冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注对急诊外伤大量输血患者血栓弹力图参数和炎症因子的影响

董莹莹

黑龙江省佳木斯市中心医院 154002

急诊外伤患者由于大量失血，循环血量不足，出现酸中毒、凝血障碍、低体温，并相互影响、相互促进，加速恶化，随着出血加重可引起失血性休克甚至死亡[1]。急诊外伤大量输血采用新鲜冰冻血浆输注能够快速补充循环血量，但会使血液中原有成分及电解质发生变化，对凝血功能产生影响[2]。同时，输注新鲜冰冻血浆会出现机体排斥而引起炎症反应，且过程中会消耗凝血因子，影响凝血功能[3]。冷沉淀中含有凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原(FIB)，输注冷沉淀能够补充凝血因子[4]。冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注的多成分联合输血方式对急诊外伤患者应用效果报道鲜少。血栓弹力图(TEG)主要反映机体的血液凝固动态变化，包括血凝块的形成速度、强度、稳定性，通过检测TEG参数能够评估急诊外伤大量输血患者采用不同的输血方式输血前后的凝血平衡变化[5]。本研究探讨冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注对急诊外伤大量输血患者TEG参数和炎症因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020年1月—2022年1月收治的急诊外伤大量输血患者60例。纳入标准：(1)急诊外伤患者，符合输血指征：血小板数目(PLT)<50×109/L；凝血酶原时间(PT)>20s；国际标准化比值(INR)>1.5；活化部分凝血活酶时间(APTT)>50s；纤维蛋白原(FIB)<1g/L；符合上述任意一项。(2)完成血型交配试验；(3)输血量≥2 900ml；(4)无长期酗酒史；(5)近1个月未应用激素类药物、免疫调节剂等药物。排除标准：(1)合并再生障碍性贫血；(2)合并出血性疾病如消化道出血、胃出血等；(3)合并凝血功能障碍；(4)出现过输血反应；(5)体温>38℃。采用随机数字表法分为两组，每组30例。对照组中男17例，女13例；年龄35～53岁，平均年龄(40.79±3.96)岁；体重指数(BMI)19.02 ～22.39，平均BMI 22.19±2.06；出血量1 125～5 036ml，平均出血量(2 757.03±227.25)ml。观察组中男19例，女11例；年龄33～55岁，平均年龄(40.82±3.98)岁；BMI 19.03～22.41，平均BMI 22.26±2.09；出血量1 097～5 116ml，平均出血量(2 749.14±226.79)ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后所有患者均给予监测生命体征、吸氧、补液等常规对症处理。在此基础上，对照组采用新鲜冰冻血浆输注：将新鲜冷冻血浆放在血浆融化器内融化，之后进行静脉输注，总输注量2 900～3 900ml，平均(3 362.19±193.26)ml。观察组采用冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注：新鲜冰冻血浆输注方法与对照组相同，同时给予冷沉淀2～4U/10kg输注，总输血量2 900～4 000ml，平均(3 395.22±176.23)ml。所有患者输注的血液均来源于血站。

1.3 观察指标 (1)TEG参数检测：输血前和输血后24h，使用美国haemoscope公司GE5000 TEG仪评估两组凝血反应时间(R，正常参考值5～10min)、血细胞凝集块形成时间(K，正常参考值1～3min)、血细胞凝集块形成速率(α角，正常参考值53°～72°)、血凝块最大强度(MA，正常参考值50～70mm)。(2)炎症因子检测：输血前和输血后24h，取静脉血2ml，3 000r/min分离血清，采用武汉博士德公司生产的酶联免疫试剂盒检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、巨噬细胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)，采用免疫散射比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。(3)输血不良反应记录：包括过敏、非溶血性发热、心力衰竭、溶血反应等。(4)预后评估：记录两组输血后24h的序贯性脏器功能衰竭评分(SOFA)、总住院时间、ICU住院时间、24h死亡率、30d病死率。其中SOFA的总分为0～39分，得分越高，脏器功能衰竭越严重，预后越差。

2 结果

2.1 两组TEG参数比较 输血后24h，两组R、K延长，但观察组短于对照组；两组α角、MA值减小，但观察组大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组TEG参数比较

2.2 两组血清炎症因子水平比较 输血后24h，两组血清hs-CRP、MIP-1α、TNF-α水平均升高，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组输血不良反应比较 观察组输血不良反应(20.00%)与对照组(36.67%)比较无明显差异(χ2=2.052，P=0.152>0.05)。见表3。

表2 两组血清炎症因子比较

表3 两组输血不良反应比较[n(%)]

2.4 两组预后比较 观察组SOFA评分、总住院时间、ICU住院时间、24h死亡率、30d病死率均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组预后比较

3 讨论

正常情况下，人体血量占体重的7%～8%，人体受到创伤后若失血量超过总血量的15%，会引起血循环不足，出现机体活动障碍[6]。输血是挽救急诊外伤患者的重要措施，常用的输血成分有冰冻血浆、冷沉淀等，其中，新鲜冰冻血浆输注是短时间内补充血容量的方法之一，新鲜冰冻血浆是采集健康人全血后，在-30℃环境下制备，并维持冷冻状态，在使用前再使用血浆融化器融化。融化后的新鲜冰冻血浆相当于新鲜液体血浆，含有凝血因子、血浆蛋白[7]。因此，新鲜冰冻血浆输注能够补充血浆蛋白、FIB及其他凝血因子，增加血容量，提高血压，预防失血性休克、急性缺氧症，改善凝血功能障碍[8]。但短时间内大量输注新鲜冰冻血浆会造成原有的凝血因子、电解质等成分被稀释，影响凝血功能[8]。

