长时程持续引流对sTBI去骨瓣减压术后并发同侧张力性硬膜下积液患者预后康复的影响

刘轶靖 吴宗平 王国锋 陈忠航 金清东 佘国林

福建省莆田市第一医院神经外科 351100

各种原因导致的颅脑损伤易导致患者死亡与残疾，临床上治疗重型颅脑损伤(sTBI)多采用药物及手术治疗两种方法，常用的手术方法主要是去骨瓣减压术(DC)[1]。因DC术后易形成硬膜下腔导致积液的积聚与积液的吸收障碍，故往往造成硬膜下积液(SE)。单向样活瓣结构的形成使得脑脊液不断蓄积，最终形成张力性SE，是导致DC术后患者高死亡率与高伤残率的主要原因[2]。据文献报道，用于治疗张力性SE的方法主要有：颅骨修补、腰大池置管或腰椎穿刺引流、经头皮穿刺置管引流、积液—腹腔分流术等[3]。综合各种因素，临床上多采用腰大池引流术，但由于张力性SE形成机制复杂，单纯的腰大池引流可能会导致SE增加，故需寻找更有效且安全的引流方法。本文主要探讨长时程持续引流(LCD)对sTBI行DC后并发同侧张力性SE患者的疗效及对其预后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2018年6月—2021年6月收治的102例sTBI患者，行DC术后均并发同侧张力性SE。纳入标准：(1)符合sTBI诊断标准者[4]；(2)入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)提示昏迷(3～8分)者[5]；(3)伤后24h内行DC术者；(4)DC术后1个月内出现同侧张力性SE者。排除标准：(1)既往史中有脑部疾病史或脑部手术史者；(2)行DC术后于3个月内死亡者。按随机数字表法其分为对照组与实验组，每组51例。对照组中男37例，女14例；平均年龄(42.7±11.6)岁；入院时GCS评分(5.2±2.1)分；伤后至行DC术间隔时间(18.6±4.9)h；DC术后出现同侧张力性SE时间(13.21±2.21)d。实验组中男41例，女10例；平均年龄(43.9±9.6)岁；入院时GCS评分(5.6±2.2)分；伤后至行DC术间隔时间(19.1±4.8)h；DC术后出现同侧张力性SE时间(12.57±3.16)d。两组患者基本临床情况无明显差异(P>0.05)。术后随访1年。

1.2 方法 两组患者基本治疗均遵循颅脑创伤指南[6]，针对sTBI患者DC术后并发同侧张力性SE，对照组根据个体差异选择SE治疗方案，包括传统治疗方案(TT)、反复多次腰椎穿刺、穿刺引流结合腰大池持续引流与保守观察治疗等。观察组均采用LCD。具体操作如下：于超声引导下找到积液波动最明显的部位，在距骨窗缘外2cm处做穿刺点，用置入中心静脉置管的方法置入双腔中心静脉导管直至SE腔内。固定，接引流袋，无菌敷料加压包扎。观察每日引流袋引流情况，判断积液情况。平均引流时间8～11d。待积液完全消失后，判断拔管指征，夹闭引流管，观察24～48h。复查确定无复发积液方可拔除置管。

1.3 观察指标 (1)判断两组患者张力性SE治疗后临床疗效情况。患者拔除引流管2周后复查CT未见SE复发即为治愈，否则为SE复发。(2)根据两组患者张力性SE治疗前及治疗后3、6、9及12个月格拉斯哥预后(GOS)评分判断患者预后康复情况[7]。GOS评分标准如下：死亡(1分)；植物生存(2分)；重度残疾，生活不能自理(3分)；轻度残疾，生活自理(4分)；恢复良好，可有轻度缺陷，基本恢复正常生活(5分)。(3)观察记录两组患者DC术后张力性SE出现及持续时间。(4)观察两组患者治疗过程中及治疗后并发症发生情况(颅内感染、脑积水、切口愈合不良等)。

2 结果

2.1 两组张力性SE治疗后临床疗效比较 实验组SE一次性治愈率明显高于对照组(χ2=6.220，P=0.013<0.05)。见表1。

表1 两组张力性SE治疗后临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组治疗前及治疗后3、6、9及12个月GOS评分比较 两组患者张力性SE治疗前GOS评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后3、6、9及12个月GOS评分明显高于治疗前，呈递增状态，且实验组明显高于对照(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前及治疗后3、6、9及12个月GOS评分比较

2.3 两组DC术后张力性SE出现及持续时间比较 两组患者SE出现时间未见明显差异(P>0.05)；实验组SE持续时间明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组DC术后张力性SE出现及持续时间比较[M(P25～P75)，d]

2.4 两组并发症发生率比较 张力性SE治疗后，两组颅内感染、脑积水、切口愈合不良等并发症的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组并发症总发生率为11.76%，明显低于对照组的27.45%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

sTBI行DC术后并发张力性SE与多种因素有关，由于机制尚不明确，故临床上对张力性SE的治疗尚未达成共识。大多数学者认为，张力性SE自行吸收困难，持续时间较长，最后往往发展为脑积水，死亡率及伤残率极高，严重危害人类生活质量与生命，故若达到手术指征，应尽早进行外科治疗[8]。

针对张力性SE的不同治疗方法中，临床上应用最为广泛的是腰椎穿刺及腰大池持续引流，但此类方法复发率高，疗效欠佳[9]；而经皮穿刺引流存在留置针过短问题，未能达到理想临床治疗效果[10]；早期行颅骨修补术并不适用于所有SE患者。本文实验组选用LCD治疗sTBI患者DC术后并发张力性SE,持续引流直至积液消失，行LCD并做加压包扎使得硬脑膜与蛛网膜紧密相连，由积液导致的脑脊液压力梯度消失，裂口迅速闭合，单向活瓣结构关闭，从源头上减少SE的产生。同时，LCD可直接缓解颅内高压，并通过持续的引流排出影响脑脊液吸收的血凝块、脑组织碎块，将颅内压控制在较低水平。本文中，实验组SE一次性治愈率明显高于对照组，且SE迅速消退，可见LCD疗效确切。

可表现为张力性SE的颅内压(ICP)持续升高是导致sTBI患者DC术后死亡的主要原因，ICP升高所导致的颅内感染、切口愈合不良等问题严重影响患者预后，因此及时充分的降低ICP是影响患者预后的关键因素。本文中，两组患者GOS评分随时间逐渐增加，且实验组预后康复状态明显好于对照组，但并发症发生率明显低于对照组。积极进行LCD治疗给张力性切口充分的时间进行愈合，可有效避免颅内感染的发生。同时，LCD帮助解决因SE造成的脑脊液循环障碍，尽早发现并避免脑积水等并发症的发生，早日进入康复阶段[11]。持续的引流可在一定程度上避免反复穿刺，缩短SE治疗时间，降低颅内感染、脑积水及切口愈合不良等并发症的发生，加快患者的治疗过程，增加一过性治愈率，很大程度上改善患者的预后与康复情况。

综上所述，LCD治疗sTBI患者DC术后并发张力性SE疗效确切，可有效降低并发症发生率，提高患者预后康复质量，具有临床参考价值。但张力性SE的治疗仍是一个很复杂的问题，需要继续研究。