日本介护保险实施现状对上海长期护理保险实施的启示

吴 玲

(上海市黄浦区顺昌医院,上海 200023)

日本是世界上最早一批进入老龄化的国家之一。日本社会福利法人旭川庄是日本最大的社会福利机构，拥有专业人才培训机构、研修研究机关、居家援助综合服务中心等；其服务对象涵盖从儿童到老年人的各个年龄段人群。2018年5月，我院相关人员应邀赴日本进行了为期5天的交流学习，通过对旭川庄的考察、参观，对日本的介护保险有了一定了解。本文基于对日本介护保险服务的分析，探讨对上海长期护理保险服务的思考。

1 日本介护保险实施现状

1.1 日本介护保险概况 20世纪90年代，随着日本社会老龄化的加剧，家庭规模逐渐小型化，家庭功能弱化，老年人的照顾问题日益突出。经过长时间多方研究讨论，管理层充分认识到老年人的照顾是一个需要全社会共同支持才能解决的问题，随之逐步形成介护社会化、专业化的理念。1997年，日本建立了由全社会支撑的介护社会保险体系，将医疗服务和社会福利服务有机结合在一起，制定了《介护保险法》，并于2000年4月开始实施。

1.2 日本介护保险的实施政策

1.2.1 介护保险的筹资与支付模式 日本的介护保险实际运作是由基层的行政机构市镇村(相当于中国的街道办事处)作为保险的运行单位，政府专门设置独立审查支付机构进行督查。介护保险筹资主要包含两部分：国家税收支付50%，个人支付另外50%。国家支付部分中，中央政府支付25%、省政府支付12.5%、督道府县政府支付12.5%。个人支付部分中，65岁以上的老人(第1类保险人)支付保险费的20%，其中直接从养老金抵扣90%；40～64岁的老人(第2类保险人)直接从个人的社会保险金中抽离出相关费用作为长期介护保险的基金(30%)。依据《介护保险法》的规定，40岁以上人口必须人人参保，由市镇村直接征收保费[1]。

1.2.2 介护保险服务的方式 老年人需要介护服务时，需向市镇村提出申请，由市镇村派出调查员进行项目调查录入，经线上评估及介护等级评估审查委员会(由医师、护士、介护福利士专业人员组成)认定，按疾病轻重分为7个等级，包括需要支援1～2等级，需要介护1～5等级[1]。原则上介护等级评估须每6个月更新1次。评定为需支援1～2等级老人的介护计划由市镇村设置的社区综合支援中心负责制订；评定为需介护1～5等级的居家老人，其介护计划由介护支援专员听取介护者的意向进行服务组合后制订；评定为需介护1～5等级的入住相关医疗照护机构老人，其介护计划由机构所属的介护专员制订，由老年福利机构或老年保健机构提供服务。

1.2.3 介护保险服务的内容 日本的介护保险服务包括3大类。一是居家服务。①上门类：包括上门介护、上门助浴、上门康复、上门护理等。②日托类：包括日托介护、日托康复、短期入住等。③其他类：包括福利设施租赁及购买、住宅改造等。二是社区服务。包括小规模多功能型居家介护、定期巡回及随时上门介护以及痴呆症共同生活设施服务等。三是机构服务。入住老年福利机构或者老年保健机构、疗养型医疗机构，介护与医疗结合服务。

1.2.4 介护保险服务人员的培养 日本介护保险服务人员包括介护专业人员和介护支援专员。在日本要成为介护专业人员有两种渠道：①在专业培训学校完成为期2年，共1 800学时(其中实践1 230学时)的学习；②实务经验3年以上者再进行短期培训。所有专业介护人员均需通过国家介护专业考试，并规国定机构登记注册。介护支援专员需要5年以上的老年介护实践经验，并且是医师、保健师、护士、社会福利士等医疗福利领域的专业人员，同样需要通过国家考试[2]。