冷沉淀是由新鲜冰冻血浆融化后形成的白色沉淀物，含有凝血因子FV和Ⅷ、血管性血友病因子(VWF)、纤维结合蛋白(Fn)、FIB等[9]。TEG参数主要反映人体的凝血—纤溶过程，其中R反映凝血因子激活到形成纤维蛋白的时长，机体凝血因子缺乏处于低凝状态时表现为R延长[10]。K、α角主要评估血凝块的形成速率，反映FIB的水平与功能，FIB水平或功能低下可导致K延长、α角减小[11]。MA主要反映血凝块形成的强度和稳定性，评估血小板的聚集功能，主要受到血小板数目与活性的影响，血小板数目极低情况下会受FIB、凝血因子Ⅲ的影响，血小板水平及活性低下或出血时MA值降低[12]。

本研究结果显示，输血后24h两组R、K延长，但观察组短于对照组；而输血后24h两组α角、MA值减小，但观察组大于对照组(P<0.05)。原因是急诊外伤大量输血患者采用新鲜冰冻血浆输注会稀释体内原有的凝血因子、FIB等成分，使机体出现凝血功能障碍；急诊外伤患者大量失血后出现低体温，加上大量输注低温库血，低体温状态下导致凝血酶减少、凝血因子合成减少，加重凝血功能障碍，多种因素作用下使R、K延长，α角、MA减小[13]。而采用冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注时，能在补充新鲜冰冻血浆中的血浆蛋白、FIB及其他凝血因子等基础上，增加补充冷沉淀中的凝血因子FV和Ⅷ、VWF、Fn、FIB等成分，减轻输血所致的凝血功能障碍，增强凝血功能，改善输血后低凝状态，因此观察组的R、K延长但短于对照组，α角、MA减小但大于对照组[14]。

外伤后大量失血是一种应激源，可导致交感G肾上腺素系统强烈兴奋，增加释放趋化活性物质，诱导白细胞浸润，激活胶质细胞、中性粒细胞，在此过程中产生大量的hs-CRP、TNF-α、MIP-1α，引起炎症反应[15]。在大量输血后，血液中的多种免疫原活性物质可放大炎症反应，增加趋化活性物质及炎症因子的释放[16]。其中hs-CRP主要由活化后的中性粒细胞和巨核细胞产生的胞质分裂刺激肝脏产生，参与炎症反应过程，能激活补体，增强吞噬细胞的吞噬，其水平越高提示炎症反应程度越严重[17]。MIP-1α是由中性粒细胞、小胶质细胞等产生的趋化性细胞因子，能加速白细胞迁移，诱导炎症反应发生，其水平升高提示炎症反应加重[18]。TNF-α属于炎症因子，主要由激活的单核/巨噬细胞产生，在炎症反应早期可诱导多种炎症介质产生，介导炎症反应过程[18]。

本研究结果显示，输血后24h两组血清hs-CRP、MIP-1α、TNF-α水平均升高，但观察组低于对照组(P<0.05)，与文献报道相吻合[19]。提示急诊外伤患者大量输注新鲜冰冻血浆会引起炎症反应，使机体大量产生hs-CRP、MIP-1α、TNF-α，而联合冷沉淀输注可以抑制大量输血后的炎症反应，减少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α释放。考虑原因是冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注能补充多种凝血因子及FIB等成分，加快机体凝血速度，抑制单独输注新鲜冰冻血浆所致的炎症反应，减少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α释放。此外，冷沉淀中的Fn能促进创伤愈合，增强网状内皮质系统功能，减少炎症物质渗出，促进吞噬细胞的吞噬作用，减少炎症因子合成释放；冷沉淀中的VWF能通过参与细胞对基质黏附加快创伤愈合，从而减轻外伤及输血后引起的炎症反应，减少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α释放。

从安全性考虑，本研究中观察组输血不良反应(20.00%)与对照组(36.67%)比较无明显差异(P>0.05)。提示急诊外伤大量输血患者采用单一的新鲜冰冻血浆输注或联合冷沉淀输注，不良反应相当，多种成分输血并未增加不良反应，安全可靠。本研究结果还显示，输血后观察组SOFA评分、总住院时间、ICU住院时间、24h死亡率、30d病死率低于对照组(P<0.05)。考虑原因是急诊外伤大量输血患者采用单一的新鲜冰冻血浆输注会导致原有的血液成分稀释，引起稀释性凝血因子减少症；且新鲜冰冻血浆在冻存期间可引起凝血因子、血小板消耗，输注后出血纠正困难。而采用冷沉淀联合新鲜冰冻血浆的多种成分联合输血方式可以增加补充凝血因子FV和Ⅷ、VWF、Fn、FIB等，增强机体凝血功能，加快止血，降低死亡率；采用多种成分联合输血方式可以使补充的血液成分更完整，优化输血后的血液成分，利于维持组织血供、氧供，缓解脏器功能障碍，加快创伤修复，降低死亡率，缩短住院时间[20]。

综上所述，冷沉淀联合新鲜冰冻血浆输注可改善急诊外伤大量输血患者的凝血功能障碍，促进血液凝固动态平衡，抑制输血后引起的炎症反应，降低死亡率，缩短住院时间。