微创与开放式手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻效果比较

李雪锋，马晋鄂

(湖北省枣阳市第一人民医院，湖北 枣阳 441200)



微创与开放式手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻效果比较

李雪锋，马晋鄂

(湖北省枣阳市第一人民医院，湖北 枣阳 441200)

[摘要]目的比较微创与开放式手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床效果。方法随机选取肾盂输尿管连接部梗阻的患者120例，采用双盲法分为观察组和对照组。观察组患者采用微创肾盂成形术治疗，对照组患者采用开放式肾盂成形术进行治疗。记录并对比2组患者切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症发生率以及2年后肾积水改善情况。结果观察组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间、切口长度等均较对照组显著缩短或减少(P均<0.05)；观察组术后并发症发生率(3%)较对照组(18%)显著降低(P<0.05)；2组患者术后2年肾积水改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用微创手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻较开放术式临床效果更加显著，能够明显改善各项手术指标，并降低术后并发症的发生率。

[关键词]肾盂输尿管连接部梗阻；临床疗效；腹腔镜技术；开放手术

肾盂输尿管连接部梗阻(Ureter and Pelvis Junction Obstruction，UPJO)是泌尿外科常见的先天性发育异常疾病，目前对于该病的发病机制尚不明确。相关研究认为，胶原纤维过度增生导致起搏细胞产生的电活动不能被顺利传递，最终引起功能性梗阻[1]。随着病情的发展，可导致肾盂积水，损害肾脏功能，若得不到及时有效治疗将会产生严重后果，甚至危及患者生命[2]。目前，临床上对于UPJO患者的治疗方法主要包括腔内狭窄段切开或扩张术和各种肾盂成形术[3]。2009年3月—2013年3月，笔者采用双盲法随机选取120例UPJO患者分为2组并采用微创与开放式肾盂成形术治疗，对2组切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症发生率、2年后检查情况进行比较，以期为临床UPJO患者治疗方式的选择提供参照。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料随机选取上述时期我院泌尿外科收治的UPJO患者120例，术前均经B超、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影或磁共振泌尿系水成像检查为UPJO，且经术后病理检查证实；ECT利尿肾图检查显示肾盂输尿管连接部机械性梗阻，对侧分肾功能良好；各项常规检查均显示符合手术指征；患者本人及家属签署知情同意书。排除标准：同期需进行其他手术，如胆囊切除术、结石取出术等；存在心、脑、肺部等重大疾病。其中男78例，女42例；年龄7～27(18.92±3.52)岁；左侧76例，右侧44例；中度肾积水56例，重度64例。将患者随机分为观察组和对照组各60例，2组基线资料相似(P>0.05),有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2治疗方法

1.2.1对照组采用开放式肾盂成形术：①行全身麻醉，取健侧卧位，患者腰部常规消毒铺巾；②在患侧十二肋下做1个长8～12 cm的斜切口，依次切开皮肤、皮下、肌层；③进入腹膜后间隙，将肾周筋膜打开，游离输尿管上段和肾盂前后壁，将肾盂输尿管连接部充分显露；④依据肾盂的扩张程度，将多余的肾盂做弧形裁剪并切除狭窄的连接部位，呈现出喇叭口状；⑤使肾盂仍和输尿管链接，并保持肾盂壁下角和输尿管内侧的连接组织0.3～0.5 cm；⑥确认无活动性出血后，留置腹膜后引流管，将切口关闭。

