类风湿关节炎的中医药临床研究进展

潘惠 汪元 陈磊

【摘 要】 近年来，中医药治疗类风湿关节炎的临床研究日益增多，综述近5年来中医药治疗类风湿关节炎的临床研究进展，以期提供临床参佐。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医药；临床研究；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种系统性自身免疫性疾病，以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现。其基本病理改变为滑膜炎、血管翳的形成，并逐渐出现关节软骨及骨的破坏，最终可导致关节畸形、功能丧失。本病病因不明，且不能治愈，西医治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂为主，这些药物在缓解症状的同时，常出现多种副作用，患者不能耐受。中医药治疗痹证历史悠久，疗效显著，且毒副作用小，临床具有一定的优势。近年来，中医药研究在RA病因病机、辨证论治等方面均取得了一定成

就[1]，现将近5年的研究进展综述如下。

1 病因病机

中医学并无RA病名，根据其临床表现当属“痹证”范畴。古代文献中对痹证的病因病机论述很多，如《黄帝内经》曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也者，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍痹经络，血气不行，故名为痹。”[2]《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂合为痹。风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”[3]古代医家认为，风寒湿等外感因素是痹证发病的外在条件。《类证治裁·痹症》明确指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不固，风寒湿乘虚内侵，正气为邪而阻，不可宣行，而留滞，气血凝涩，时久而成痹也。”说明营卫不和是引起RA的病机之一。《景岳全书·风痹》曰：“风痹之证大抵因虚者多，寒者多。惟气血不充，风寒得以入之……此痛痹之大端也。”气血亏虚也是引起RA之病机。《圣济总录》明确指出：“论曰：饮天和，食地德，皆阴阳也，然而不留哉。夫惟动静居处失其常，邪气乘间，曾不知觉，此风寒湿三气，所以杂至合而为痹。”说明久病大病或禀赋不足等原因引起的阴阳失调亦是RA之病机。古代医家还认为，除外感因素，内因是RA发病的主要病理基础[4]。

现代医家对RA的病因病机也进行了深入的研究。娄多峰[5]认为，RA的病因病机主要归结为正气亏虚、外邪侵袭、气滞痰瘀，并概括为“虚邪瘀”。RA的发病，三者关系密切，正虚是内在因素，邪侵是重要条件，痰瘀病理关键。房定亚[6]认为，RA活动期发病多为阳盛体质复感外邪，热盛成毒，湿郁化浊，二邪交结，窜入经络，舍于关节，灼伤血脉，正邪交争，经络阻隔，气血凝滞。“湿热毒痹”是RA活动期的病机关键。同时，由于RA活动期热毒炽张，耗气伤阴，气损及血，故RA缓解期亦多呈现气阴不足，气血衰少之证，尤其在经年久病者中更为显著。周仲瑛[7]认为，RA中晚期病机主要以本虚标实、虚实夹杂，肝肾亏虚、气血不足为本，痰瘀互结、风湿痹阻为标。痰瘀互结胶固难化，导致病势缠绵。徐经世[8]认为，尪痹非风，以寒、湿为基本病理因素；尪痹的基本病机是寒湿流注，气血不和，筋骨受累，损及肝肾。综上，现代医家对RA病因病机的认识可归结为早期平素体虚、阳气不足或素体阳盛，感邪而诱发；缓解期痰瘀互结致病程缠绵，可至气阴不足、气血衰少；终至晚期耗气伤血。

