糖尿病合并代谢综合征患者干预六年慢性并发症的发生风险研究

庄 宁，张建东，万 钢，高丽娟，边 川，陈怀宁，

池 清，回素青，李桂英，苏艳丽，张立华，袁申元



·论著·

糖尿病合并代谢综合征患者干预六年慢性并发症的发生风险研究

庄 宁，张建东，万 钢，高丽娟，边 川，陈怀宁，

池 清，回素青，李桂英，苏艳丽，张立华，袁申元

【摘要】目的了解糖尿病合并代谢综合征(MS)患者干预6年慢性并发症的发生情况，并探讨MS对慢性并发症发生风险的影响。方法选取2008年8月北京劲松社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病(T2DM)患者441例，根据是否合并MS将患者分为糖尿病合并MS组(n=290)和糖尿病组(n=151)。所有患者进行干预随访，每6个月详细记录BMI、腰围、臀围、腰臀比、颈围、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿素氮、肌酐、血尿酸，每年记录大血管、微血管并发症发生情况，随访时间为6年。慢性并发症发生的危险因素分析采用Cox回归分析。结果(1)糖尿病合并MS组慢性并发症总体发生率(17.6%，51/290)高于糖尿病组(9.3%，14/151)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组Kaplan-Meier生存曲线间差异有统计学意义(χ2=4.82，P=0.028)。(2)Cox回归分析结果显示，糖尿病合并MS患者发生慢性并发症的风险是不合并MS患者的1.88倍〔95%CI(1.06，3.85)，P=0.031〕；调整性别、年龄、受教育程度后，合并MS患者发生慢性并发症的风险是不合并MS患者的2.24倍〔95%CI(1.24，4.04)，P=0.047〕。(3)糖尿病合并MS组干预前BMI、腰围、臀围、腰臀比、颈围、SBP、DBP、FPG、2 hPG、HbA1c、TG、LDL-C、血尿酸均高于糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后BMI、腰围、臀围、腰臀比、颈围、FPG、2 hPG、HbA1c仍高于糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论糖尿病合并MS患者干预后慢性并发症发生率明显高于不合并MS患者，合并MS增加了糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险。

【关键词】糖尿病；代谢综合征X；社区干预；糖尿病并发症

庄宁，张建东，万钢，等.糖尿病合并代谢综合征患者干预六年慢性并发症的发生风险研究[J].中国全科医学，2016，19(13)：1514-1518.[www.chinagp.net]

Zhuang N,Zhang JD,Wan G,et al.Risk for the occurrence of chronic complications in diabetic patients with metabolic syndrome after 6-year intervention[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1514-1518.

随着我国经济的增长，非传染性疾病出现显著增长，糖尿病尤为突出。根据国际糖尿病联盟的统计，2013年全球20～79岁成年人糖尿病的患病率为8.3%，中国位于榜首，共约有9 860万糖尿病患者[1]。这种疾病产生的巨大社会、经济和健康问题，主要源于糖尿病的大血管和微血管并发症[2]。很多糖尿病患者同时患有代谢综合征(MS)。有研究认为MS是糖尿病患者心脑血管疾病发生的一个独立的危险因素[3]。70%～80%的2型糖尿病(T2DM)患者死于心血管病，为全面减少糖尿病大血管及微血管并发症，社区糖尿病管理必须对患者进行降糖、降压、调脂全方位综合管理。北京劲松社区卫生服务中心于2008年开始与三甲医院协作，共同开展社区糖尿病规范化干预长达6年，定期随访糖尿病患者的大血管及微血管并发症情况。本研究旨在了解糖尿病合并MS患者干预6年慢性并发症的发生情况，并探讨MS对慢性并发症发生风险的影响。