1.3 日本介护保险的特点 日本介护保险从立法、实施、改进发展至现在经历了近20年，各方面比较完善，主要有以下特点。

1.3.1 介护保险具有法律效力 以法律的形式规范了享受保险的对象、服务的内容、筹资与支付方式，对服务的机构与人员作出规定，使保险资金来源、服务质量得到保证。

1.3.2 介护保险服务项目齐全 介护服务项目形式多样，几乎包括了老年人各种情况的护理需求，可以使因年老、疾病等原因造成日常生活困难的老人充分得到帮助，有助于其体验有尊严的生活。

1.3.3 介护保险具有社会福利性质 日本介护保险非商业性质，规定服务机构不管国有、地方政府、私人企业都须以非盈利为目的服务大众；个人只需支付很少部分费用，并能得到很好的照顾。

2 上海的长期护理保险

2.1 上海长期护理保险概况 上海是全国最早进入老龄化的城市，截至2017年，60岁以上老龄人口比例为33.2%[3]。同时，上海也是独生子女比例较高的城市，老年人照顾已成为影响社会发展的重要问题。基于各种情况，建立长期照护保险制度体系迫在眉睫。上海于2000年开始探索社会居家养老服务，2004年列入政府实施项目，对需要生活照顾的老人开展助餐、助浴、康复、助医等服务。经过长期的探索与实践，上海于2015年开始全面推行“医养结合”制度，2016年起与全国其他15个城市同时开展了长期护理保险试点工作，2018年在全市范围开展了长期护理保险试运行。

2.2 上海长期护理保险的实施政策

2.2.1 长期护理保险的筹资与支付模式 长期护理保险的实施及保费的筹资均由市人力资源社会保障局的医疗保险办公室负责。在政策试行期间，个人不交费，单位暂时不增加交费。对第一类人员(职工医保)，按照用人单位职工医保缴费基数1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。对第二类人员(居民医保)，根据60周岁以上居民医保的参保人数，按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保统筹基金中按季调剂资金作为长期护理保险筹资。对于社区居家照护的服务费用，长期护理保险基金的支付比例为90%；对于养老机构照护的服务费用，长期护理保险基金的支付比例为85%[4]。

2.2.2 长期护理保险的服务方式 老年人有护理需求时，需向居住地街道事务中心提出需求评估申请，由第三方社会评估机构指定评估员(医师、护士)上门对其进行自理能力、疾病状况等综合评估，并按照需求情况分为照护1～6级。照护1级不享受长期护理保险。评估有效期为2年，其间，老人可申请复评。老人的护理计划由申请人选择的社区居家服务机构或入住的养老服务机构制订，且需征询服务对象或家属意见，并由护理质量控制小组集体讨论确定。服务机构包括基层医疗卫生机构(如社区卫生服务中心、护理院、门诊部、护理站等)和二级养老医2.2.3 长期护理保险服务内容 长期护理保险服务内容分3类。①社区居家照护。相关专业人员通过上门或社区照护等形式，为居家参保人员提供基本生活照料(包括环境卫生、个人护理、饮食照料等27项，由养老护理员提供服务)和与基本生活密切相关的医疗护理服务(导尿、鼻饲、血糖测定等15项，须由执业护士提供服务)[5]。②养老机构照护。为入住养老机构的参保人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。③住院医疗护理(暂未实施)。基层医疗卫生机构、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构为参保人员提供医疗护理服务。

2.2.4 长期护理保险的服务人员 包括实际服务人员与评估人员。服务人员包括执业护士，经养老护理员(医疗照护及非医疗照护)、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。每个项目都有对应的服务人员资质要求。评估人员为经培训、考核并取得评估员资格证书的相关人员，按照工作和专业技术背景分为A、B两类。B类评估员为有执业资格的全科医生，A类评估员应具有医疗、护理、康复等相关资质[6]。

2.3 上海长期护理保险存在的问题 上海的长期护理保险于2016年开展，2018年在全市试行，整体运行时间短，整个社会养老服务体系还处于初创阶段，主要有以下几方面的问题。

