腹腔镜下血管瘤剜除术治疗Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性分析

张晓东，刘婉琴，金波宁

(湖北省安陆市人民医院，湖北 安陆 432600)



腹腔镜下血管瘤剜除术治疗Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性分析

张晓东，刘婉琴，金波宁

(湖北省安陆市人民医院，湖北 安陆 432600)

[摘要]目的探讨腹腔镜下血管瘤剜除术治疗Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性。方法选择肝血管瘤Ⅶ段患者24例为研究对象，随机分为观察组和对照组各12例，观察组行腹腔镜下手术，对照组行常规开腹切除术，比较2组治疗效果。结果2组在手术时间、输血率方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)，观察组住院时间和出血量明显少于对照组(P均<0.05)；观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)；观察组4例恶性肿瘤患者死亡1例，对照组5例死亡2例，2组死亡率、复发率、2年期生存率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论腹腔镜下行肝Ⅶ血管瘤剜除手术具有安全、并发症少和恢复快的特点，技术关键是做好体位、手术入路、切面、血流控制和肝断面的处理。

[关键词]腹腔镜；Ⅶ段肝血管瘤；安全性；可行性

肝血管瘤为临床常见的肝脏肿瘤，多为良性肿瘤，由于检测技术的进步和人们体检意识的增强，近几年来，肝血管瘤的检出率呈上升趋势[1]。但对其发病原因、自然病程却很少了解，在治疗方面也缺少成熟、严格的诊断及治疗标准，因此，目前对该病的治疗指征及治疗方法方面存在较多争议[2]。但切除手术是治疗此病的主要方法。随着腹腔镜切除手术的发展，为治疗肝血管瘤提供了新的手术方法。腹腔镜下行肝血管瘤手术治疗的报道较多，其治疗方法也较多，充分显示出来腹腔镜治疗肝血管瘤手术的疗效。但是，对于解剖位置比较特殊的肝血管瘤，如位于肝右后叶特别是Ⅶ段肝血管瘤的手术较为困难，此困难主要是因为此位置的肿瘤在腹腔镜下难以暴露术野，手术缝合时也很难，手术中如果出现出血将不易处理。当前，利用腹腔镜行肝血管瘤剜除手术的报道多局限在肝周边浅表部位的血管瘤。而处于肝部较深部位的血管瘤尤其是Ⅶ肝段的血管瘤则被列为手术禁忌。本研究分析了腹腔镜下血管瘤剜除术治疗Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料以2011年1月—2013年8月我院收治的肝血管瘤Ⅶ段患者24例为研究对象。纳入标准：①症状为腹部疼痛的巨大血管瘤；②瘤体为Ⅶ段，直径超过5 cm，临床症状明显或不明显者；③均签署知情同意书者。排除标准：①无法完全排除恶性肿瘤的可能性；②无法鉴别其实为肝癌或小血管瘤的患者；③全身状况不好，手术耐受力差者。将患者随机分为2组：观察组12例，其中男7例，女5例；年龄41～60岁，中位年龄56岁；良性肿瘤8例，恶性肿瘤4例；瘤体大小5.1～7.0(5.32±1.75)cm。对照组12例，其中男8例，女4例；年龄43～59岁，中位年龄54岁；良性肿瘤7例，恶性肿瘤5例；瘤体大小5.2～7.3(5.55±1.99)cm。2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比性较好。

1.2手术方法观察组施行腹腔镜下血管瘤剜除术:患者取仰卧分腿位，全麻，气管插管。行二氧化碳气腹，腹内压控制在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行6孔法，脐周建镜孔，其余5孔均以病灶为中心，于镜孔两侧扇形分布。手术中将手术床左侧倾斜，解剖第一肝，置第一肝门阻断器阻断第一肝。第二肝门的解剖应尽量将肝右静脉解剖出，且置血管吊带。按照手术前影像、手术中超声检查、探查及肝脏缺血线来决定，并行超声监测检测，指导安全切缘和断肝平面。用超声刀切开肝实质，联合应用双极电凝、生物夹、连发钛夹、内镜直线切割闭合器等来处理肝切面管道结构，经腹腔镜超声指导肝实质的切开，将病灶及其周围部分肝组织完整切除并置入标本袋。若为恶性肿瘤，在耻骨上横切口完整取出瘤体标本，良性肿瘤标本应在破碎后由戳孔处取出。并在肝脏断切面和肝脏后方置入引流管。手术后行常规治疗。对照组行常规切除手术，患者仍取仰卧分腿位，全面，气管插管，在患者右上腹行反“L”形切口，其余方法均同观察组。手术后行常规治疗。

1.3观察指标及随访观察2组手术时间、出血量、手术中输血率、术后住院时长和并发症发生情况。2组均经2年随访观察，手术后第1年为3个月复查1次，此后为半年复查1次。复查时2组均行腹部CT或超声造影检查，均查肝功能、血常规及恶性肿瘤患者的肿瘤标志物等项，观察2组复发、死亡和生存率等状况。