1对象与方法

1.1研究对象选取2008年8月北京劲松社区卫生服务中心就诊的T2DM患者441例，年龄为30～80岁，平均为(67.4±9.2)岁，其中65岁以上239例(54.2%)。纳入标准：(1)均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准[4]；(2)自愿参与本研究，自愿接受糖尿病健康教育、定期的随访观察。排除标准：(1)依从性差、严重活动障碍者；(2)严重肝、肾功能不全者；(3)严重精神分裂者。根据是否合并MS将患者分为糖尿病合并MS组(n=290)和糖尿病组(n=151)。本研究获得北京同仁医院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2诊断标准根据2004年中华医学会糖尿病学分会提出的MS诊断标准[5]，具备以下3项中的2项及以上诊断为MS：(1)血脂紊乱：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L(女性)、<0.9 mmol/L(男性)，或三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L；(2)高血压：已被确诊为高血压或收缩压(SBP)/舒张压(DBP)>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)肥胖或超重：BMI≥25.0 kg/m2。心脑血管疾病包括心肌梗死、冠心病、脑出血、脑梗死、心脑血管病因死亡(全因死亡)，其中心肌梗死、冠心病的诊断标准根据中华医学会心血管病分会制订的标准[6]；脑出血、脑梗死的诊断标准根据第四届全国脑血管病学术会议制订的标准[7]；全因死亡由患者家属提供的医疗记录确定其死亡原因(包括心脏病、脑卒中等心脑血管疾病)。

1.3方法

1.3.1基线调查对所有患者进行基线调查，包括(1)人口学资料：年龄、性别、受教育程度及病程；(2)基线生理生化指标：BMI、腰围、臀围、腰臀比、颈围、SBP、DBP、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、TG、总胆固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿素氮、肌酐、血尿酸；(3)建立糖尿病随访表数据库。血糖、血脂、肝肾功能、血尿酸等指标由日立7180生化仪测定，HbA1c统一由北京同仁医院内分泌实验室用美国伯乐公司VARIANT高压液相仪测定，各项物理检查均由全科医生完成。

1.3.2干预随访对所有患者进行干预随访，在三级医院主任医师的全程指导下，根据中国2型糖尿病防治指南(2007年版)[8]制定管理规范，固定主管全科医师一对一地进行精细化管理：(1)每个月督导服药及进行血糖自我监测；(2)每2～3个月填写随访登记表，内容包括：生活方式的干预(饮食、运动、减轻体质量指导)、药物调整、健康教育、生理生化指标的检测评估等；(3)每6个月详细记录糖尿病患者的症状、体征、用药情况、饮食、运动、血压、BMI、腰围、臀围、腰臀比、颈围、FPG、2 hPG、HbA1c、血脂、肝肾功能、血尿酸等指标；(4)每年记录大血管、微血管并发症发生情况，对患者进行阶段评估。随访时间为6年。

1.3.3结局评价根据中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[9]，血糖的达标标准：FPG<6.1 mmol/L或HbA1c<7.0%；血压的达标标准：SBP/DBP<130/80 mm Hg；血脂的达标标准：未合并冠心病者LDL-C<2.6 mmol/L，合并冠心病者LDL-C<1.8mmol/L；联合达标标准：满足以上3项指标达标标准，干预后3项联合达标率预期达到20%。积极收集终点事件，以便后期可反映两组全面减少糖尿病微血管及大血管并发症终点事件的差异。

2结果

2.1两组一般资料比较两组年龄、受教育程度、病程间差异无统计学意义(P>0.05)；而性别间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2两组干预前后生理生化指标比较两组干预前BMI、腰围、臀围、腰臀比、颈围、SBP、DBP、FPG、2hPG、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C、血尿酸间差异均有统计学意义(P<0.05)，而TC、尿素氮、肌酐间差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后BMI、腰围、臀围、腰臀比、颈围、FPG、2hPG、HbA1c、尿素氮间差异均有统计学意义(P<0.05)，而SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐、血尿酸间差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

2.3糖尿病患者干预前后各指标达标率比较患者干预前后FPG、HbA1c、血压、LDL-C及联合达标率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1　两组一般资料比较

注：a为t值，b为χ2值，c为Z值；MS=代谢综合征

表2　两组干预前后生理生化指标比较

注：与干预前比较，aP<0.05；b为Z值；SBP=收缩压，DBP=舒张压，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

表3糖尿病患者干预前后各指标达标率比较〔n(%)〕

Table 3Comparison of standard reaching rate of each index of diabetic patients before and after intervention

