慢性硬膜下血肿52例钻孔引流术后并发症临床分析

张建忠+格日乐图+刘巨+严飞+翁占领

摘要：目的 探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后常见并发症的原因及相应防治措施。方法 对我院2010年1月～2014年1月52例慢性硬膜下血肿钻孔引流术后患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术后出现并发症11例，并发症的发生率为21.15% 。其中颅内积气3例，硬膜下积液3例，脑积液漏2例，保守治疗后吸收；血肿复发1例，再次手术治疗痊愈；精神障碍1例，癫痫1例，经对症治疗无复发；无死亡病例。结论 钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿临床效果显著，但需重视术中、术后并发症，提高治愈率，降低致残率和病死率。

关键词：慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；并发症

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma， CSDH）是指颅内出血时，血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3w后出现症状者。多发于小儿及老年人，约占颅内血肿的10%。起病隐袭，症状无明显特异性。CSDH手术方法很多，钻孔引流术是首选的治疗方法[1]。本文对2010年1月～2014年1月我院52例慢性硬膜下血肿住院患者的临床资料进行回顾性分析，总结术后并发症，并采取相关的预防措施，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院2010年1月～2014年1月52例慢性硬膜下血肿钻孔引流术后患者，其中男39例，女13例，年龄19～84岁，平均年龄（61.3±1.3）岁。碰撞伤30例，高处坠落伤4例，交通事故伤18例。所有患者均伴有不同程度的头痛、头晕，痴呆、智力下降，轻度偏瘫表现。均行头颅CT或MRI检查确诊，血肿量按多田氏公式计算30～50ml 10例，50～100ml 28例，100ml以上14例。位于额颞部10例，额颞顶部16例，额颞顶枕部26例。

1.2方法 根据不同的患者，采取相应的麻醉措施，实施钻孔引流术，引流管选用带针芯的硅胶引流管，术中可将头部弯曲，快速紧贴颅骨向血肿置入引流管。然后用温生理盐水反复冲洗置换血肿液，明胶海绵填塞骨孔，逐层缝合头皮。术后采取头低位，大量输液（2500～3000ml/d）以促进脑膨胀。

2结果

52例患者中，其中42例痊愈，术后出现并发症11例，并发症的发生率为21.15% 。其中颅内积气3例，硬膜下积液3例，脑积液漏2例，保守治疗后吸收；血肿复发1例，再次手术治疗痊愈；精神障碍1例，癫痫1例，经对症治疗无复发。无死亡病例。

3讨论

慢性硬膜下血肿是临床神经外科常见的一种疾病，临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，本病症状多样且进展缓慢，如能及时明确诊断和手术，多数患者预后良好[2]。关于CSDH的发病机制，渗透压梯度及半透膜学说已被否定，目前认为血肿外膜新生血管形成及再出血、局部纤溶亢进等因素在CSDH发病机制方面具有重要作用，相关的细胞因子参与其中并扮演着重要的角色[3]。

3.1颅内积气 在慢性硬膜下血肿钻孔引流术中，颅内积气至最常见的并发症之一[4]。本研究中，3例患者出现颅内积气，该症状与多种因素相关，如：切口缝合不严；引流装置中的气体回流至血肿腔内；切开硬膜后空气进入颅内等。

防治措施：手术取体位时头部尽量偏向健侧，患侧肩部垫高，必要时取侧卧位，使骨孔位于最高点。切开硬膜后立即置入引流管，管周用明胶海绵填塞，颅骨钻孔处严密缝合切口，采用封闭式引流，术中生理盐水注入血肿腔排出空气；冲洗时切勿让空气进入血肿腔。术后多取患侧卧位，有利于受压塌陷的脑组织复原。对于颅内积气只要不是张力性气颅，随着脑组织的复原多能自行吸收，不需要特殊处理。

3.2脑脊液漏 术后每日引流量>200ml且引流液清亮，性质如脑脊液。应考虑脑脊液漏[5]。本组共发生2例，可能原因是放置引流管或冲洗时水压过所致。

防治措施：术中冲洗压力要小，置管操作轻柔避免损伤蛛网膜；术后提升引流袋，高于脑室平面10～15cm，以免脑脊液过度引流造成颅内压过低。至引流液变少且患者临床症状明显好转时，拔除引流管，拔管时引流管切口加缝一针。

