固定照护者参与式延续护理在老年卧床压力性损伤患者中的应用

林名云，肖映珠，马佩燕，林少云

(广东省汕头市潮阳区大峰医院，广东 汕头 515154)

随着社会人口老龄化和疾病谱的改变，生活无法自理且卧床的老年患者逐渐增多；而长期体位限制加之各系统机能衰退，使得卧床老年患者更容易发生压力性损伤。由于医疗资源的限制，大多数患者住院治疗至病情稳定后需出院回家康复；而一些已发生压力性损伤，又需要在家中长期卧床的老年患者，常因缺乏专业指导和护理导致创面难以愈合甚至不断发展，严重者可能并发危及生命的感染[1-2]。近年来，对于长期卧床患者出院后护理模式的探索也已引起国内外护理工作者的广泛关注。延续性护理模式的开展可以将护理服务从医疗机构延续到社区和家庭，使患者能得到持续、专业的护理[3-4]。有研究显示，固定陪护能有效提高延续性护理的效果[5-6]。本研究通过院内外的干预措施，规范照护者的照护行为，有效促进了居家长期卧床老年患者压力性损伤创面的愈合，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取收治于广东省汕头市潮阳区大峰医院的老年卧床患者及其照护者为研究对象；以2016年1—7月收治的30例患者及其照顾者为对照组，以2017年1—7月收治的30例患者及其照顾者为观察组。

1.1.1 患者 纳入标准：①首次发生压力性损伤的卧床患者，年龄>60岁，压力性损伤≤2处者；②有固定的照护者；③压力性损伤分期为Ⅱ—Ⅳ期(依据美国压力性损伤顾问小组推荐分期标准)。排除标准：①伴有糖尿病、严重营养不良、恶液质，或有严重心、肾、脑等器官疾病者；②因各种原因无法完成随访及资料收集或中途退出者。30例对照组患者中，男20例，女10例，年龄64～83岁，平均年龄(73.22±7.14)岁；初诊时压力性损伤伤口评估：Ⅱ期8例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。30例观察组患者中，男19例，女11例，年龄62～81岁，平均年龄(72.65±6.47)岁；初诊时压力性损伤伤口评估：Ⅱ期9例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。两组患者压力性损伤创面大小、数量及照护者情况等临床资料比较，均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 患者的固定照护者 纳入标准：①年龄22～60岁，小学及以上学历；②平常使用微信；③具有良好的沟通、交流能力，固定照护患者3个月以上。排除标准：①伴有精神、认知功能障碍者；②有酗酒、吸毒等不良嗜好者；③伴有身体残疾不能很好照护患者。对照组30例照护者中，男11例，女19例；年龄32～54岁，平均年龄(42.18±7.72)岁；患者家属18例，专职陪护12例；文化程度：高中及以下11例，大专和本科17例，本科以上2例。观察组30例照护者中，男9例，女21例；年龄34～52岁，平均年龄(41.58±7.46)岁；患者家属21例，专职陪护9例；文化程度：高中及以下12例，大专和本科16例，本科以上2例。两组照顾者年龄、文化程度等一般资料比较，均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。于出院前对患者及其照顾者进行面对面宣教，内容包括压力性损伤的危害及预防措施、饮食指导等；出院后给予常规电话随访。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施由固定照护者参与的延续性护理，具体如下。

1.2.2.1 成立压力性损伤护理小组 小组成员包括具有相关护理工作经验5年以上的5名护士长和1名伤口造口专科护士。具体工作职责包括：①向患者及其照护者讲解压力性损伤的病因、机制、防治的重要性及护理技巧等相关知识；②纠正患者或照护者对压力性损伤认知及护理的误区；③评估照护者对压力性损伤的认知和护理方法； ④对患者进行Braden压力性损伤风险评估[7]；⑤为患者制订个性化的护理计划并跟踪实施。

