儿童原发性免疫性血小板减少症并脑出血、脑疝1例报告

林维斌 赵 静 杨振铭

福建医科大学附属第二医院 1 神经外科 2 门诊手术室，福建省泉州市 362000

原发性免疫性血小板减少症(Primary immune thrombocytopenia，ITP) 是儿童最常见的出血性疾病，并发颅内出血较为少见，发生率不足1%，是造成其致死、致残的主要原因[1]。我院成功救治儿童ITP并脑出血、脑疝1例，现报告如下。

1 病例资料

患儿男，11岁。以“皮肤淤点4d，头痛、呕吐8h伴迟发人事不省”于2019年6月23日由外院转入。 患儿入院4d前开始出现左小腿散在淤点，范围渐扩大至腰背、下腹部。就诊泉州市儿童医院，查血常规：WBC 13.2×109/L，Hb 139g/L，PLT 28×109/L，诊断为免疫性血小板减少症并住院治疗。住院第4天患者出现头痛、反复呕吐，意识模糊渐加重至人事不省，小便失禁，头颅CT示脑出血，转诊我院。体格检查： 神志中昏迷， 双侧瞳孔不等大，左侧直径约5.0mm，右侧直径约3.5mm，对光反射消失，颈无抵抗，下腹部、腰背部、双下肢散在淤点，肝脾肋下未及肿大，痛刺激肢体伸直反应，肌张力增高，双侧膝跳反射、腱反射等活跃，双侧病理征阳性。实验室检查：血常规WBC 15.3×109/L，Hb 136g/L，PLT 25×109/L，凝血酶原时间13.4s(参考值9～13s),活化部分凝血活酶时间正常,纤维蛋白原测定1.65g/L，肝肾功能正常；尿常规示红细胞30个/HP；彩超示肝脾未见异常。头颅CT示左颞枕叶脑出血，蛛网膜下腔出血(见图1a)。头颅CTA未见明显异常。诊断：ITP并脑出血、脑疝。急诊开颅清除血肿及去骨瓣减压(见图1b、c)，术后静滴免疫球蛋白[1.0g/(kg·d)]和甲基强的松龙[20mg/(kg·d)]3d，4d后复查PLT升至180×109/L，改为口服泼尼松[1.5mg/(kg·d)]1周后渐减量至停药。出院时格拉斯哥预后评分示恢复良好，遗右侧同向视野部分缺损，言语流利性略差。术后5个月回医院行颅骨缺损修补术(见图1d)，目前随访2年余，未见复发。

图1 患者手术前后影像学检查

a.术前：左颞枕叶片状不均匀高密度病灶，部分脑沟脑池见高密度影 b.术后：左颞枕叶脑出血部分清除，部分颅骨缺损 c.术后3

个月：复查左颞枕术区片状低密度改变，考虑部分脑组织软化 d.术后5个月：颅骨修补术后改变

2 讨论

儿童免疫性血小板减少症(Immune thrombocytopenia，ITP) 是指儿童期发生的一种获得性、免疫性,且以无明确诱因的孤立性血小板计数减少为主要特点的出血性疾病，机制是自身免疫介导的血小板破坏和血小板生成不足[2]。儿童年发病率为(1.6～5.3)/10万，发病高峰在2～5岁[2-3]。临床表现以皮肤、黏膜出血为主，并发严重的颅内出血比成年人少见[1]，新诊断ITP的颅内出血多发生在起病后1个月内[4]，本病例发生于ITP起病后第4天。儿童ITP发生颅内出血的危险因素众多。洲际儿童ITP研究组大宗病例回顾性分析结果表明血小板计数与出血严重程度具有一定的相关性，90%的颅内出血患者血小板计数<20×109/L[5-6]。因此血小板计数<20×109/L是ITP发生颅内出血的主要危险因素。近期研究表明脑外伤、血尿也是ITP发生颅内出血的常见相关风险因素，其他潜在风险还包括低龄、难治性ITP、消化道出血、非甾体抗炎药、病毒感染、脑动静脉畸形与血管炎等[1，7]。