2 辨证论治

2.1 分型论治 辨证论治强调以人为本，突出了个性化的中医思路。李彦民[9]临证治疗RA因人施治，在用药组方上讲究辨证辨病相结合，在临床中将RA分为5型，即湿热痹阻证、寒湿阻络证、瘀血阻络证、肝肾两虚证、气阴两虚证，治疗上分别予以木防己汤合四妙散加减、自拟仙龙颗粒加减（威灵仙、制川乌、秦艽、细辛、穿山龙、乌梢蛇）、自拟膝乌汤加减（怀牛膝、狗脊、骨碎补、制川乌、穿山龙、乌梢蛇、苍术、威灵仙）、桃红四物汤加减、生脉散合黄芪桂枝五物汤加减治疗。张敏等[10]在临床中注重病证人结合，多运用祛风除湿、补益肝肾等治疗方法，根据RA发病机制并结合临床特点分为6型，即湿热痹阻型、寒湿痹阻型、肾气虚寒型、肝肾两虚型、痰瘀互结型、毒热痹型，治疗上分别予以白虎加桂枝汤合宣痹汤加减、乌头汤加减、附子八物汤加减、肾气丸或左归丸加减、身痛逐瘀汤加减、四妙勇安汤加味。分型论治体现了中医辨证论治的特点。

2.2 分期分型论治 随着对RA认识的深入，现代医家结合RA的发病特点，在RA发病的不同阶段进行分型论治，即分期分型论治。徐经世[8]临证将RA分为急性期、缓解期，急性期又分为寒湿痹阻型、湿热蕴结型、寒热错杂型，分别予以乌头汤加减、白虎加桂枝汤加减。桂枝芍药知母汤加减，缓解期又分为气血亏虚型、肝肾不足型，分别治以黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤加减。他在选方用药上喜以经方为基础，临证时注意固护脾胃，注意辨病位用药，注重精神调摄。吉海旺[11]将RA分为急性期、亚急性期及慢性期3期。急性期分为3型，湿热伤肾证治宜清热祛风、补肾活血，方以风湿0号方加减（羌活、独活、威灵仙、秦艽、赤芍、生地黄、忍冬藤、地骨皮、黄柏、知母、续断、乳香、骨碎补、甘草）；风寒湿阻证治宜祛风除湿、温经散寒，方以乌头汤加减；风湿热郁证治宜疏风通络、清热除湿，方以风湿0号方为基础去补肾药，加清热疏风之品（生石膏、连翘、桑叶、金银花等）。亚急性期多属肾虚寒侵，治宜活血补肾、除湿祛风，方以风湿Ⅰ号方加减（独活、桂枝、牛膝、防风、炮附片、续断、赤芍、熟地黄、骨碎补、威灵仙、补骨脂、伸筋草、甘草）。慢性期最常见的证候为肾虚血瘀证，治宜活血补肾、通络止痛，方以风湿Ⅱ号方加减（淫羊藿、鹿角胶、巴戟天、独活、何首乌、乌蛇、丹参、乳香、没药、骨碎补、补骨脂）。RA亚急性及慢性期有时也会出现肝肾阴虚证，治宜活血通络、补益肝肾，方以风湿Ⅱ号加减（秦艽、补骨脂、骨碎补、生地黄、黄柏、知母、何首乌、丹参、独活、乌蛇、乳香、没药等）。RA属系统性慢性疾病，除了控制活动期症状，治疗的重点应倾向于缓解期的治疗，以防止发病，此谓“固本清源”。而这往往是临床上最容易忽视的地方，也是今后应该努力和研究的方向。

3 经方治疗

经方治疗RA历史悠久，并沿用至今。李伟[12]采用独活寄生汤加减治疗RA患者30例，1个疗程为4周，治疗组总有效率明显高于对照组（P < 0.05）；治疗后，2组红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）及各免疫球蛋白含量均低于治疗前（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）；治疗组不良反应发生率亦较低。刘晓玲[13]主张活用经方，辨证论治，在临床上将RA分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、寒湿中焦证、湿热蕴结证、寒热错杂证、肝肾（气血）亏虚证6型。治疗上分别选用不同的经方：风湿痹阻证治以麻黄杏仁薏苡甘草汤或黄芪桂枝五物汤加减，寒湿痹阻证治以桂枝附子汤或白术附子汤加减，寒湿中焦证治以甘姜苓术汤，湿热蕴结证治以四妙散合茵陈五苓散加忍冬藤、萆薢、泽泻，寒热错杂证治以桂枝芍药知母汤加味，痰瘀凝滞证治以桂枝茯苓丸加味，肝肾（气血）亏虚证肝肾虚者用八味肾气丸，肝肾（气血）亏虚证气虚甚者方用黄芪桂枝五物汤，血虚甚者用当归芍药散。李树东等[14]观察52例使用桂枝芍药知母汤进行临床治疗的RA患者，结果显示，观察组在角色功能、躯体功能、社会功能、认知功能等生活质量项目评分，总有效率、生活质量评分以及不良反应率方面均明显优于对照组（P < 0.05）。