时间例数FPGHbA1c血压LDL-C联合达标率干预前441247(56.0)188(42.6)307(69.6)109(24.7) 11(2.5) 干预后441330(74.8)300(68.0)377(85.5)233(52.8)161(36.5)χ2值34.5457.5431.9173.43162.50P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4两组慢性并发症发生情况比较两组全因死亡、脑卒中、心血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变、周围血管病变发生率间差异无统计学意义(P>0.05)，而慢性并发症总体发生率间差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。两组生存曲线间差异有统计学意义(χ2=4.82，P=0.028，见图1)。

2.5MS对慢性并发症发生风险影响的Cox回归分析糖尿病合并MS患者发生慢性并发症的风险是不合并MS患者的1.88倍〔95%CI(1.06，3.85)，P=0.031〕；调整性别、年龄、受教育程度后，合并MS患者发生慢性并发症的风险是不合并MS患者的2.24倍〔95%CI(1.24，4.04)，P=0.047，见表5〕。

3讨论

中华医学会糖尿病学分会于2014年颁布了修订后的中国2型糖尿病防治指南，对于初诊患者，需要全面评估糖尿病的病情及慢性并发症情况[10]；对老年糖尿病干预提出四早原则，即早预防、早诊断、早治疗、早达标原则[11]。本社区所管理的糖尿病患者平均年龄已是(67.4±9.2)岁，65岁以上占54.2%。

MS为一系列代谢紊乱和多重心脑血管疾病危险因素聚集，包括腹型肥胖、高血糖、高血压、血脂异常[12]。这些代谢异常相互影响，形成恶性循环，促进心脑血管疾病发生。糖尿病患者合并MS必然会增加心脑血管事件的发生[13]，目前国内尚缺乏社区对这类糖尿病患者的纵向研究，本研究是作为一级医院的社区卫生服务中心与三甲医院协作管理模式下进行的，有专用的数据库实施规范化管理，HbA1c由北京同仁医院内分泌实验室检测，其随访人群6年FPG、HbA1c、血压、LDL-C及联合达标率均明显上升，进一步证明该干预模式对于社区糖尿病的综合防治效果显著，心脑血管疾病情况有客观资料且经过核实，意在探索糖尿病合并MS对心脑血管疾病发生风险的影响。

注：MS=代谢综合征

图1两组生存曲线比较

Figure 1Comparison of survival curve between the two groups

表5MS对慢性并发症发生风险影响的Cox回归分析

Table 5Cox regression analysis of the effect of metabolic syndrome on the risk of chronic complications

变量bSEWaldχ2值P值HR(95%CI)模型1 MS0.630.294.640.0311.88(1.06,3.35)模型2 性别(以男为参照) 女-0.640.266.020.0140.53(0.32,0.88) 年龄0.010.011.180.2771.02(0.99,1.04) 受教育程度(以小学及以下为参照) 中学0.480.381.610.2051.62(0.77,3.43) 大专及以上0.010.470.010.9961.00(0.40,2.50) MS0.810.307.220.0072.24(1.24,4.04)

表4　两组慢性并发症发生情况比较〔n(%)〕

本研究发现糖尿病合并MS组患者干预前BMI、腰围、臀围、腰臀比、颈围、SBP、DBP、FPG、2 hPG、HbA1c、TG、LDL-C、血尿酸均高于糖尿病组。随访6年后，糖尿病合并MS组患者慢性并发症的发生率(17.6%)高于糖尿病组(9.3%)；调整性别、年龄、受教育程度后，糖尿病合并MS患者发生慢性并发症的风险是不合并MS患者的2.24倍，提示合并MS增加了糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险。

早在2003年有研究报道，颈围与MS关系密切，是冠心病发生的危险因子[14]，但一直未引起内分泌界的重视。2010年Yang等[15]报道3 128例糖尿病人群中，颈围与MS的切点为男性39 cm、女性35 cm。本研究报道在糖尿病合并MS人群中，颈围明显高于未合并MS患者，而经过6年干预后，该危险因子仍然存在。有研究认为颈围反映患者上半身脂肪的积累[16]，颈围与心血管病的关系有待进一步扩大样本量跟踪研究。

