急性缺血性脑卒中患者发病至急诊科时间间隔的影响因素研究

丁国娟，金春华

312000浙江省绍兴市人民医院　浙江大学绍兴医院急诊科

·论著·

急性缺血性脑卒中患者发病至急诊科时间间隔的影响因素研究

丁国娟，金春华

312000浙江省绍兴市人民医院浙江大学绍兴医院急诊科

【摘要】目的探讨急性缺血性脑卒中患者发病至急诊科时间间隔的影响因素。方法选取2010年1月—2013年10月绍兴市人民医院急诊科收治的急性缺血性脑卒中患者1 081例为研究对象，根据发病到送至急诊科的时间间隔将患者分为早送至急诊科(≤3 h)组和晚送至急诊科(>3 h)组。比较两组年龄、性别、并发症、发病地点、送至急诊科时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分、送至急诊科途径；采用多因素Logistic回归分析对患者发病到送至急诊科的时间间隔进行分析。结果88例(8.1%)接受溶栓治疗,均属于早送至急诊科组患者。早送至急诊科组患者与晚送至急诊科组患者的糖尿病发生率，心房颤动发生率、充血性心力衰竭发生率、送至急诊科途径、送至急诊科时NIHSS评分，手臂、腿部和脸部无力发生率，手臂、腿部和脸部麻木发生率，头晕发生率、视觉异常发生率、精神状态改变发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，糖尿病、心房颤动、送至急诊科途径、送至急诊科时NIHSS评分、精神状态改变是患者发病到送至急诊科的时间间隔的独立影响因素(P<0.05)。结论采用急诊120不仅可以帮助急性缺血性脑卒中患者尽早送至急诊科，而且还可有效地促进溶栓治疗，缩短了发病到治疗的时间，值得临床参考。

【关键词】急救医疗服务；卒中；溶栓治疗

丁国娟，金春华.急性缺血性脑卒中患者发病至急诊科时间间隔的影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(13)：1548-1551.[www.chinagp.net]

Ding GJ，Jin CH.Influencing factors for the time interval between onset to arrival at emergency department for patients with acute cerebral arterial thrombosis[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1548-1551.

缺血性脑卒中指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、低氧而发生的软化坏死。据估计，全球每年约1 500万人发生急性缺血性脑卒中，死亡人数约为550万，致残率极高，给人类健康带来严重威胁[1]。静脉溶栓治疗证明对急性缺血性脑卒中有益，并被建议作为急性缺血性脑卒中管理的现行指导方针。但静脉溶栓治疗只限于在患者发生急性缺血性脑卒中早期很短的时间里应用，许多患者因未被及时送至医院或院前延迟而导致不能采用溶栓治疗[1]。研究表明，对急性缺血性脑卒中患者越早采用溶栓治疗，其成功率越高[2]。因此，要尽可能缩短急性缺血性脑卒中发病到接受溶栓治疗的时间间隔。部分研究表明，采用呼叫急诊医疗服务系统(急诊120)的急性缺血性脑卒中患者发病到送至急诊科的时间明显短于那些自行至急诊科就诊的患者[3]。因此，患者院前和急诊120的合作可以缩短患者到医院的时间。然而，采用急诊120是否可以提高急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗的机会还不确定。为此，本研究对采用急诊120是否可以缩短急性缺血性脑卒中患者送至急诊科的时间和是否可以增加溶栓治疗的机会进行了探讨。

1对象与方法

1.1研究对象选取2010年1月—2013年10月绍兴市人民医院急诊科收治的急性缺血性脑卒中患者1 764例为研究对象。急性缺血性脑卒中诊断标准参照世界卫生组织制定的关于急性缺血性脑卒中的诊断标准[4]。排除标准：(1)脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血或脑静脉血栓形成患者；(2)在院内发生脑卒中患者。最终纳入1 081例患者。患者或其亲属均签署知情同意书。本研究经浙江省绍兴市人民医院(浙江大学绍兴医院)伦理委员会批准同意。

1.2方法收集患者临床资料，包括年龄、性别、并发症、发病地点、送至急诊科时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分、送至急诊科途径、急性缺血性脑卒中症状/体征、发病到送至急诊科的时间间隔、发病到接受溶栓治疗的时间间隔。急性缺血性脑卒中患者的症状/体征分类根据美国心脏协会(AHA)指南[5]分为：(1)手臂、腿部和脸部无力；(2)口齿问题；(3)手臂、腿部和脸部麻木；(4)头晕，包括眩晕和平衡/协调问题；(5)视觉异常；(6)精神状态改变；(7)头痛。根据发病到送至急诊科的时间间隔将患者分为早送至急诊科(≤3 h)组和晚送至急诊科(>3 h)组。根据患者或家属陈述是否有急性缺血性脑卒中症状/体征记录急性缺血性脑卒中发作的时间。对于接受溶栓治疗的患者，发病到接受溶栓治疗的时间间隔定义为急性缺血性脑卒中发作的时间到采用组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)治疗的时间间隔。

