血液灌流联合血液滤过治疗百草枯中毒的临床疗效观察

张先江，李茂琴，卢　博，孙胜利，莫　逊

(东南大学附属徐州医院/徐州市中心医院，江苏 徐州 221009)



血液灌流联合血液滤过治疗百草枯中毒的临床疗效观察

张先江，李茂琴，卢博，孙胜利，莫逊

(东南大学附属徐州医院/徐州市中心医院，江苏 徐州 221009)

[摘要]目的研究血液灌流(HP)联合血液滤过(HF)治疗百草枯中毒的临床效果。方法收集百草枯中毒患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例，2组入院后均进行常规治疗，观察在在常规的治疗基础上行HP+HF治疗，观察2组临床疗效。结果观察组治愈率和好转率分别为40%和27%，高于对照组的20%和13%(P<0.05)；观察组加重或者病死率为17%，低于对照组的47%(P<0.05)；2组总有效率为50%，其中观察组的有效率为67%，对照组为33%，2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗前百草枯的血药浓度比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后浓度均降低(P<0.05)，观察组治疗后血药浓度较对照组降低更明显(P<0.05)；观察组MODS和ARDS的发生率明显低于对照组(P均<0.05)；观察组死亡患者存活时间明显多于对照组(P<0.05)。结论血液灌流联合血液滤过治疗百草枯中毒可以明显提高治疗的有效率，降低病死率，降低MODS和ARDS的发生率以及延长死亡患者生存时间，临床上值得采纳使用。

[关键词]血液灌流；血液滤过；百草枯中毒

百草枯是一种高效能的非选择性接触型除草剂，对人畜具有很强毒性，误服或自服可引起急性中毒，已成为农药中毒致死事件的常见病因[1-2]。成人致死量为20%水溶液5～15 mL(20～40 mg/kg)[3]。百草枯经消化道、皮肤和呼吸道吸收，毒性累及全身多个脏器，严重时可导致多器官功能不全综合征(MODS)，肺是主要靶器官，可导致“百草枯肺”，早期表现为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，后期出现肺泡内和肺间质纤维化，是百草枯中毒致死的主要原因，病死率高达50%～70%[4]。临床尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中,尽早采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基础，临床上研究较多的治疗方法有血液灌流(HP)+血液透析(HD)，而HP+血液滤过(HF)的研究较少。本研究探讨了HP+HF治疗百草枯中毒的临床疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料收集我院2012年6月—2014年3月诊治的百草枯中毒患者60例，纳入标准：①具有明显的百草枯中毒的症状及根据接触史、临床表现特点和实验室检查确诊为百草枯中毒；②不伴有其他重要的合并症或者并发症，或者内分泌性疾病；③符合伦理道德，家属或者患者签署了知情同意书等。排除标准：①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者内分泌性疾病，比如：肝肾衰竭、糖尿病等；②服用过可能影响研究效果和结局的药物的患者或者对HP和HF具有禁忌的患者；③凡对试验的设计不依从、不配合、拒绝参加试验者；④试验过程中不按照规定进行检查，或者在调查过程中采用了其他治疗措施可能影响试验结果者；⑤在治疗过程中病情突然加重不能再参加试验者。其中男33例，女27例；年龄18～50(34.00±9.67)岁。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例，2组性别、年龄、体质量、中毒至就诊时间以及发生MODS的百分比比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组基本资料比较

1.2研究方法2组在入院后均进行常规的治疗。①催吐、洗胃与吸附：可刺激咽喉部催吐，争分夺秒洗胃(清水或者肥皂水)。②导泻：用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，促进肠道毒物排出，减少吸收。③清洗：皮肤接触者立即脱去被百草枯污染或呕吐物污染的衣服，用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，不要造成皮肤损伤，防止增加毒物的吸收。④补液利尿：适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持循环血量与尿量。⑤早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺治疗以及抗氧化剂可清除氧自由基，如维生素C、维生素E等。试验组在常规治疗基础上采用HP+HF治疗，首先行HP，将灌洗器与血路冲洗后将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接(如深静脉插管或动静脉内瘘)，然后开动血泵(以80～100 mL/min为宜)，逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接，开始行3～5 h,12 h后可再次行HP，之后进行静脉与静脉间的HF治疗，应用后稀释法置换液在滤器后输入，减少了置换液用量(20～30 L/次)，提高了清除率，持续24～48 h。