1.2.2.2 照护者培训 出院前对患者的固定照护者进行专业培训。以集中培训形式进行，培训内容为新编《基础护理学》[8]、《成人压疮预测和预防实践指南》[9]和《现代伤口与肠造口临床护理实践》[10]中的有关章节，包括压力性损伤的定义、危险因素、易发部位、分期、预防措施及护理技巧等，以图片、视频、现场模拟等方式进行培训指导；让其认识到压力性损伤预防和护理的重要性和必要性等，并指导照护者掌握相关护理技能。①翻身。指导其掌握30°侧卧位翻身流程，以“平卧→右侧30°卧位→左侧30°卧位”的顺序依次进行，每2 h翻身1次。若发现患者身体出现压痕、皮肤变红，且在解除压力15 min后仍不消褪，则翻身时间应缩短至每小时1 次。在翻身时需要评估患者的病情，注意保暖并放置软枕，避免拖、拉等动作。如患者病情需要取半卧位时，要在患者的臀下垫软枕或水垫等必要的支撑物，预防身体下滑使骶尾部产生摩擦力和剪切力。培训时，护士现场示范单人翻身、换床单、擦身、洗头等方法，并指导照护者掌握。②伤口管理。现场示范指导照护者掌握敷料选择和更换。其中，Ⅱ期压力性损伤创面是基底为红色或粉红、无腐肉的开放性浅层溃疡，应选择水胶体敷贴，3～5 d更换1次。Ⅲ期压力性损伤当伤口有较多黄色坏死组织覆盖、存在深度溃疡且伴有渗出液时，首先使用藻酸盐等辅料填充，再用水胶体敷料贴敷，3～5 d更换敷料或视渗液情况而定。Ⅳ期压力性损伤为黑色焦痂覆盖时，用水凝胶软化黑色焦痂以达到自溶性清创；若伤口存在潜行或渗出液达到10 mL/d以上，则使用藻酸盐敷料；若伤口窦道形成，也可用美盐或脂质水胶体敷料填充，并避免填充过紧对伤口产生压力，1～2 d更换1次敷料，感染伤口需加用银离子敷料，48 h更换1次或视渗液量而定。

1.2.2.3 建立延续护理档案 出院前3 d，压力性损伤护理小组成员对患者伤口进行系统性评估并拍照，建立电子信息档案，为患者制订出院后护理方案；确认照护者电话号码、微信号等信息，并建立微信群，以保证延续护理的顺利进行。

1.2.2.4 出院后随访 主要以电话、微信两种方式进行随访，持续3个月。照护者在随访护士指导下，承担压力性损伤的识别、预防及伤口护理工作，每周至少汇报1次患者创面愈合及相关护理情况。照护者可通过微信视频、照片、语音、电话沟通等形式反馈患者情况，随访护士根据相关情况给予针对性指导，并定期发送压力性损伤的相关护理视频，不断巩固照护者的相关护理知识。

1.2.3 观察指标及疗效判断

1.2.3.1 患者照护者对压力性损伤的认知情况 于入院当天及随访3个月后复诊当天，采用研究者自行编制的“压力性损伤认知知识问卷”进行调查。该问卷包括压力性损伤预防重要性、好发部位、危险因素、翻身方法4个项目，每个项目满分为100分，其中90～100分表示知晓，60～90分为部分知晓，<60分为不知晓。经前期预试验该问卷的Cronbach’s α系数为0.78，内容效度为0.76。

1.2.3.2 压力性损伤风险评估 于入院当天及随访3个月后复诊当天，护士采用“Braden压力性损伤风险评估表”对患者进行评估。内容包括感觉知觉程度、潮湿程度、活动情况、移动情况、营养、摩擦力和剪切力6个方面，得分范围6～23分，分数越高则表示压力性损伤危险性越低。根据相关研究报道，该量表的信度Cronbach′s α系数为0.80，内容效度为0.87[7]。

1.2.3.3 压力性损伤疗效判断 患者出院3个月后至医院进行复诊时由护理小组成员判断伤口情况。判断标准：治愈，即创面完全愈合；显效，即创面较干预前缩小>80%，无渗出物；有效，即创面缩小在30%～80%，渗出物少许；无效，即创面缩小<30%或创面色泽灰暗，周围无肉芽生长。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.2.3.4 压力性损伤伤口治愈时间 记录两组患者开始进行压疮局部用药至伤口完全愈合的天数。

