基于倾向评分法的中西医结合方案治疗艾滋病的生存评价研究

崔伟锋，李星锐，郭建中，杨小平，徐立然

450004河南省郑州市，河南省中医药研究院(崔伟锋，李星锐，郭建中，杨小平)；河南中医学院第一附属医院(徐立然)



基于倾向评分法的中西医结合方案治疗艾滋病的生存评价研究

崔伟锋，李星锐，郭建中，杨小平，徐立然

450004河南省郑州市，河南省中医药研究院(崔伟锋，李星锐，郭建中，杨小平)；河南中医学院第一附属医院(徐立然)

【摘要】目的评价中西医结合治疗方案对艾滋病患者生存时间的影响。方法于2011年1月—2013年12月，对河南省汝南县接受治疗的艾滋病患者741例进行为期3年的观察。根据治疗方案不同分为治疗组(n=219)和对照组(n=522)。治疗组采用益艾康胶囊联合高效抗反转录病毒(HARRT)治疗，对照组采用HARRT治疗。以是否参加益艾康胶囊治疗为因变量，利用Logistic回归模型计算艾滋病患者的倾向指数，并用贪心法按照倾向指数进行组间1∶1匹配，得到128例匹配后数据(64∶64)，对匹配后的数据进行生存分析。结果经过倾向指数匹配法处理的数据，组间混杂因素的均衡性得到明显改善，治疗组中位生存时间为10.0年〔95%CI(9.5，10.8)〕，对照组为9.7年〔95%CI(9.6，10.2)〕；两组Kaplan-Meier生存曲线间差异有统计学意义(χ2=11.15，P=0.001)。结论益艾康胶囊联合HAART治疗效果优于单纯采用HAART治疗；在艾滋病的临床疗效评价中，倾向评分法可有效均衡组间的混杂因素。

【关键词】获得性免疫缺陷综合征；中西医结合疗法；治疗结果；倾向评分

崔伟锋，李星锐，郭建中，等.基于倾向评分法的中西医结合方案治疗艾滋病的生存评价研究 [J].中国全科医学，2016，19(13)：1594-1597.[www.chinagp.net]

Cui WF,Li XR,Guo JZ,et al.Evaluation of survival after the treatment of AIDS by TCM-WM therapy based on propensity score method [J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1594-1597.

根据我国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展：截至2014-12-31，全国报告现存活HIV感染者/艾滋病患者500 679例,死亡158 743例[1]。大量的发病人群对治疗的需求越来越迫切，这已成为我国艾滋病防治工作急需解决的主要问题[2]。我国的艾滋病治疗多采用中西医结合的治疗方案。在研究方案的选择上，由于中医药干预的长期性及复杂性特点，一些短期的替代性指标很难体现中医的真实性疗效，干预周期长，往往会遇到伦理、依从性、经济挑战，使研究很难做到随机[3]。在非随机化的艾滋病临床疗效研究中，要正确评价艾滋病患者的临床疗效，需要排除由于非随机所产生的混杂因素对试验的影响。采用倾向评分法可以平衡组间协变量的不均衡性，减少混杂偏移，使非随机对照试验接近于随机对照试验[4]。本研究拟采用倾向评分匹配法对741例艾滋病患者的临床观测数据进行匹配研究，对比分析益艾康胶囊联合高效抗反转录病毒(HAART)和HAART两种治疗方案对艾滋病患者生存时间的影响，为中西医结合治疗艾滋病的有效性提供循证依据，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象于2011年1月—2013年12月，对河南省汝南县接受治疗的艾滋病患者741例进行为期3年的观察。西医诊断标准：艾滋病临床诊断标准参照卫生部、中华医学会《艾滋病诊疗指南》[5]执行。中医气血两虚证型诊断标准：参照国家中医药管理局《中医药治疗艾滋病临床技术方案(试行)》[6]、国家技术监督局《中医临床诊疗术语》[7]以及河南省中医管理局《河南省中医药治疗艾滋病常见病症辨证治疗要点》[8]等证型标准有关内容制定。主症：乏力、气促、纳呆、腹泻、自汗、盗汗、面色淡白或萎黄；次症：恶心、头身疼痛、脱发、腹胀、眩晕。舌脉象：舌淡、脉虚细。具备主症1项及次症1项，结合次症及舌脉象，即可辨证。纳入标准：(1)符合西医诊断标准和中医辨证标准，已接受抗病毒药物治疗，或中医药联合抗病毒治疗；(2)依从性良好，能够定期按规定的要求服用药物；(3)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)严重肝、肾、心、脑等原发性疾病者；(2)严重精神疾病者；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)对中药制剂过敏者。根据治疗方案不同分为治疗组(n=219)和对照组(n=522)。