2.3.1 保险资金筹资与给付不足 上海市长期护理保险虽然以独立险形式存在，但事实上基本依赖于医疗保险。长期来看，随着人口老龄化和高龄化趋势加重，长期护理服务需求不断増加，护理费用不断增长，护理保险费用的可持续性存在一定问题。保险给付数额较低，居家养老平均每天最多提供1 h服务，难以满足实际需要；机构养老平均每天最高补贴25.5元，远远低于机构收费标准，个人承担比例较高，被保险人家庭与个人经济负担较大，未能很好发挥保险的作用。此外，需要生活护理为主的部分老人入住医院，长期占据大量医疗床位，造成医疗资源的严重浪费。

2.3.2 服务提供与需求之间存在矛盾 按照上海“9073”养护计划，以及服务机构不足的现状，百分之九十的老龄人口应该选择居家养老；但如此大量的居家生活照料服务需求一时难以得到满足。随着高龄人口比例增加，失智老人比例也逐渐增多，而长期护理保险服务机构所能提供的针对失智患者的照护较缺乏。由于失智老年人治愈的可能性低、床位周转率低、走失风险大等， 多数养老机构不愿承担风险，同时考虑到节省照护成本等因素，造成失智老年人入住养老机构困难。目前，上海市只有社区和养老机构中有少量服务于失智老年人的床位，卫生服务机构仅提供诊断和医疗服务，因此对于失智老年人的长期护理服务严重不足[7]。

2.3.3 服务人员的服务能力不足 上海长期护理保险试行期间，已经建立了严格的护理服务机构准入制度，培训了大量服务人员，使服务人员的素质与技能有了明显提高；且通过建立持证上岗机制，完善了多层次的长期护理服务体系与质量标准。但由于从事照护服务的相关人员整体学历较低(多数为初中以下学历)、年龄偏大(多数为40岁以上外地务工妇女)，虽然经过培训获得了资格，但实际应用能力尚不足，护理质量难以满足长期护理服务的要求。

3 日本介护险对于上海长期护理保险政策的借鉴之处

长期护理保险是上海新近试点的老年人专项保险，主要为失能老人提供专业的生活帮助。日本是国际上较早开展养老照护险的国家，相关制度有以下几个方面值得借鉴。

3.1 保险制度方面 我国长期护理保险制度尚处于起步阶段。自2016年上海等15个城市开始试点，各地纷纷出台了各自的配套政策，但尚未形成统一的、规范的国家保险制度，实际操作中标准不统一。建议相关部门尽快形成国家层面的护理强制保险法。随着全国老龄化趋势的加快，迫切需要有法律支撑的养老服务制度，使筹资、支付、服务、保费利用等有法可依。

3.2 筹资与支付方面 根据公平与效率、权利与义务的社会保障原则，长期护理险有望成为类似于养老保险、医疗保险的社保险种，参保人员应当为自己的护理服务承担部分责任。用人单位可按照其他社保险种交费原则按一定比例交纳。

3.3 服务项目与方式 尽可能不改变老年人长期所处的生活环境，遵循“居家护理为主，机构护理为辅”的原则[9]，充分发挥家庭和家人在护理服务中不可替代的作用。护理周期长、难度大的老年人可选择护理机构服务。

3.4 人才培养方面 针对目前养老护理培训机构多、标准不统一等现状，应建立完整的老年人长期护理体系，设立统一的国家资格认证考试。除执业护士外，可通过在职业学校设立老年照护专业以培养专业人员(学制可设为2年，并包括实践学习)，以改变目前养老护理人员主要以中年低学历女性为主的现状。同时，对目前正从事相关岗位、有实践经验的照护人员，应继续加强培训，实施考试通过后上岗，进一步提升服务质量。

3.5 服务提供机构 服务机构是老年人长期护理体系中的重要组成部分。近年来，人口结构老龄化、高龄化，社会少子化等现状造成老年人照顾普遍困难。但由于老年人养老金有限，所以应建设以国有、非盈利福利企业为主的养老服务机构，以保障老年人及其家庭基本需求，进一步满足老年人护理服务需求。