2结果

2.12组手术时间、出血量、住院时长及输血率比较2组手术时间及输血率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，观察组手术出血量和住院时间均明显少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组手术时间、住院时间、手术出血量及

2.22组并发症发生情况观察组并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组并发症发生情况　例

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3随访状况2组患者均进行了为期2年的随访，随访发现，2组良性肿瘤患者均无复发和死亡发生，2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；观察组4例恶性肿瘤患者中死亡1例(25%)，对照组5例恶性肿瘤患者中死亡2例(40%)，2组间病死率比较差异无统计学意义(2=0.225，P>0.05)；死亡原因1例为肝功能衰竭，2例为多器官功能性障碍。2组手术后12个月生存率均为100%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后18个月，观察组生存率为92%(11/12)，对照组为83%(10/12)，2组间比较差异无统计学意义(2=0.381，P>0.05)；手术后24个月，观察组患者的生存率仍为92%，对照组为83%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

肝血管瘤是临床常见的肝部实性肿瘤，发病率较高，国外有研究报道其检出率在20%左右[3]。该病的发病在性别和年龄方面比较差异无统计学意义，发病原因尚未明确，通常认为是因血管扩张引起血管发生畸形病变所致，且为先天性表现[4]；也有研究认为其同胚胎时间血管的异常发育及雌激素水平等有关[5]。目前，对此病的治疗多以手术治疗为主。传统的手术治疗主要是行开腹切除手术。然而，随着腹腔镜技术的发展，各种腹腔镜下切除手术被广泛应用于临床，肝脏切除术也不例外。国内外多数文献指出，对肝胆外科患者的手术治疗中，腹腔镜肝脏切除手术是较为有效且安全的治疗方法[6-7]。许多研究显示，腹腔镜下肝切除手术能够减少手术并发症，减轻患者手术后疼痛，缩短住院时间，减少手术中出血量，降低输血率[8-9]，然而，此类结果均是建立在对肝脏Ⅱ段至Ⅵ段的手术切除。对于肝Ⅶ段的手术切除是否仍具有此优势则很少有研究证实。因为Ⅶ段的位置接近肝脏隔面，位置较深，很难暴露术野，且与下腔静脉和肝静脉紧邻，腹腔镜下操作手术非常困难。如果术中出现对重要血管的意外损伤，则会引起大出血，在腹腔镜下很难对其进行控制[10]，进而延长手术时间，增加手术输血率。多数文献认为，对Ⅶ段行切除手术的难度较大，挑战性较强，传统的开腹手术仍是治疗肝血管瘤的主要经典手术方式，腹腔镜下行Ⅶ段手术的治疗是否安全仍需同传统开腹手术进行对照研究来探讨[11-12]。本研究中，观察组同对照组的手术时间和输血率方面的比较差异无统计学意义，观察组失血量明显低于对照组，且观察组手术后住院时间也明显短于对照组。此结果体现出了腹腔镜下行肝脏剜除手术中具有的优势。在对观察组4例恶性肿瘤患者和对照组5例恶性肿瘤患者的复发率和死亡率进行比较后发现，2组均无复发发生，观察组死亡1例，对照组死亡2例，2组间比较差异无统计学意义，且2组2年内生存期比较差异无统计学意义。这是因为腹腔镜下肝血管瘤的剜除手术只是改变了手术时进入腹腔的方式和手术操作的习惯，并且手术操作对恶性肿瘤的预后影响本身就较小，因而施行不同手术方式的2组在预后效果方面差异不明显[13]。由随访结果可知，如果患者选择适宜，且完全掌握腹腔镜下肝血管瘤剜除手术时，对肝血管瘤行剜除手术的治疗效果能够达到传统开腹切除手术的肿瘤学治疗效果。国外文献报道显示，腹腔镜下肝血管瘤剜除手术的并发症发生率低于传统的开腹手术[14]，不管是Ⅰ、Ⅱ类，还是Ⅲ、Ⅳ类，其并发症发生率均明显低于传统开腹手术。本研究结果表明，观察组的并发症总发生率为显著低于对照组，此结果同相关文献结果较为一致。

有文献显示，成功完成腹腔镜下Ⅶ段肝血管瘤的剜除手术主要是术野的暴露[15]。在本研究中，病灶游离于右肝三角韧带时，由手术助手向左下方退开右肝，通过将主操作孔同镜孔位置的交换来获得最佳术野。在肝静脉及第二肝门的术野暴露方面，笔者主要利用肝脏自身的牵引力来实现。断肝时，利用中心静脉的降低来减少出血，并对第一肝门如肝进行血流阻断。总之，腹腔镜下行肝Ⅶ血管瘤剜除手术具有安全可行、并发症少和恢复快的特点，技术关键是做好体位、手术入路、切面、血流控制和肝断面的处理。

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[收稿日期]2015-09-25

[中图分类号]R735.7

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)09-0989-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.029