负压动力在透析器中分布均匀化，从而减少对血液和透析液流向的影响这种双透析液出口的高通量透析器对于床边CRRT机非常实用。

[1]阙利亚，郭志坚，侯兰.无肝素血液透析的临床应用[J].职业与健康，2007(9)：22.

[2]刘劲,秦文俊.血液透析机原理及最新迈展[J].中国医疗设备，2008(2)：54－56.

[3]廖淑惠，郑建华，陈兴娅.透析液流量对血液透析充分性的影响[J].实用医院临床杂志，2011(3)：101－102.