2结果

2.1一般资料1 081例急性缺血性脑卒中患者中，男673例，女408例；平均年龄(69.6±13.5)岁。88例(8.1%)接受溶栓治疗,均属于早送至急诊科组患者。发病地点：912例(84.4%)在家中发生急性缺血性脑卒中，29例(2.7%)在工作地方发生急性缺血性脑卒中，140例(12.9%)在其他地方发生急性缺血性脑卒中。送至急诊科时NIHSS评分为5(10)分。送至急诊科途径：488例(45.1%)从其他医院或门诊诊所转院、314例(29.1%)由自己或亲人、279例(25.8%)通过急诊120送至急诊科。急性缺血性脑卒中症状/体征包括：手臂、腿部和脸部无力861例(79.6%)，口齿问题676例(62.5%)，手臂、腿部和脸部麻木600例(55.5%)，头晕291例(26.9%)，视觉异常288例(26.6%)，精神状态改变215例(19.9%)，头痛59例(5.5%)。早送至急诊科组289例，晚送至急诊科组792例。

2.2两组患者发病到送至急诊科的时间间隔单因素分析早送至急诊科组患者与晚送至急诊科组患者的糖尿病发生率、心房颤动发生率、充血性心力衰竭发生率、送至急诊科途径、送至急诊科时NIHSS评分，手臂、腿部和脸部无力发生率，手臂、腿部和脸部麻木发生率，头晕发生率、视觉异常发生率、精神状态改变发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别构成、高血压发生率、高胆固醇血症发生率、发病地点、口齿问题发生率、头痛发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3患者发病到送至急诊科的时间间隔影响因素的多因素Logistic回归分析以是否早送至急诊科为因变量(是=1，否=0)，以年龄、性别、并发症、发病地点、送至急诊科途径、送至急诊科时NIHSS评分、急性缺血性脑卒中的症状/体征为自变量(见表2)，进行多因素Logistic回归分析显示，糖尿病、心房颤动、送至急诊科途径、送至急诊科时NIHSS评分、精神状态改变是患者发病到送至急诊科的时间间隔的独立影响因素(P<0.05，见表3)。

3讨论

急性缺血性脑卒中治疗的两个关键因素为早期诊断和尽早转移到最近合适的医院。在AHA指南[5]的成人缺血性脑卒中的早期管理中急诊一直被视为急性缺血性脑卒中生存的第一关键环节。采用急诊120对于急性缺血性脑卒中患者不仅可以尽早送至急诊科，而且有更多的机会尽快接受溶栓治疗，极大地缩短发病到针对性采用溶栓治疗的时间间隔，从而可改善急性缺血性脑卒中患者的功能恢复[6]。

表1患者发病到送至急诊科的时间间隔影响因素的单因素分析

Table1Univariateanalysisofinfluencingfactorsforthetimeintervalbetweenonsettoarrivalatemergencydepartment

变量早送至急诊科组(n=289)晚送至急诊科组(n=792)检验统计量值P值年龄(x±s,岁)70.7±14.169.2±12.81.293a0.109性别(男/女,例)174/115500/2921.1750.380并发症发生率〔n(%)〕 糖尿病80(27.7)299(37.8)7.8480.002 高血压216(74.7)607(76.6)1.1360.516 心房颤动112(38.8)159(20.1)8.0020.001 充血性心力衰竭27(9.3)37(4.7)7.7890.004 高胆固醇血症88(30.4)238(30.1)1.0080.899发病地点〔n(%)〕2.5820.275 家中237(82.0)675(85.2) 工作地方11(3.8)18(2.3) 其他41(14.2)99(12.5)送至急诊科途径〔n(%)〕261.800<0.001 从其他医院或门诊诊所转院16(5.5)472(59.6)c 自己或亲人126(43.6)188(23.7)c 急诊120147(50.9)132(16.7)c送至急诊科时NIHSS评分〔M(QR),分〕6(12)4(7)7.989b0.001急性缺血性脑卒中症状/体征发生率〔n(%)〕 手臂、腿部和脸部无力234(81.0)619(78.2)6.1980.032 口齿问题188(65.1)489(61.7)1.1980.320 手臂、腿部和脸部麻木180(62.3)420(53.0)7.8270.007 头晕63(21.8)228(28.8)6.7110.022 视觉异常98(33.9)190(24.0)8.0180.001 精神状态改变88(30.4)127(16.0)8.0150.001 头痛11(3.8)48(6.1)1.3420.149

