糖尿病性硬肿病一例报告并文献复习

亓 涛，徐云生

250011 山东省济南市，山东中医药大学第一临床医学院



·个案报告·

糖尿病性硬肿病一例报告并文献复习

亓 涛，徐云生

250011 山东省济南市，山东中医药大学第一临床医学院

【摘要】糖尿病性硬肿病是一种临床上较为少见的结缔组织疾病，主要累及患者的上背部、颈部及肩部，发病机制尚不明确，且缺乏有效的临床治疗方案。本文报道了1例糖尿病性硬肿病患者的临床诊治经过，先在控制血糖的基础上短暂应用阿维A和卤米松等药物，但病情无明显改善；后患者积极控制血糖和体质量，8个月后病情明显缓解。提示糖尿病性硬肿病的临床治疗仍以控制血糖、改善代谢为主，治疗过程较长，针对皮肤病变本身的干预并非缓解疾病的必须措施。

【关键词】糖尿病并发症；结缔组织疾病

亓涛，徐云生.糖尿病性硬肿病一例报告并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(13)：1610-1612.[www.chinagp.net]

Qi T,Xu YS.Diabetic scleredema:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1610-1612.

糖尿病性硬肿病是硬肿病的一种，也是糖尿病少见的皮肤并发症之一。硬肿病是一种病因未明的硬化性皮肤病，临床主要表现为皮肤出现僵硬的、非凹陷性硬化。既往研究结果显示，硬肿病与糖尿病关系密切[1]，临床报道的硬肿病病例中约有一半合并糖尿病[2]。目前，糖尿病性硬肿病的发病机制尚不明确，部分学者认为是因为胶原纤维的非酶糖基化影响了其降解，导致其在真皮组织中堆积；也有学者认为是因为葡萄糖刺激了成纤维细胞增殖和细胞外基质成分合成。另外，免疫反应也是其中的一种假说，但该假说缺乏真皮病变部位淋巴细胞浸润的证据，似乎排除了T细胞介导的病原学机制[3]。本文报道了1例糖尿病性硬肿病患者的临床诊治经过，并回顾性分析了其临床特点和组织学特征，以加深临床医生对糖尿病合并皮肤病变的认识。

1病例简介

患者，男，42岁，因“颈部、上背部皮肤僵硬半年”于2014-09-27入住山东中医药大学附属医院。患者4年前发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，曾服用二甲双胍、格列齐特等降糖药物，但血糖控制欠佳。半年前，患者颈部皮肤无明显诱因出现绷紧、肿胀、发硬，并伴红斑和细小丘疹，后逐渐向上背部蔓延，伴手足关节轻微疼痛，双上肢活动未受限。至当地门诊行针灸和刮痧治疗，效果欠佳，遂来本院就诊。入院后体检：体温36.4 ℃，心率88次/min，呼吸18次/min，血压130/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意识清，精神可，颈部后面、双侧面及上背部皮肤发硬、绷紧，伴红斑和细小丘疹，按之退色，弹性消失，无雷诺现象；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；剑突下轻度压痛；神经系统检查无明显异常。专科检查：BMI 31.6 kg/m2(参考值18.5～24.9 kg/m2)，腰围103 cm(参考值<85 cm)，腰臀比0.91(参考值<0.90)，双侧足背动脉搏动减弱。实验室检查：空腹血糖14.6 mmol/L(参考值3.9～6.1 mmol/L)，空腹胰岛素10.9 mU/L(参考值2.6～24.9 mU/L)，餐后2 h胰岛素21.4 mU/L，糖化血红蛋白9.7%(参考值4.0%～6.0%)；血常规和红细胞沉降率检查均正常；尿常规检查，尿糖(++++)，酮体(-)，尿微量清蛋白>0.15 g/L(参考值<0.02 g/L)；肝肾功检查无异常；血脂检查，胆固醇6.23 mmol/L(参考值2.80～5.20 mmol/L)，三酰甘油1.72 mmol/L(参考值0～1.80 mmol/L)，低密度脂蛋白4.21 mmol/L(参考值0～3.30 mmol/L)，高密度脂蛋白1.30 mmol/L(参考值0.90～2.06 mmol/L)；风湿系列检查正常；超敏C反应蛋白0.2 g/L(参考值0～0.3 g/L)；抗核抗体、抗U1核糖核蛋白抗体、抗sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体，抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗心磷脂抗体均为阴性、抗双链DNA均<100 kU/L(参考值<100 kU/L)。实验室检查：心电图及胸部X线检查均未见明显异常；颈部血管彩超检查示，双侧颈动脉内膜增厚并低回声斑块形成，符合颈动脉硬化；眼科彩超检查示，玻璃体未见明显混浊；眼底检查示，左眼后极部网膜散在片状出血，黄斑区中心凹反光存在；腹部彩超检查示，脂肪肝、胆囊炎；皮肤活体组织学检查示：(上背部)真皮深部黏蛋白样物质增多,提示硬肿病(见图1)。入院诊断为：(1)2型糖尿病，糖尿病性硬肿病，糖尿病视网膜病变；(2)高血压。嘱患者注意饮食，每日主食250 g，蛋白质40 g，脂肪50 g，三餐按1/5、2/5、2/5分配。同时口服二甲双胍(0.85 g/次，2次/d)、阿卡波糖(50 mg/次，3次/d)，餐前30 min皮下注射预混胰岛素(诺和灵30R，早18 U，晚16 U)，口服活血化瘀中药(血塞通滴丸，10粒/次，3次/d)，口服阿维A(25 mg/次，1次/d)，外用卤米松(1次/d)。10 d后，实验室检查示，空腹血糖6.8 mmol/L，早餐后2 h血糖7.4 mmol/L(参考值≤7.8 mmol/L)，午餐前血糖6.1 mmol/L，午餐后2 h血糖8.2 mmol/L，晚餐前血糖7.0 mmol/L，晚餐后2 h血糖7.7 mmol/L。患者血糖控制达标，但颈部和上背部皮肤肿胀无明显缓解。考虑到口服阿维A和外用糖皮质激素会增加患者的口干症状、增加肝脏负担，遂停用。患者血糖控制情况可，身体除项背部皮肤肿胀、僵硬外无其他不适，遂于2014-10-10出院。出院后随访，患者一直坚持应用胰岛素皮下注射(诺和灵30R，早18 U，晚16 U，餐前30 min)配合口服降糖药物(二甲双胍0.85 g/次，2次/d，阿卡波糖50 mg/次，3次/d)控制血糖，同时口服活血化瘀中成药(血塞通滴丸10粒/次，3次/d)。随访期间，患者坚持运动，积极控制体质量，8个月后，体质量减轻约18 kg，血糖控制理想，皮肤肿胀、僵硬症状明显缓解。

