自我管理项目对老年黄斑变性患者健康结局的系统评价

谭明琼，王俊洁，卞 薇，万君丽，刘 洋

(陆军军医大学第一附属医院，重庆 400038)

老年性黄斑变性(senile macular degeneration,SMD)是老年人致盲的重要原因之一，可导致中心敏锐视力下降，中央视野缺损，对比敏感度和辨色力下降[1]。随着我国居民生存年龄的延长和人口结构老龄化改变，SMD发病率也呈逐年上升趋势[2],且随着年龄的增加其发病率显著增高[3]。SMD病程长、病情易反复，严重影响到患者日常生活自理能力，易引起挫折感、烦恼、焦虑情绪以及自我价值的丧失，从而降低患者的生活质量[4]。目前，针对SMD尚缺乏有效的治疗方案。因此，如何提高患者的生活质量，增加其自我效能、减轻焦虑抑郁的心理状态等已成为社会普遍关注的问题。自我管理项目是通过患者自身的行为来保持和促进自身健康，监控和管理自身疾病的征兆及症状，减少疾病对身体功能、情感、人际交往的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[5-7]。它通过让患者了解视力障碍的现实意义，及开展照护技能和策略的相关培训来提高患者日常生活管理能力。尤其在医疗手段效果不明显或无法采用的情况下，自我管理项目是提高SMD疾病管理和患者生存质量的重要手段。本研究通过对SMD患者实施自我管理项目的随机对照试验进行系统评价，进一步验证自我管理项目对改善SMD患者健康状况的效果，从而为制订我国SMD患者干预措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 检索策略 采用系统评价的原则和技术，研究开始前撰写研究计划书，并由相关领域专家审核修订。检索数据库包括Cochrane library、EMbase、Pubmed、CINAHL、CBM、CNKI、万方和维普等，检索时间均界定为1999年1月—2017年5月。英文检索词：AMD，SMD,senile macular degeneration，age-related macular degeneration，older adults,self-management,health education。中文检索词：年龄相关性黄斑变性，老年性黄斑变性，自我管理，自我护理，健康教育，生存质量，生活质量及自我效能。根据各个数据库的检索要求编写检索策略，再根据检索结果反复修正完善检索策略。 同时进行MeSH主题词及自由词检索，尽可能收集全符合纳入标准的文献。 由2名研究者独立检索上述数据库，对两者的最终检索结果进行比对，不一致处由两人讨论解决。此外，对参考文献进行追溯，查找灰色文献及辅以手工检索。

1.1.2 文献纳入与排除标准 ①研究类型：老年性黄斑变性患者接受自我管理项目的随机对照试验。②研究对象：临床诊断为老年性黄斑变性患者，年龄≥60岁。入组前均征得患者同意，并签署知情同意书。③干预措施：干预组在接受常规治疗和护理的基础上，增加自我管理项目，对照组只接受常规治疗及护理。④结局指标：包括自我效能、情绪状态、生存质量、社会支持指数、抑郁指数、日常生活能力及医疗成本。

1.1.3 文献筛选 ①2名评估者独立阅读文献标题和摘要进行初筛， 有至少1名评估者认为该文献有必要纳入，则进一步获取文献全文。②2名评估者在拥有第一步纳入文献全文的基础上独立进行筛查，交叉核对后如意见不一致，通过协商解决，协商意见不统一时由第三方仲裁决定。

1.2 文献质量评价 ①所有文献的质量评价均由2名研究员独立完成，如意见不一致，通过协商解决，协商意见不统一时由第三方仲裁决定。根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)随机对照试验标准进行评价，双方达成共识后决定文献纳入还是排除(A：做到，质量高；B：做到，质量不高；C：不明确；D：未做到)；②根据JBI分级方法(2010版)以及JBI推荐级别进行方法学评价并划分等级(A级：发生各种偏倚可能性小，纳入；B级：发生各种偏倚可能性中度，纳入；C级：发生各种偏倚可能性高，排除)。

1.3 数据提取 由2名评估者独立提取纳入文献相关信息，正式提取前对信息提取表作预提取。相关信息记入信息提取表，不一致处讨论解决。提取的信息有：文献基本信息、方法学质量、干预措施、结局指标、基金支持等。

1.4 统计学方法 采用国际Cochrane协作网提供的Revman 5.3软件进行数据分析。计量资料采用标准化均数差(SMD)或加权均数差(WMD)，所有效应量以95%CI表示。各纳入研究结果的异质性采用χ2检验。若各研究间无统计学异质性时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型；若各研究间存在统计学异质性时(P<0.1，I2>50%)，使用敏感性分析尽可能找出异质性的来源， 如仍无法消除异质性， 但具有临床一致性，采用随机效应模型进行分析。 由各种原因导致研究结果无法合并时采用描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果 初检出关于老年性黄斑变性自我管理项目的文献308篇，通过Note Express软件去除重复文献，阅读文题和摘要初筛获得文献77篇。阅读全文，排除干预措施、结局指标不符合纳入标准的文献67篇。对剩余10篇文献进一步阅读全文，排除质量低下文献2篇，最终获得符合要求的文献8篇，均为英文文献。筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 见表1