4 自拟方

随着对中医药治疗RA的深入研究，中医学者提出许多自拟方。吕明慧等[15]观察30例活动期RA患者给予甲氨蝶呤加用补肾解毒通络方（仙茅15 g、淫羊藿15 g、续断15 g、青风藤15 g、忍冬藤30 g、肿节风30 g、生地黄15 g、姜黄15 g、牡丹皮9 g、赤芍9 g、全蝎3 g、乌梢蛇9 g、生甘草6 g）水煎治疗，3个月后，2组DAS28、HAQ、ESR、CRP水平较治疗前降低（P < 0.05），且治疗组优于治疗组（P < 0.05）。杜转敏等[16]给予50例活动期RA患者口服甲氨蝶呤、来氟米特片联合通络除痹汤（防风、秦艽、徐长卿、羌活、独活、当归、延胡索、川牛膝各15 g，仲筋草、透骨草各25 g，桑枝25 g，川芎、地龙各12 g，白芍10 g）治疗， 3个月后，观察组ESR、CRP、RF较治疗前下降且优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组不良反应率差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组总有效率优于对照组（P < 0.05）。刘德芳[17]以45例RA湿热痹阻型患者为研究对象，使用重剂苦寒燥湿药方三黄一龙汤（黄芩、黄连、黄柏、地龙）联合甲氨蝶呤（MTX）治疗，对照组采用MTX治疗。采用ELIAS法检测，治疗第2周时，治疗组较对照组ESR、CRP、DAS28明显降低（P < 0.05或P < 0.01）；治疗4周时，治疗组白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-17、ESR、CRP、DAS28较治疗前及对照组同期均明显降低（P < 0.01）。

说明三黄一龙汤联合MTX能在2周内有效改善炎性指标，4周内抑制细胞因子IL-1、IL-6、IL-17表达。

5 中成药

中药汤剂治疗RA虽然效果明显，但受煎煮、携带、时间，及患者耐受力等限制较多，中成药的出现深受广大患者的喜爱。万红建等[18]将52例RA患者随机分为治疗组与对照组，2组均予以小剂量MTX治疗，治疗组加用痹祺胶囊。治疗12周后，2组实验室指标[IL-17、肿瘤坏死因子（TNF）、RF]，临床症状（压痛、肿胀关节数、关节压痛、肿胀指数）评分水平明显低于治疗前（P < 0.05或P < 0.01），且治疗组优于对照组（P < 0.05或P < 0.01）；不良反应情况治疗组优于对照组。可见痹祺胶囊联合小剂量MTX治疗RA可提高疗效，改善炎症和临床指标。郑新春等[19]将42例活动期RA患者分为2组，试验组予以金藤清痹颗粒治疗，对照组予以湿热痹冲剂和模拟品口服治疗，6～8周后，2组关节压痛数、关节肿胀数、双手平均握力、晨僵、休息痛、ESR、RF、CRP等临床指标较治疗前均有改善（P < 0.05），且试验组优于对照组（P < 0.05）。说明金藤清痹颗粒可以明显改善活动期RA患者的临床症状、体征以及各项理化指标，疗效确切。李小兰等[20]观察辨证为肝肾不足、风湿阻络型RA患者68例，随机分2组，治疗组在基础治疗的基础上联合七味通痹口服液。治疗8周后，2组关节压痛度、关节肿胀数、关节疼痛度、晨僵时间、关节功能评分、IgG、IgA、IgM、RF、ESR、CRP及血清中IL-1、IL-6、INF的表达较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。可见七味通痹口服液通过调节免疫因子，对治疗肝肾不足、风湿阻络型RA具有一定的临床疗效。中成药是中医药与现代医学结合的产物，也是中医药发展的趋势，只是存在无法因人而异的缺憾，有待改善。