1.2治疗方案治疗组采用益艾康胶囊联合HARRT治疗，对照组采用HARRT治疗。按照国家中医药管理局《中医药治疗艾滋病临床技术方案(试行)》[6]和河南省中医管理局《河南省中医药治疗艾滋病常见病症辨证治疗要点》[8]的原则选择中成药(制剂)益艾康胶囊与辨证施治相结合的治疗方法。中成药(制剂)益艾康胶囊的主要药物为：人参、黄芪、炒白术、茯苓、当归、川芎、白芍、黄芩等，由河南省中医药研究院制剂室生产(郑卫制剂9812-1024)，5粒/次，3次/d，温开水送服。河南省中医治疗艾滋病专家组以省、县中医专家定期巡诊获得生存时间，随访期为3年。观察内容包括性别、感染年龄、职业、体质量、病程、感染途径、CD4+T淋巴细胞、病毒载量以及死亡情况。

2结果

2.1一般情况共观察艾滋病患者741例，男400例，女341例；平均感染年龄( 44.8±12.2) 岁；平均体质量(61.0±5.4)kg；职业：农民 659例，工人82例；民族：汉族739，其他2例；文化程度：小学99例，初中406例，高中或中专236例；感染途径：全为采血感染；平均病程(5.0±2.4)年；CD4+T淋巴细胞(411.7±195.4)×106/L；病毒载量(3.1±1.6)；存活681例，死亡60例。

2.2艾滋病患者死亡影响因素的多因素Logistic回归分析以死亡为因变量，以患者性别、感染年龄、体质量、职业、民族、文化程度、感染途径、病程、CD4+T淋巴细胞、病毒载量及分组因素为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，性别、体质量、职业、文化程度、病程、CD4+T淋巴细胞、病毒载量和分组因素是艾滋病患者死亡的影响因素(P<0.05，见表1)。

表1艾滋病死亡影响因素的多因素Logistic回归分析

Table1MultivariateLogisticregressionanalysisofinfluencingfactorsforthedeathduetoAIDS

自变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性别0.730.354.420.0350.48(0.24,0.95)感染年龄0.010.011.040.3080.99(0.96,1.01)体质量-0.870.369.980.0022.27(1.41,3.94)职业1.40.507.860.0050.25(0.09,0.66)民族2.681.453.410.0650.07(0.00,1.18)文化程度-0.860.2610.990.0012.37(1.42,3.95)感染途径-0.620.392.50.1141.87(0.86,4.05)病程-0.140.073.530.0451.15(0.99,1.32)CD4+T淋巴细胞1.320.594.980.0461.56(1.11,2.21)病毒载量-0.110.043.620.0351.28(1.19,2.13)分组因素0.880.464.560.0131.747(1.26,2.41)

2.3两组贪心法匹配前后协变量分布比较以是否参加益艾康胶囊治疗作为因变量，混杂因素中经过回归和临床判断对死亡有影响的混杂因素性别、体质量、职业、文化程度、病程、CD4+T淋巴细胞、病毒载量作为自变量构建Logistic模型，并使用741例病例数据拟合模型参数。将每个病例的具体情况代入模型，求得每个病例的倾向指数。采用SAS编程使用贪心法按照倾向指数进行组间1∶1匹配，得到128例匹配后数据(64∶64)。匹配前，可能影响因素中感染年龄、病程、CD4+T淋巴细胞、病毒载量在两组间的分布不均衡(P<0.05)；匹配后，感染年龄、病程、CD4+T淋巴细胞、病毒载量在两组间分布均衡(P>0.05)，性别、职业、文化程度在两组间的分布均衡得到新改善(见表2)。2.4两组匹配前后Kaplan-Meier生存曲线比较匹配前，治疗组中位生存时间为9.9年〔95%CI(9.8，10.1)〕，对照组为9.9年〔95%CI(9.7，10.1)〕；两组Kaplan-Meier生存曲线间差异无统计学意义(χ2=3.09，P=0.078)。匹配后，治疗组中位生存时间为10.0年〔95%CI(9.5，10.8)〕，对照组为9.7年〔95%CI(9.6，10.2)〕；两组Kaplan-Meier生存曲线间差异有统计学意义(χ2=11.15，P=0.001，见图1)。

表2　两组匹配前后可能影响预后的混杂因素比较

注：a为t值

图1　两组匹配后Kaplan-Meier生存曲线比较

Figure 1Comparison of Kaplan-Meier survival curves between the two groups after matching

3讨论

3.1中西医结合治疗艾滋病可以延长患者生存时间由于长期服用HAART会导致一系列毒副作用，患者的依从性会降低，病毒易产生变异，产生耐药。另外，HAART治疗对患者的免疫功能不具有完全重建性。而中药在治疗艾滋病上具有调节免疫功能、治疗HAART产生的毒副作用、提高生存质量、增加患者依从性的优势。因而将中西医结合起来进行治疗，是较为理想的治疗方法。益艾康胶囊是根据艾滋病的病因病机和发病特点组方，具有健脾益气养血的功能，临床研究表明，益艾康胶囊具有减少HAART毒副作用，提高免疫力，改善生存质量的作用[9-11]。本研究结果显示，采用益艾康胶囊联合HAART治疗艾滋病可以延长患者的生存时间。中西医结合治疗可以通过减少HAART毒副作用、提高免疫力、改善生存质量达到延长患者生存时间的作用。