2.3 纳入研究的方法学质量评价 见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 自我效能 6项研究[8-9,11-13,15]将自我效能作为结局指标之一，其中5项研究[8-9,11，13,15]报道了SMD患者自我效能问卷(Self-Efficacy Questionaire, SEQ)评分，1项研究[12]报道了一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)评分，各研究间不存在异质性(P=0.40，I2=2%)，采用固定效应模型进行数据合并。Meta分析结果显示，自我管理健康教育可以明显提高患者的自我效能，合并效应具有统计学意义[SMD=0.38,95%CI(0.21，0.54)，P<0.01]，见图2。

2.4.2 生存质量 5项研究[9，10，12-14]报道了老年性黄斑变性患者的生存质量，均采用视功能相关生命质量问卷(National Eye Institute-Visual Function Questionnaire, NEI-VFQ)作为评分工具，干预组生存质量得分高于对照组，NEI-VFQ得分越高说明生存质量越好。各研究间不存在异质性(P=0.15，I2=41%)，采用固定效应模型进行数据合并。Meta分析结果显示，自我管理项目可以提高患者的生存质量，合并效应具有统计学意义[SMD=0.65,95%CI(0.49，0.81)，P<0.01]，见图3。

2.4.3 日常生活能力 5项研究[8，10,13-15]报道了日常生活能力，均采用ADL/IADL作为评价指标，干预组日常生活能力得分高于对照组，ADL/IADL得分越高说明生存质量越好。各研究间不存在异质性(P=0.21，I2=32%)，采用固定效应模型进行数据合并。Meta分析结果显示，自我管理项目可以提高患者的日常生活职能力，合并效应具有统计学意义[SMD=0.90,95%CI(0.73，1.07)，P<0.01]，见图4。

图1 文献筛选流程及结果

纳入研究国家样本量(干预组/对照组)年龄(岁)随访时间(月)干预措施干预组对照组结局指标①Rees 2010[8]澳大利亚15/1581.56①说教演示;②解决困难技能训练;③认知要素;④行为要素;⑤SMD相关信息服务健康教育录音;健康讲座a.c.d.fBirk 2004[9]德国14/8T:73.1C:72.66①渐进式肌肉放松法;②交换疾病相关经验;③认识行为团体疗法;④描述强调可用资源;⑤解决困难技能训练;⑥指导实践常规护理a.b.dDahlin-Ivanoff2002[10]瑞典93/9479.04①组织方法;②解决困难技能训练;③其他技能训练;④信息小册子常规护理b.cBrody 2005[11]美国82/6680.86①演讲;②解决困难技能训练;③认知要素;④行为要素健康宣教录音a.d.e.fRees 2015[12]澳大利亚93/6079.028①组织方法;②解决困难技能训练;③其他技能训练;④信息小册子常规护理a.bYoung 2012[13]香港86/74>60.06①说教演示;②解决困难技能训练;③认知要素;④行为要素健康宣教录音a.b.c.d.e.fEklund 2005[14]瑞典62/6979.028①组织方法;②问题解决模型;③技能训练;④信息小册子常规护理b.c.gBrody 1999[15]美国44/4879.04①演讲;②解决问题的技能训练;③行为要素常规护理a.c.d.e

注:①a.自我效能；b.生存质量；c.日常生活能力；d.抑郁指数；e.情绪状态；f.社会支持指数；g.医疗成本

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 自我管理项目干预后老年性黄斑变性患者自我效能的变化

图3 自我管理项目干预后老年性黄斑变性患者生存质量的变化

2.4.4 抑郁指数 5项研究[8-9,11,13,15]将抑郁指数作为结局指标之一；两项研究[13,15]采用了简版老年抑郁量表(15 Item Geriatric Depression Scale,GDS-15)，3项研究[8-9,11]采用了抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)，两种工具评分方向一致，得分越高说明抑郁状态越严重，5项研究[8-9,11,13,15]均是干预组得分低于对照组，各研究间不存在异质性(P=0.13，I2=44%)，采用固定效应模型进行数据合并。Meta分析结果显示，自我管理项目可改善患者的抑郁状态。合并效应具有统计学意义[SMD=-0.94,95%CI(-1.14，-0.74)，P<0.01]，见图5。

2.4.5 情绪状态 3项研究[11,13,15]报道了患者情绪状态变化，采用心境状态量表(Profile of Mood States,POMS)评价，各研究间不存在异质性(P=0.74，I2=0%)，采用固定效应模型进行数据合并。Meta分析显示，自我管理项目明显改进了患者的情绪状态，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.23,95%CI(-0.43，-0.03)P=0.02]，见图6。