6 单味药及其提取物

6.1 雷公藤 雷公藤系卫矛科雷公藤属木质藤本植物，有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒等作用。梁虹等[21]研究表明，雷公藤多苷治疗RA能降低胶原诱导性关节炎（CIA）大鼠血清炎性因子及血管新生相关因子表达（P < 0.05），免疫组化结果显示，雷公藤多苷能抑制CIA大鼠关节滑膜血管新生，降低CIA大鼠血清炎症因子及血管新生相关因子表达（P < 0.05）。王均琴等[22]研究表明，雷公藤提取物（TWHF）与安慰剂相比，关节肿胀数、晨僵、双手握力、ESR差异均有统计学意义（P < 0.05）， 但不良反应率TWHF高于安慰剂组。TWHF与慢作用抗风湿药（DMARDs）比较，晨僵及双手握力差异有统计学意义（P < 0.05）；不良反应率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。雷公藤药用历史悠久，应用广泛；但毒性较大，其毒副作用限制了临床应用。临床试验研究表明，甘草配伍雷公藤，能加速雷公藤甲素等成分的代谢转换，降低毒性；配伍白芍能够减少肝损伤。合理的复方配伍能降低雷公藤的毒副作用。除此之外，通过联合西药或配合针灸治疗均能对雷公藤起到减毒增效的作用[23]。

6.2 黄 芪 黄芪为蒙古黄芪或膜荚黄芪的根属豆科植物，具有健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利尿、托毒生肌的作用。徐娟等[24]认为，后世多采用仲景方治疗RA，且用于治疗RA的经方药物组成中多含黄芪，治疗效果显著；《金匮要略》中亦多运用黄芪治疗RA，如黄芪配白芍治气血不足型痹证，黄芪配乌头治风寒湿痹，黄芪配防己治湿邪阻络型痹证。封桂英等[25]研究表明，黄芪茎叶总黄酮灌胃给药可改善Ⅱ型CIA小鼠的关节损伤程度、有效抑制关节炎症的发展、明显改善CIA小鼠一般症状并调节T淋巴细胞及其亚群Th17/Treg平衡，从而起到免疫调节作用。

6.3 白 芍 白芍为芍药的干燥根，属毛茛科植物，具有养血柔肝、缓急止痛、敛阴收汗之效，药效成分主要为糖苷类物质，统称为白芍总苷（TGP）。TGP可在多个环节影响炎症过程、体液免疫及细胞免疫，具有抗炎镇痛、免疫调节、保护血管内皮细胞及保肝等作用，既可联合用药也可辅助用药，不良反应小，是治疗RA的良好选择[26]。贾敏等[27]采用流式细胞术检测RA患者与健康志愿者T细胞表达RANKL的情况，观察TGP对RA患者T细胞表达RANKL的影响，结果表明，与健康志愿者组相比，活动期RA患者T细胞RANKL表达率显著增高（P < 0.01）；体外培养的RA患者外周血细胞被TGP 50，100 μg·mL-1剂量作用，可使T细胞RANKL表达量下降（P < 0.05或P < 0.01）。TGP通过抑制T细胞可表达RANKL，起到减慢破骨细胞活化及其引起的骨质破坏。