表1　2组基线资料比较

1.2.2观察组采用微创肾盂成形术：①行静吸复合全身麻醉，取健侧卧位，患者腰部常规消毒铺巾；②在腋中线髂嵴上方3～4 cm处做1个长约2 cm的切口将皮肤和皮下依次切开，然后使用血管钳将肌肉组织交叉钝性分离至腰背筋膜位置；③手指伸入腹膜后间隙并将其做钝性分离，推向腹侧后置入自制气囊，注入600～800 mL气体，并于5 s后将其取出，分别在腋前线肋缘下、髂嵴上和腋中切口处各放置1个10 mm的Trocar，在腋后线肋缘下放置1个5 mm的Trocar，采用10号丝线将Trocar旁的腰背筋膜缝合，以避免漏气，将30°的腹腔镜置入后，充入CO2气体至压力达12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，将腹膜后间隙适当扩展后置入相应器械；④在腹腔镜的直视下，把腰大肌和肾周筋膜之间的间隙做钝性分离，并在肾下极位置将肾周筋膜剪开，钝性分离肾下极和腰大肌，沿着输尿管上行做输尿管旁组织钝性分离，直至将UPJ和肾盂完全显露，若发现变异的迷走血管，先使用血管钳夹紧并观察肾脏血管，如未出现较大面积缺血，将其夹闭切断，若出现牵拉纤维条索，则应将其游离松解；⑤修剪肾盂，若为中度肾积水，狭窄段<0.5 cm，则应将其纵向切开，横向缝合，若狭窄段>0.5 cm，则应在其近端做“V”形切口，再做肾盂成形术；⑥放置双J管和引流管，行切口缝合。

1.3观察指标和评判标准观察2组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间、切口长度等指标，以及术后并发症(包括漏尿、高碳酸血症、切口感染、脂肪液化、腹膜后血肿等)发生情况。术后随访2年，观察并比较2组患者肾积水复发情况。

1.4统计学方法对本研究所得统计数据均采用统计学软件SPSS 18.0分析处理。计数资料以n(%)表示，行卡方(2)检验；计量资料采用±s表示，符合正态分布的用独立样本t检验，不符合正态分布的用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组各项临床指标比较观察组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间、切口长度等均较对照组显著缩短或减少(P均<0.05)。见表2。

表2　2组各项临床指标比较

2.22组术后并发症发生情况比较观察组术后并发症发生率为3%，对照组为18%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后并发症发生情况比较　　例(%)

2.32组术后2年肾积水改善情况比较观察组术后2年内无、轻度、中度、重度肾积水的患者分别有53例、5例、2例和0例，对照组分别有51例、6例、2例和1例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

UPJO是泌尿科常见的泌尿生殖系统先天畸形疾病，是肾集合系统积水扩张的常见病因之一。常见的病理类型主要有输尿管外受压、输尿管功能性或动力性梗阻、管腔内梗阻或狭窄。相关研究表明，管腔内梗阻或狭窄在UPJO患者中所占的比例约为87.2%，其主要临床表现为梗阻部位肌层异常增厚且纤维结缔组织异常增多，其他正常部位的输尿管平滑肌组织明显减少[4]。UPJO患者发病多较为隐匿，很难被发现，有部分患者甚至表现出消化道不适症状，因而误诊率比较高。但是UPJO严重阻碍平滑肌细胞间的信息传递，最终导致输尿管蠕动障碍。因此临床治疗中应以解除梗阻、保护患侧肾功能为主要目的[5]。目前治疗UPJO的常见方法有腔内手术、腹腔镜手术和开放性手术3类。但是开放式手术切口长、组织损伤较为严重，患者术后恢复较慢，且痛感剧烈，并发症发生率较高[6]，因此腹腔镜手术在UPJO的治疗中得到越来越广泛的应用。