注：采用阿新蓝染色，可见真皮深部黏蛋白样物质增多

图1患者皮肤活体组织学检查

Figure 1Histological examination of skin living organism of the patient

2讨论

硬肿病由Buschke[4]于1902年首次记载，主要累及患者的上背部、颈部及肩部[5]，少数情况下可累及面部、上肢，但一般不会累及手足[3]。Graff[6]在1968年将硬肿病分为3种类型：Ⅰ型较为常见，多见于儿科，通常发生在热病之后，有前驱感染病史；Ⅱ型起病较为隐匿，可进展为单克隆丙种球蛋白血症和多发性骨髓瘤；糖尿病性硬肿病属于Ⅲ型[7]，其主要组织学表现为真皮增厚、表皮和真皮间充满胶原纤维和黏蛋白[8]。糖尿病性硬肿病通常被认为是糖尿病血糖控制欠佳的并发症之一[7，9]，有研究结果显示，其在糖尿病患者中的发病率为2.5%～14.0%，1、2型糖尿病均可发生，且绝大多数为男性[10-11]。

2.1临床特点糖尿病性硬肿病患者通常具有以下特点：糖尿病病程较长、血糖控制不佳、并发微血管病变、肥胖及接受胰岛素治疗[12-13]。本文报道的患者除入院前没有接受胰岛素治疗外，其他的几项全部符合。该病的早期临床表现主要为颈部后面和侧面弥散性、非凹陷性皮肤硬化，呈无痛性，受累皮肤同正常皮肤间无明显界限，可向上背部和肢体延伸，可引起肢体活动受限，硬化区域常有红斑和细小丘疹，病情较重者，可引起肺功能缺陷[12]。

2.2诊断与鉴别诊断糖尿病性硬肿病容易与糖尿病合并硬皮病、硬化性黏液水肿等相混淆。硬皮病是系统性硬化的皮肤表现，一般为皮肤出现对称性增厚和色素沉着，并呈向心性进展，伴不同程度系统损害，病理学检查示表皮和真皮间存在胶原蛋白沉积。硬化性黏液水肿多表现为泛发性斑丘疹或硬皮样损害，皮肤表面具有蜡样光，累及范围较广，包括手指、面部、颈部及手臂等，病理学表现为成纤维细胞增殖、黏蛋白沉积[14]。

2.3临床治疗目前，糖尿病性硬肿病的病因和发病机制尚不明确[15]，也缺乏有效的临床治疗方案[16]。有研究结果显示，良好的血糖控制有助于患者的病情改善[17]，本文报道患者的病情演变支持这一观点。目前，试用于糖尿病性硬肿病治疗的措施主要为紫外线光化学疗法[18]，治疗药物主要为秋水仙碱[19]，3%聚多卡醇和5%尿素复合制剂[20]，高剂量青霉素、D-青霉胺、前列腺素[21]，他莫西芬[15]，糖皮质激素、甲氨蝶呤[22]、环孢素[23]等。本例患者的皮肤病变针对用药为口服阿维A，外用卤米松，治疗效果并不理想，后经过长时间控制血糖和减轻体质量、改善代谢治疗取得了较好疗效，提示针对皮肤病变本身的干预措施并非缓解疾病的必要条件，而控制基础疾病可能更为重要。

作者贡献：亓涛进行文章设计、资料收集、撰写论文、成文并对文章负责；徐云生进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Diabetic Scleredema:A Case Report and Literature Review

QITao,XUYun-sheng.

TheFirstMedicalCollege,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Ji′nan250011,China

【Abstract】Diabetic scleredema is a rare connective tissue disease with unknown pathogeny,characterized by thickening of derma in the upper back,neck and shoulders of patients with DM.There is a lack of effective therapies for the disease.The paper reported the treatment process of a case of diabetic scleredema.The patient was shortly treated by acitretin A and halometasone based on blood glucose control,but there was no obvious improvement in disease condition;then,the patient actively controlled blood glucose and body weight and saw marked remission 8 months later.We suggest that the clinical treatment of diabetic scleredema should still focus on blood glucose control and improving metabolism;the treatment course is long,and the intervention on skin lesion is not a must.

【Key words】Diabetes complications;Connective tissue diseases

【中图分类号】R 587.2

【文献标识码】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.031

(收稿日期：2015-01-03；修回日期：2016-03-28)

通信作者，徐云生，250011 山东省济南市，山东中医药大学第一临床医学院；E-mail：sdjnxys@126.com