3.2艾滋病死亡影响因素本研究结果显示，病程、CD4+T淋巴细胞、病毒载量等因素对艾滋病患者的死亡有影响，HIV感染途径对艾滋病患者死亡没有影响，与齐杰等[11]研究一致。本研究认为，感染途径可能是影响死亡的间接因素，不同感染途径患者的生存状态不同，采血的患者因为生活稳定生存时间可能更长，而注射吸毒、性传播(包括同性传播)的患者因为生活不稳定及吸毒和伴有性病对生存时间都会产生影响。Fennie等[12]研究证实，感染HIV时的年龄是影响艾滋病死亡的独立危险因素，每增长10岁，风险也相对增加。但本研究未发现感染年龄对艾滋病死亡有影响，考虑可能跟本研究的纳入病例年龄分布集中有关。本研究纳入病例感染途径全部为当时采血引起，大部分为壮年，年龄分布较为集中。本研究发现性别对艾滋病患者生存时间有影响，这与其他研究不同，可能是因为本研究的对象多为农村患者，这与男性多承担重体力活有关。

3.3倾向评分可以有效地均衡混杂因素，发现临床疗效倾向评分法是将所有混杂因素或协变量综合成一个变量。主要用来均衡处理组和对照组间的协变量分布，用于将非随机研究中的混杂因素变成接近随机化均衡处理，从而达到减少偏移的目的。目前，在随机化无法实现的临床研究中，用倾向评分法平衡组间的混杂因素，已成为现今生物统计学领域发展比较成熟的数据分析方法。本研究结果显示：混杂因素处理中，匹配前影响因素中感染年龄、病程、CD4+T淋巴细胞、病毒载量在两组间分布不均衡；而匹配后感染年龄、病程、CD4+T淋巴细胞、病毒载量在两组间分布均衡，职业、性别、文化程度在两组间分布均衡得到新改善。生存分析评价，匹配前未发现组间的差别，匹配后显示出差异。说明倾向评分法可以有效地均衡混杂因素，发现临床疗效。中医因为其复杂干预及其干预的长期性特点很难实现随机。付玲等[13]也提出了中医药真实世界研究方法。本研究认为，倾向评分法适合中医真实世界的研究，为中医药的临床研究开辟了新的途径。

作者贡献：崔伟锋负责撰写文章；李星锐、郭建中负责资料收集；杨小平负责试验设计与实施，为文章负责人；徐立然负责试验设计与实施。

本文无利益冲突。

参考文献

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付玲,周学平,李国春.“真实世界研究”——中医药科研新思路[J].浙江中医药大学学报,2013,37(9):1127-1129.

(本文编辑：崔沙沙)

Evaluation of Survival After the Treatment of AIDS by TCM-WM Therapy Based on Propensity Score Method

CUIWei-feng,LIXing-rui,GUOJian-zhong,etal.

HenanInstituteofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450004,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the influence of TCM-WM therapy on the survival time of AIDS patients.MethodsFrom January 2011 to December 2013,we enrolled 741 AIDS patients who received treatment in Runan County of Henan Province to conduct 3-year observation.According to different therapies,the patients were assigned into treatment group (n=219) and control group (n=522).The treatment group was treated by Yiaikang capsules combined with HARRT,and the control group was treated by HARRT.With taking Yiaikang capsules or not as the dependent variable,Logistic regression model was used to calculate the propensity score of the patients.The greedy method was used to make 1∶1 match between the two groups based on propensity scores.After 128 patients were matched (64∶64),survival analysis was made based on their data.ResultsAfter matching,balance of confounding factors between the two groups was significantly improved.The median survival of treatment group was 10.0 years〔95%CI(9.5，10.8)〕,and that of control group was 9.7 years〔95%CI(9.6，10.2)〕.The two groups were significantly different in Kaplan-Meier survival curve (χ2=11.15，P=0.001).ConclusionThe efficacy of Yiaikang capsules combined with HAART is superior to HAART alone.In the evaluation of the clinical efficacy of AIDS,propensity score method can effectively balance the confounding factors between the two groups.

【Key words】Acquired immunodeficiency syndrome;TCM WM therapy;Treatment outcome;Propensity score

基金项目：国家十二五科技重大专项课题(2013ZX10005001)；国家自然科学基金资助项目(81273877)；河南省中医药科学研究专项课题(2014ZY01007)

通信作者：杨小平，450004河南省郑州市，河南省中医药研究院；E-mail：898214897@qq.com

【中图分类号】R 24 R 512.62

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.027

(收稿日期：2016-01-15；修回日期：2016-03-22)

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