注：NIHSS=美国国立卫生研究院脑卒中量表；a为t值，b为u值，余为χ2值；与早送至急诊科组比较，cP<0.05

表2患者发病到送至急诊科的时间间隔影响因素赋值表

Table 2Value assignment table of influencing factors for the time interval between onset to emergency department

变量赋值年龄(岁)≤39=0,40～59=1,≥60=2性别男=0,女=1并发症 糖尿病无=0,有=1 高血压无=0,有=1 心房颤动无=0,有=1 充血性心力衰竭无=0,有=1 高胆固醇血症无=0,有=1发病地点家中=0,工作地方=1,其他=2送至急诊科途径从其他医院或门诊诊所转院=0,自己或亲人=1,急诊120=2送至急诊科时NIHSS评分(分)≤5=0,6～7=1,≥8=2急性缺血性脑卒中症状/体征 手臂、腿部和脸部无力无=0,有=1 口齿问题无=0,有=1 手臂、腿部和脸部麻木无=0,有=1 头晕无=0,有=1 视觉异常无=0,有=1 精神状态改变无=0,有=1 头痛无=0,有=1

表3患者发病到送至急诊科的时间间隔影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 3Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the time interval between onset to arrival at emergency department

变量βWoldχ2值OR95%CIP值糖尿病-0.5029.9530.61(0.43,0.85)0.004心房颤动0.5559.9861.74(1.19,2.55)0.004送至急诊科途径1.30210.2713.68(2.54,5.33)0.001送至急诊科时NIHSS评分-0.0338.5640.97(0.94,1.00)0.049精神状态改变0.5659.4521.76(1.10,2.82)0.019

本研究结果显示，早送至急诊科组与晚送至急诊科组患者糖尿病发生率、心房颤动发生率、充血性心力衰竭发生率、发病地点、送至急诊科时NIHSS评分、部分主要症状及送至急诊科途径存在差异。进一步对发病到送至急诊科的时间间隔影响因素进行多因素Logistic回归分析显示，糖尿病、心房颤动、送至急诊科途径、送至急诊科时NIHSS评分、精神状态改变是患者发病到送至急诊科的时间间隔的独立影响因素。静脉溶栓治疗是缺血性脑卒中患者的有效治疗措施，本研究结果显示，88例接受溶栓治疗患者均属于早送至急诊科组。提示采用急诊120增加了发病3 h内送至急诊科接受溶栓治疗的可能性。

以往研究显示，采用急诊120的优势已经被报道在院前急诊和住院治疗中[7]。然而，采用急诊120是否可增加急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗的机会并未得到很好的研究。本研究结果显示，早送至急诊科组患者通过急诊120送至急诊科的比例高于晚送至急诊科组，提示采用急诊120更可能使急性缺血性脑卒中患者在发病后3 h内送至急诊科。考虑部分患者因送至医院的时间超出治疗时间而被排除，故本研究结果表明采用急诊120在急性缺血性脑卒中的治疗中有重要意义。

急诊120在急性缺血性脑卒中使用效率较高的原因可能为[3]：(1)采用急诊120的患者或其亲属较未采用急诊120的患者对急性缺血性脑卒中有更强的紧迫性。(2)成熟的急诊医疗服务系统可能减少院前延迟。当患者因怀疑患急性缺血性脑卒中立即采用急诊120，急诊120人员根据院前NIHSS评分确定为急性缺血性脑卒中，然后将患者送至最近合适的医院给予院前通知[8]。(3)急诊120人员会提醒急诊医生在3 h内可能会有被诊断为急性脑卒中的患者到来，因此急诊科医生会更注意识别患者是否具备条件接受溶栓治疗。这可能就是为什么患者通过采用急诊120送至急诊科能够更快地接受溶栓治疗的原因。

从发病到接受溶栓治疗的时间间隔不仅与患者功能性损伤结果相关，还与急性缺血性脑卒中症状/体征的发生率和接受溶栓治疗后住院的死亡率有关。一项Meta分析研究表明，在90 min内接受溶栓治疗患者较在180～270 min接受溶栓治疗的患者实现功能恢复的概率高2倍[9]。有研究表明，25 504例急性缺血性脑卒中患者接受rt-PA治疗，从发病到接受溶栓治疗的时间间隔每减少15 min，患者死亡率即降低5%[10]。因此，本研究支持了采用急诊120在急性缺血性脑卒中治疗中的重要价值。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究仅局限于一个地级市的医院，研究结果可能不能外推到大城市的医院或较落后的县级医院，转入时间可能不是收集的变量，还需要更多的研究来证实结果。(2)本研究并未评估住院患者对急性缺血性脑卒中的了解和认识，患者在决定寻求医生的帮助时并不知道时间的急迫性，其送至急诊科途经可能会影响患者从发病到送至急诊科的时间间隔。