2.4.6 社会支持指数 3项研究[8,11,13]采用社会支持指数(Social Support Index,DSSI)评分，各研究间不存在异质性(P=0.90，I2=0%)，采用固定效应模型进行数据合并。Meta分析显示，自我管理项目明显改进了患者的社会支持指数，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.48,95%CI(-0.69，-0.26),P<0.01]，见图7。

2.4.7 医疗成本 1项研究[12]报告了老年性黄斑变性患者门诊花费变化情况，干预组门诊花费下降39%，对照组下降13%，自我管理项目组降低了老年性黄斑变性患者门诊医疗费用。

图4 自我管理项目干预后老年性黄斑变性患者日常生活能力的变化

图5 自我管理项目干预后老年性黄斑变性患者抑郁指数的变化

图6 自我管理项目干预后老年性黄斑变性患者情绪状态的变化

图7 自我管理项目干预后老年性黄斑变性患者社会支持指数的变化

3 讨论

随着我国人口结构老龄化，年龄相关性黄斑变性患者数量急剧增长[3]。患者由于视力严重丧失，需要依赖他人的帮助才能完成日常生活，易引起自卑心理，甚至对生活失去信心，导致社会隔离。发达国家多具有完善的视力康复服务模式和多学科专业团队，可以对患者进行三级低视力保健服务。但目前我国专业视觉康复机构少，且项目不完善、内容简单。缺乏全面而综合的多元化服务机构。自我管理项目作为一种经济、实用、可行的新型健康管理模式，为解决这一难题提供了新的方案。自我管理项目可以提高患者残余视力的利用率，最大限度地弥补视功能损失。自我管理项目可调动患者的主观能动性，使其主动、积极地完成日常生活活动，使得患者的生活状态更加稳定。

3.1 纳入研究的质量 纳入的8项研究中3项[8,11,13]为A级证据，5项[9-10,12,14-15]为B级证据。8项研究[8-15]均提及了随机且描述了具体的随机方法。7项研究[8-14]报道了具体的分配隐藏。由于自我管理教育很难做到患者和干预者的盲法，只有4项研究[8,11,13-14]采用了评价者盲法。2项研究[9,15]没有样本的脱落，另外6项研究[8,10-14]详细报道了退出和失访的各种情况，失访率<30%。1项研究[14]进行了ITT分析。所有研究均比较了研究对象的年龄、婚姻状况、视力、教育背景等基线资料，结果显示两组间基线可比(P>0.05)。

3.2 自我管理项目的方法和效果 纳入的8项研究中，所有的研究都描述了自我管理项目的方法、持续时间和随访时间。自我管理项目开展的方式主要包括：说教演示、解决困难的技能训练、认知要素、行为要素、渐进式肌肉放松法、交换疾病相关经验、认知行为团体疗法、指导实践、组织方法、信息小册子。自我管理项目持续时间5～8周，随访时间4～28个月。相关研究涉及的对老年性黄斑变性患者有效性的评价指标包括：自我效能、生存质量、日常生活能力、抑郁指数、情绪状态、社会支持指数、医疗成本等，均得出了有意义的结果。自我管理项目明显提高了患者的日常生活能力，改善了患者的情绪状态，最终提高了其生存质量。患者通过获取认知、行为要素、情感连接等一系列自我管理的方法和技能，能正确识别问题，在护士和家人的帮助下能找到解决问题的方法，并积极探索新的管理策略。自我管理项目提高了患者对老年性黄斑变性疾病的认识及重视程度，并逐步建立良好、健康的行为。特定技能的掌握，有助于患者成功经验的形成，帮助其建立起持续完成任务的信心；使其自我效能感有所提高，在家庭、朋友和工作中保持新的角色，开始新的生活；并帮助其处理和应对疾病所带来的各种负性情绪实现一种满意的生活状态。此外，自我管理项目让SMD患者减少了就诊率和住院率，有效降低了医疗花费。

3.3 本研究的局限性和展望 目前，未查证到国内自我管理项目在老年性黄斑变性患者中开展的相关研究，故纳入的8项研究均为国外研究，研究内容和结果存在一定的地域局限性。且由于纳入研究较少，无法绘制漏斗图，提示可能存在发表偏倚。此外，还存在部分研究自我管理项目的内容和方式不统一、各研究干预及随访时间有差异、纳入研究来自不同国家等影响因素。因此，对老年性黄斑变性自我管理项目效果的评价尚需要开展更多设计严格的随机对照试验，在研究过程中还需关注不同干预及随访方式、不同干预频率等对结局指标的影响。随着自我管理项目的深入研究和不断推广，期待相关研究结果为我国老年性黄斑变性自我管理教育项目提供更多的循证依据。