7 中医外治法

7.1 艾灸结合外用灵仙止痛酒疗法 艾灸是点燃用艾叶制成的艾炷、艾条，熏烤人体的穴位以达到保健治病的一种自然疗法。贾敏等[28]采用艾灸结合外用灵仙止痛酒疗法治疗RA患者，选取2组穴位（双侧关元、足三里，脾俞、肾俞）进行艾灸，同时配合外用灵仙止痛酒涂抹于全身疼痛部位（灵仙止痛酒药物组成：川草乌5 g、雷公藤9 g、细辛5 g、白芷10 g、乳香15 g、没药15 g、骨碎补10 g、威灵仙30 g、土鳖虫15 g、青 风藤10 g、海风藤10 g、羌活10 g、独活10 g、草红花15 g、川芎9 g、全蝎3 g、蜈蚣3条。上述药物用1000 mL酒精度数为52%～65%的酒密闭浸泡1周后取用）。1个疗程后，全身疼痛症状基本消失；2个疗程后，基本能自行活动；3个疗程后，自觉全身关节活动自如，患者痊愈。

7.2 中药熏蒸疗法 中药熏蒸疗法是指在进行中医辨证论治的基础上选用中药进行熏蒸，借助其药力和热力治疗疾病的一类疗法。白刚[29]观察中药熏蒸法治疗RA患者60例，随机分为2组，熏蒸组加用中药熏蒸（药物组成：川芎15 g、羌活15 g、独活20 g、防风15 g、细辛6 g、桂枝15 g、制川乌10 g、制草乌10 g、徐长卿25 g、海风藤20 g、透骨草12 g、姜黄15 g、冰片1 g、苏木20 g）治疗，1个疗程后，熏蒸组ACR20、ACR50、ACR70、总有效率明显优于对照组（P < 0.01）。

7.3 中药外敷疗法 中药外敷疗法是将新鲜的中草药切碎、捣烂，或将中药末加赋形剂调匀成糊状，敷于患处或穴位的一种疗法。李珊珊等[30]选取35例痰瘀痹阻型RA患者予以中药外敷疗法（药物组成：白附子、白芥子、生半夏、生天南星、川芎、麻黄、青风藤、川芎、乳香、没药）配合适当的功能锻炼治疗，4周后，患者晨僵时间、双手握力、疼痛VAS评分等指标明显改善（P < 0.05）。药泥外敷疗法可使药物直达病所，避免口服药物带来的不良反应，明显减轻患者痛苦，提高生活质量。

7.4 冬病夏治疗法 冬病夏治疗法是根据“春夏养阳”的原则，在夏季阳气旺盛之时，尤其是三伏天，选取穴位敷贴，在夏季治疗冬病。付懿[31]观察三伏天中药穴位贴敷（药物组成：白附子、天南星、白芷、艾叶、防风、吴茱萸、延胡索、生姜。穴位选取：足三里、内膝眼、选犊鼻、血海、鹤顶、委中、肝俞、肾俞、脾俞、命门、腰阳关、脾俞等）治疗RA患者70例的临床疗效，治疗3年后，总有效率达到92.86%。冬病夏治法可明显减轻RA的关节疼痛、肿胀、畸形等症状。

8 结 语

RA是一种慢性疾病，临床上仍属疑难杂症，早期不易发现，一旦确诊，则必须做好长期治疗的准备，现代医学尚无特效治疗方法。中医药治疗RA具有多靶点、多机制、多途径、安全简便、副作用小等优势。目前，随着中医药治疗RA的研究日趋成熟，其与现代医药学研究的有效结合将是今后治疗RA的重要突破口。但是，中医药在治疗RA过程中仍存在一些问题，比如缺乏统一的中医诊断、分型、分期、疗效评定标准；缺乏标准化、规范化的药理、药化、药学机制的研究；远期临床疗效观察相对较少，观察指标多集中等问题，仍需临床及科研工作者进一步深入研究。

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收稿日期：2016-01-08；修回日期：2016-02-29