总之，采用急诊120对于急性缺血性脑卒中患者不仅可以尽早地送至急诊科，而且有更多的机会尽快接受溶栓治疗，极大地缩短发病到接受溶栓治疗的时间间隔，从而改善急性缺血性脑卒中患者的功能恢复，这对于急性缺血性脑卒中的治疗有极其重要的影响，值得临床思考。

作者贡献：丁国娟进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责，并进行质量控制及审校；金春华进行试验实施、评估、资料收集。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Kim AS,Johnston SC.Global variation in the relative burden of stroke and ischemic heart disease [J].Circulation,2011，124(3)：314-323.

[2]Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2008，359(13)：1317-1329.

[3]李桂香,王运良,闫波，等.急性缺血性脑卒中患者早期急救护理[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(15):94-95.

[4]WHO MONICA Project Principal Investigators.The World Health Organization MONICA Project(monitoring trends and determinants in cardiovascular disease):a major international collaboration[J].J Clin Epidemiol,1988，41(1988):105-114.

[5]Kleindorfer D,Lindsell CJ,Moomaw CJ,et al.Which stroke symptoms prompt a 911 call? A population-based study[J].Am J Emerg Med,2010，28(5)：607-612.

[6]Curran C,Henry C,O′Connor KA,et al.Predictors of early arrival at the emergency department in acute ischaemic stroke [J].Ir J Med Sci,2011,180(2):401-405.

[7]宋雅敏,王大明.急性缺血性脑卒中溶栓治疗26例临床分析[J].江苏大学学报：医学版,2010,20(6):535-536,538.

[8]单慧勇.急性缺血性脑卒中的早期治疗[J].中国医药科学，2011,1(24)：163-165.

[9]Lees KR,Bluhmki E,Kummer RV,et al.Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke:an updated pooled analysis of ECASS,ATLANTIS,NINDS,and EPITHET trials[J].Lancet,2010，375(9727):1695-1703.

[10]Fonarow GC,Smith EE,Saver JL,et al.Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke:patient characteristics,hospital factors,and outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes[J].Circulation,2011，123(7)：750-758.

(本文编辑：李婷婷)

Influencing Factors for the Time Interval Between Onset to Arrival at Emergency Department for Patients With Acute Cerebral Arterial Thrombosis

DINGGuo-juan，JINChun-hua.

DepartmentofEmergency,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors for the time interval between onset to arrival at emergency department for patients with acute cerebral arterial thrombosis.MethodsThe study enrolled 1 081 subjects with acute cerebral arterial thrombosis who were admitted into Department of Emergency,Shaoxing People′s Hospital from January 2010 to October 2013.According to the time interval between onset to arrival at emergency department,these patients were divided into two groups:early arrival group(≤3 h) and late arrival group(>3 h).Comparison was made between the two groups in age,gender,complications,onset place,NIHSS score at arrival,approach to emergency department.Multivariate Logistic regression analysis was made on the time interval between onset and arrival.ResultsThere were 88(8.1%) patients who received thrombolytic therapy and all had early arrival at emergency department.The two groups were significantly different in the incidence rates of diabetes,atrial fibrillation and congestive heart failure,approach to emergency department,NIHSS score at arrival,the incidence of atony in the arms,legs and face,the incidence of numbness in the arms,legs and face,and the incidence rates of dizziness,abnormal vision and change of psychological state (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that diabetes,atrial fibrillation,approach to emergency department,NIHSS score at arrival and change of psychological state were independent influencing factors for the time interval between onset to arrival at emergency department(P<0.05).ConclusionEmergency treatment following 120 calls can help patients with acute cerebral arterial thrombosis arrive at emergency department earlier,effectively promote thrombolytic therapy,and reduce the time interval from onset to treatment,which is worth clinical reference.

【Key words】Emergency medical services；Stroke；Thrombolytic therapy

基金项目:浙江省适宜技术转化项目(2011ZHA011)——基层医院急性缺血性脑卒中的急诊规范化治疗

通信作者：丁国娟，312000浙江省绍兴市人民医院浙江大学绍兴医院急诊科；E-mail：jzdingguojuan@163.com

【中图分类号】R 459.7 R 743

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.016

(收稿日期：2016-01-20；修回日期：2016-03-11)