由于儿童在颅脑解剖、中枢神经系统生理及病理生理方面有其固有的特性, 儿童ITP合并颅内出血症状不典型，多数患儿早期少有神经系统症状表现[4，7]，确诊主要依据影像学检查，同时还应注意与其他继发性脑出血如脑血管畸形、白血病、肿瘤卒中等鉴别，必要时需行头颅CT或MRI增强扫描或血管造影检查。影像学头颅CT的表现：出血常为多发，部位包括各脑叶、双侧脑室、蛛网膜下、硬膜下、硬膜外以及基底节区等，呈点状或片状高密度影，密度不均[7],CT值较常见脑出血略低，可能与ITP患者血小板低，血块凝结差引起渗出性血肿，其血红蛋白和血小板含量比常见血管破裂的脑出血低有关。本病例CT上表现为左侧颞枕叶血肿伴蛛网膜下腔出血(见图1a)，术中所见证实脑实质内以渗血为主，未见明显动脉性出血点及较大凝固性血块。

ITP 的治疗目的是停止活动性出血并防止将来出血，提高生活质量，减少药物不良反应。由于儿童ITP多为自限性疾病，严重出血发生率较低，且早期治疗并不能预防出血发生，因此对于急性ITP儿童何时开始治疗仍有争议，最近美国免疫性血小板减少症指南[8]将出血表现和生活是否受到疾病干扰作为主要考虑因素。对于黏膜出血伴健 康 相 关 生 命 质 量(Health-related quality of life，HRQoL)降低，建议治疗 ，而对于没有出血或有轻微出血的新诊断 ITP患儿，不论血小板计数如何，均建议观察。由于血小板计数<20×109/L时更易发生严重出血[5-6]，因此我国指南[2]建议血小板计数<20×109/L时开始治疗。皮质类固醇与免疫球蛋白均是ITP治疗一线药物，皮质类固醇价格便宜成为首选，但其治疗后初始反应较慢、副作用多。免疫球蛋白价格较为昂贵，但起效快，适合用于紧急情况，如伴有严重的活动性出血或需要紧急手术的ITP患者。国外一组ITP儿童随机双盲法试验的结果显示，甲基强的松龙(IVMP)联合应用免疫球蛋白(IVIG)静脉注射可产生协调作用，不仅更快速增加血小板数，还可以减少免疫球蛋白相关的副作用，接受联合治疗的儿童的平均血小板数治疗后24h可达到(50±3)×109/L[9]。对于并发脑出血的重症ITP患者，快速提高血小板数至关重要。指南[2，8]均建议采用联合血小板输注、甲泼尼龙冲击和IVIG联合冲击治疗，必要时行开颅血肿清除手术治疗。本病例因病情紧急围手术期未能申请到血小板输注，由于脑实质内以渗血为主，手术以去大骨瓣外减压为主，因脑肿胀严重清除部分脑白质出血灶内减压(见图1b)，术后予皮质类固醇联合免疫球蛋白冲击治疗，4d后血小板数恢复正常，术后复查CT未见残留血肿扩大或出现新的出血病灶。

儿童ITP并发颅内出血的预后与出血位置和出血量密切相关。国内学者胡群等认为ITP伴颅内出血多数预后良好，病死率约11.7%[4]。而Psaila B等的一组40例儿童ITP伴颅内出血(35%病例开颅手术)回顾性分析结果显示致残、病死率均高达25%[5]。两组病例预后差别较大，可能与胡群等研究的病例(多数不伴神经系统症状，出血部位以蛛网膜下腔出血为主)轻型比例居多有关。并发严重脑内出血致残率和病死率较高，总体预后不良。本例患者术前脑内出血严重，且并发脑疝，救治及时，恢复良好，遗有部分视野缺损、言语流利性略差，生活自理及正常上学。随访2年余，未见复发。

综上所述，儿童ITP合并颅内出血较为少见，且早期缺乏特异性表现，容易漏诊，头颅CT检查是其诊断可靠、简便的方法。若ITP患儿在诊疗过程中出现神经系统症状或伴有头部外伤、血尿等颅内出血危险因素者，应警惕脑出血可能，及时行颅脑 CT检查以明确，以免延误治疗而危及生命。