2 结果

2.1 两组患者照护者干预前后压力性损伤认知情况比较 见表1。

2.2 两组患者压力性损伤风险评估情况比较 见表2。

2.3 两组患者压力性损伤愈合情况比较 见表3。

3 讨论

3.1 对老年长期卧床患者开展延续性护理的意义 长期卧床的老年患者由于活动能力丧失、感觉功能衰退、保护性反射减退及皮肤软组织新陈代谢率降低等因素，成为压力性损伤的高危人群。压力性损伤作为一个全球性的护理问题，已受到各级医疗机构的足够重视，但有效的干预措施始终未能渗透到居家卧床压力性损伤者的防控中[11-12]。压力性损伤的治疗康复过程漫长，恢复期往往需要居家治疗，该时期又是伤口愈合的关键时期，若得不到有效管理，可能会加重病情，严重者导致并发感染而危及生命[13-14]。老年患者的居家照护基本由其家庭成员或陪护承担，多数照护者对压力性损伤的基本知识较为缺乏[15-16]。因此，对照护者进行有计划、系统的健康教育，让照护者掌握相关的康复知识和护理技巧，是保证患者出院后得到系统、持续、规范护理的前提，也是促进压力性损伤伤口愈合、预防新损伤形成的重要环节。

表1 两组患者照护者压力性损伤认知情况比较 ( 分，±s)

注：①入院时和出院3个月后组内比较，P<0.05

表2 两组患者干预前后压力性损伤风险评估情况比较 ( 分，±s)

注：①入院时和出院3个月后比较，P<0.05

表3 两组患者压力性损伤愈合情况比较

3.2 固定照护者参与式延续护理对照护者对压力性损伤的认知的影响 固定照护者对压力性损伤的认知程度是决定延续性护理效果的关键[17-18]。本研究发现，出院随访3个月后，两组患者照护者对压力性损伤预防的认知均有所提高；且观察组照护者对于压力性损伤预防的重要性、好发部位、危险因素及翻身方法等内容的认知均优于对照组(均P<0.05)。究其原因，常规护理多仅为口头宣教，且整体缺乏规范化、系统化，加上照护者很少接触有关压力性损伤的医疗知识，因此对宣教内容可能似懂非懂，久而久之就失去记忆。本研究对固定照护者先进行有计划、系统化、规范化的理论培训，让其懂得压力性损伤预防的重要性、危害性、危险因素、好发部位等相关知识，随后进行单人翻身、更换床单、擦身等护理技巧示范，并指导其反复练习直至掌握；出院后通过微信平台、电话随访等方式持续给予指导和干预，使患者出院后能得到系统、持续、规范的护理，有效巩固了照护者对相关知识和技能的掌握、改善了护理效果。

3.3 固定照护者参与式延续护理对居家老年卧床压力性损伤患者的影响 结果显示，观察组患者较对照组伤口愈合有效率更高、创面愈合时间更短。究其原因，可能因为观察组照护者掌握了压力性损伤的危险因素、好发部位等理论知识，对患者的照护更有目的性和针对性，提高了照护的主动意识，增加了其护理的信心，进而改善了护理效果。观察组固定照护者由于掌握了正确的翻身技巧和伤口护理方法，可有效避免不当翻身导致的伤口不愈合、伤口不洁净导致的伤口感染等，通过及时、合理的更换敷料等，有效促进了患者伤口愈合。压力性损伤风险评估结果显示，观察组患者皮肤的清洁干燥程度明显提高，皮肤受到的摩擦力及剪切力明显降低。结果显示，患者的感觉知觉程度、活动情况、移动情况等维度，两组间并无显著差异，可能因相关指标与患者的疾病本身有关，需要长期治疗才能有所改善。此外，营养摄入也是压力性损伤形成重要影响因素[19-20]，故今后还需加强对照护者该方面的指导，以进一步提高压力性损伤护理的效果。