腹腔镜肾盂成形术按照入路部位有经腹腔途径和后腹腔途径2种。经腹腔途径具有较好的手术视野和操作空间，解剖标志较为明显，但是容易损伤脏器，且术后胃肠道不适等并发症发生率较高[7]；后腹腔途径解剖标志不够明显，手术操作空间小，但是对腹腔脏器的影响小，更加容易发现和处理异位血管，且有利于肠道恢复，术后恢复快，住院时间短[8]。但是2种途径和开放式手术相比均具有术中出血量少、切口小、术后恢复迅速、并发症少等明显优势。据国外相关资料研究报道[9]，采用腹腔镜下经后腹腔入路肾盂成形术手术时间较开放性手术时间长，和国内某些相关报道结果相一致[10-11]，究其原因主要有以下2点：后腹腔镜下需放置双J导尿管；操作者由于缺乏相关手术经验和缝合技术不熟练延长手术时间。另有相关研究资料表明[12]，随着腹腔镜离断式肾盂成形术开展的不断深入，操作者技术水平不断改善，后腹腔镜离断式肾盂成形术所需手术时间逐渐接近开放手术所需时间，甚至较其明显缩短。据国内吴红章等[13]研究报道，后腹腔镜肾盂成形术组较开放式肾盂成形术组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间、切口长度均显著缩短减少，且前者术后并发症发生率组间比较差异具有统计学意义，但是术后2年肾积水改善程度无显著性差异，表明后腹腔镜肾盂成形术治疗效果良好，且可以减少手术损伤，促进术后迅速恢复。本研究中观察组患者采用的是后腹腔镜离断式肾盂成形术，对照组患者采用的是开放性离断式肾盂成形术，结果表明前者手术时间、引流管留置时间、术后住院时间均较后者显著缩短，且术中出血量、切口长度和术后并发症发生率较后者显著减少，表明微创手术较开放式手术更具应用价值，和上述研究结论相一致。

综上所述，后腹腔镜离断式肾盂成形术具有微创、操作方便、恢复迅速、并发症少等优势，且和开放式手术相比较，术后2年肾积水改善程度无显著性差异，表明采用微创手术治疗UPJO患者远期效果和开放式手术相当，因此后腹腔镜离断式肾盂成形术在治疗UPJO患者中具有更高的应用价值，值得进一步推广使用。值得注意的是，该手术要求操作者熟练掌握解剖结构，并具有一定的手术操作经验和水平。

[参考文献]

[1]杨春雷,李爽,王军,等. 输尿管内外支架在小儿肾盂输尿管连接部梗阻治疗中的应用[J]. 中华实验外科杂志,2015,32(5):1178

[2]Homme JL，Foster AA. Recurrent severe abdominal pain in the pediatric patient[J]. J Emerg Med,2014,46(5):627-31

[3]林厚维,耿红全,徐国锋,等. 膀胱输尿管反流和肾盂输尿管连接部梗阻两个病理状况同时存在的诊治[J]. 中华小儿外科杂志,2015,36(2):138-140

[4]李建业,郭和清,孙斌,等. 经皮腔内顺行球囊扩张结合内切开术治疗肾盂输尿管连接部梗阻[J]. 现代泌尿外科杂志,2014,19(03):157-160

[5]邱敏,吴红章,马潞林,等. 肾异位血管压迫引起肾盂输尿管连接部梗阻的临床诊治分析[J]. 中华外科杂志,2014,52(9):702-705

[6]张荣鹏,郝春生,叶辉,等. 输尿管支架管和肾盂引流管在腹腔镜肾盂成形术中的应用[J]. 中华实用儿科临床杂志,2014,29(5):361-363

[7]李学松,杨昆霖,周利群. 经腹腹腔镜肾盂成型术治疗成人肾盂输尿管连接处梗阻(附视频)[J]. 现代泌尿外科杂志,2015,10(6):369-372

[8]唐华建,郑锦涛,李杰荣,等. 后腹腔镜下肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻[J]. 中国临床医生杂志,2015,44(6):82-84

[9]Singh O,Gupta SS,Hastir A,et al. Laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: experience with 142 cases in a high-volume center[J]. J Endourol,2010,24(9):1431-1434

[10] 袁平成,郭刚,马鑫,等. 不同途径腹腔镜肾盂成形术的术式选择与疗效比较[J/CD]. 中华腔镜外科杂志：电子版,2014,7(6):17-20

[11] 张佳义,许超,时俊. 后腹腔镜手术治疗马蹄肾峡部与异位血管致输尿管狭窄1例[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志：电子版,2014,8(6):62-63

[12] 刘凤军,夏海波,包国昌,等. 后腹腔镜离断性肾盂成形术10例分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志,2014,18(9):1481-1482

[13] 吴红章,邱敏,卢剑,等. 后腹腔镜肾盂离断成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的经验及中期随访报告[J]. 中国微创外科杂志,2014,14(3):228-230

[收稿日期]2015-10-10

[中图分类号]R692.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)09-0994-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.031