高血压、高血糖、高血脂、肥胖或超重等多种代谢危险因素可以独立影响心脑血管疾病发生，当多个代谢危险因素聚集时，会加快心脑血管病理改变的进程，最终导致心脑血管疾病的发生。每个MS组分在心脑血管疾病的发生发展中均起着重要作用，涉及交感神经兴奋性增加、炎性反应等细胞因子的生理病理过程，在这些因素的共同作用下导致心脑血管疾病的发生[16]。因此，当前社区对于糖尿病患者的管理，除了控制血糖外，还应重视对患者肥胖、血压、血脂等MS组分的综合干预管理。本研究干预6年后，尽管反映血糖的指标有明显下降，但反映肥胖的指标BMI、腰围、颈围等较干预前无明显改变，说明社区医师们由于忙于接待患者，容易忽视对肥胖的干预，也显示减轻体质量的长期干预十分艰难。但是要减少心脑血管疾病的发生，对肥胖者减轻体质量应是十分重要的挑战，值得引起高度、持续的重视。

作者贡献：庄宁主要进行科研设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；张建东主要指导科研的全面设计实施工作；万钢负责全部数据库的管理与统计分析；高丽娟主要负责部分数据库的管理与统计分析及质量控制与审校；边川、陈怀宁、池清、回素青、李桂英、苏艳丽、张立华主要负责科研管理随访的实施、评估、资料收集；袁申元协助科研的全面设计实施工作及人员的培训与带教。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

作者单位：100021北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心(庄宁，张建东，高丽娟，边川，陈怀宁，池清，回素青，李桂英，苏艳丽，张立华)；首都医科大学附属北京地坛医院统计室(万钢)；首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科(袁申元)

Risk for the Occurrence of Chronic Complications in Diabetic Patients With Metabolic Syndrome After 6-year Intervention

ZHUANGNing,ZHANGJian-dong,WANGang,etal.

JinsongCommunityHealthServiceCenter,ChaoyangDistrict,Beijing100021,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the occurrence of chronic complications of diabetic patients with metabolic syndrome (MS) after 6-year intervention and the influence of MS on the risk of chronic complications.MethodsIn August 2008,we enrolled 441 T2DM patients who received treatment in Jinsong Community Health Service Center.According to whether patients were complicated with MS,the patients were divided into diabetic with MS group (n=290) and diabetic group (n=151).Intervention follow-up was conducted on all patients,and BMI,waistline,hipline,waist-hip ratio,neck circumference,SBP,DBP,FPG,2 hPG,HbA1c,TG,TC,HDL-C,LDL-C,urea nitrogen,creatinine and blood uric acid were recorded every six months.The occurrence rates of great vessel and microvascular complications were recorded each year.And the follow-up lasted for 6 years.The risk factors for the occurrence of chronic complications were analyzed by Cox regression analysis.Results(1) The incidence of chronic complications of diabetic with MS group was higher than that of diabetic group〔(17.6%，51/290) vs.(9.3%，14/151)〕(P<0.05);the two groups were significantly different in Kaplan-Meier survival curve (χ2=4.82，P=0.028).(2) The results of Cox regression analysis showed that the risk of chronic complications in diabetic patients complicated with MS was 1.88 times that of patients without MS complication〔95%CI(1.06，3.85)，P=0.031〕;after adjustment of gender,age and educational level,the risk of chronic complications in diabetic patients complicated with MS was 2.24 times that of patients without MS〔95%CI(1.24，4.04)，P=0.047〕.(3) Before intervention,diabetic with MS group was higher than diabetic group in BMI,waistline,hipline,waist-hip ratio,neck circumference,SBP,DBP,FPG,2 hPG,HbA1c,TG,LDL-C and blood uric acid(P<0.05);after intervention,BMI,waistline,hipline,waist-hip ratio,neck circumference,FPG,2 hPG,HbA1cwere higher than those of diabetic group (P<0.05).ConclusionDiabetic patients complicated with MS are higher than diabetic patients without MS in the incidence of chronic complications,and the complication of MS increases the risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases.

【Key words】Diabetes mellitus;Metabolic syndrome X;Community intervention;Diabetes complications

基金项目：首都卫生发展科研专项(2007-1035、2011-2005-01)；IDF-BRIDGES Grant (ST12-024)

通信作者：袁申元，100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科；E-mail：fulvic@126.com

【中图分类号】R 587.1 R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.009

(收稿日期：2016-01-21；修回日期：2016-03-12)