3.3血肿复发 本组发生1例，在术后1个月复发。患者再行钻孔引流术，未再复发。常见的复发原因有：①老年患者脑萎缩，硬膜下腔不能闭合，②血肿腔内有血凝块未能彻底清除；③冲洗时水压过大，致使蛛网膜血管或血肿包膜血管破裂；④对手术切口止血不彻底而经颅骨孔渗入及钻孔时用力过大而致血肿复发。

防治措施：术中冲洗要彻底，减少血肿腔内高渗液的发生；切开硬脑膜后应缓慢释放血肿液，对颅骨板边缘及硬脑膜止血要彻底；颅骨钻孔时严禁用力过猛以免撕裂硬膜。

对钙化血肿包膜坚厚患者，应予以切除。钻孔的位置应在血肿的后极，这样有利于引流血肿，为避免引流不畅术后采取头低位大量输低渗或等渗液以利于脑复张，促进血肿腔尽快闭合；因此手术的关键是正确选点，置管冲洗引流，冲洗彻底，促进术后脑复张。对复发性血肿处理可再次钻孔冲洗引流术或者开颅切除包膜。

3.4硬膜下积液产生原因 ①冲洗置管损伤蛛网膜。②患者脑萎缩，血肿包膜过厚，脑膨起欠佳或受限，③脑组织受压时间较长后复张不良甚至不复张。④引流管阻塞或引流不畅。

防治措施：冲洗用力轻，减少蛛网膜的损伤；术后不用脱水剂大量补液。术后残腔积液的吸收和脑组织的膨起需要10～20d，行动态CT观察，若临床症状明显缓解，即使硬膜下积液仍然存在，亦可不必急于再次手术[6]，密切观察随访。

3.5术后精神障碍、癫痫发作 本组术后出现精神障碍、癫痫发作各1例，发作的可能原因：①血肿包膜对皮质的刺激，②术中冲洗损伤皮质、③引流管刺激皮质运动中枢；④继发脑挫裂伤及脑内血肿所致。

防治措施：钻孔置管位置避开运动中枢；选择质软、弹性适当的引流管，置管动作轻柔、长度适当，避免刺破包膜、插入脑内[7，8]。对高危者给予抗癫痫治疗。治疗时应对症处理，拔管后无复法。手术留置引流管不要过硬过粗[9]。

综上所述，钻孔引流术对治疗慢性硬膜下血肿具有显著的临床效果。但术后并发症发生率较高，因此需要在手术中做好预防工作，并在术后及时诊断，做到早期发现、早治疗，提高手术治愈率和安全性，降低患者致残率和病死率。

参考文献：

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：442-444.

[2]Mina Safain，Marie Roguski，Alexer Antoniou，et al.A single center's experience with the bedside subdural evacuating port system： a useful alternative to traditional methods for chronic subdural hematoma evacuation[J].Journal of Neurosurgery，2013，118（3）：694-700.

[3]武琼，催大明，楼美清.慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展[J].医学综述，2013，19（14）：2502-2504.

[4]Kwak，Y.S.，Hwang，S.K.，Park，S.H，et al.Chronic subdural hematoma associated with the middle fossa arachnoid cyst： Pathogenesis and review of its management[J].Child's nervous system，2013，29（1）：77-82.

[5]万年亮，全柳霞，邹晓弥.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术后并发症的防治策略[J].现代中西药结合杂志，2013，22（13）：403-406.

[6]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：444.

[7]Chon，K.-H.，Lee，J.-M.，Koh，E.-J，et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma[J].Acta Neurochirurgica，2012，154（9）：1541-1548.

[8]朱峻生.钻颅引流手术治疗慢性硬膜下血肿52例临床分析[J].医学信息，2012，25（1）.

[9]周武涛，崔丙周，王博，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术及并发症的防治[J].中国实用神经疾病杂志，2011（8）.

编辑/孙杰