1.3观察指标2组发生MODS和ARDS的发生率以及死亡患者存活时间；2组治疗后24 h抽取静脉血样送血液鉴定科检验血药浓度。

1.4疗效评价标准[5-6]治愈：临床症状全部消失，胸部CT检查一切正常，动脉血气分析正常，血液生化指标恢复正常；好转：临床症状部分消失，胸部CT检查有少量的胸腔积液、动脉血气分析指标正常、血液生化指标基本正常；有效：临床症状改善，胸部CT有少量的渗出，动脉血气分析有呼碱中毒，血液生化指标异常；加重或者死亡：临床症状加重，胸部CT检查有大量的渗出、出现MODS或者ARDS等，总有效=治愈+好转。

2结果

2.12组治疗效果比较观察组治愈率和好转率均明显高于对照组(P<0.05),观察组加重或者病死率低于对照组(P<0.05)；观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗效果比较　例(%)

2.22组治疗前后血药浓度、MODS和ARDS发生率及存活时间比较2组治疗前百草枯血药浓度比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后浓度均降低(P<0.05)，观察组治疗后血药浓度较对照组降低更明显(P<0.05)，观察组MODS和ARDS的发生率明显低于对照组(P<0.05)，观察组死亡患者存活时间明显多于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后血药浓度、MODS和ARDS发生率及

注：①与治疗前比较，P<0.05。

3讨论

百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变一般发生在肺(百草枯肺)，主要为细支气管和肺泡炎。刺激产生的过氧化物离子损害肺泡上皮细胞，造成肺组织炎症变化以及纤维变化，抑制肺表面活性物质的产生[7]。生存时间超过7 d的患者，肺泡液的渗出、吞噬细胞浸润、肺泡间质增厚等，导致肺部组织发生大范围的纤维化变化，肺功能严重受损[8-9]。百草枯吸入血液中浓度在30 min～4 h就会达到高峰，因此在这时间段以内的抢救是极其重要的。现在临床尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中，尽早采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基础。主要就是常规治疗(催吐、导泻、补液等)对患者中毒症状的患者作用甚微。对于急性百草枯中毒临床上应用最多就是HP+HD(可以明显地降低血药浓度，改善临床症状)，临床对于HP+HF联合治疗的方案研究较少，并且存在争议。HP是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法，目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒；HF是通过机器(泵)或患者自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的[10]。普通HD由于对中分子毒素的清除不足，且可诱导新的毒素产生，引起的并发症较高，使患者的生活质量降低，病死率升高。血液透析滤过治疗综合了HD和HF的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。

HF是模仿肾单位的滤过和肾小管的重吸收及排泌功能，将动脉血引入血滤器，水及溶质被滤出，清除体内过多的水分及毒素。依靠血泵在血液侧加正压，在透析液侧加负压造成一定的跨膜压，使滤过率达60～90mL/min。需补充置换液以保持水、电解质及酸碱平衡，使内环境稳定[11]。HF主要靠对流原理清除水及大、中小分子溶质，中大分子清除效果优于血液透析。心血管状态不稳定不耐受血透治疗的患者，可选择血滤;HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与HD联用，即组合型人工肾治疗方式(HD+HP)。本研究结果显示，观察组治愈率和好转率均显著高于对照组，说明HP+HF治疗百草枯中毒明显提高了好转率和治愈率，效果切实有效，并且可以降低病死率，HP+HF联合治疗效果较好，治愈率和好转率都提高，但是也存在一定的不良反应，比如致热原反应和败血症、氨基酸与蛋白质丢失等，所以在选择治疗时一定是两种方法的适用证。观察组总有效率明显高于对照组，HP+HF可以短时间内改善中毒的症状，降低对生命危害；2组治疗前百草枯的血药浓度比较差异无统计学意义,治疗后浓度均降低，观察组治疗后血药浓度较对照组降低更为明显，观察组MODS和ARDS的发生率明显低于对照组，观察组死亡患者存活天时间明显长于对照组。提示在常规治疗基础上应用HP+HF治疗可以明显地改善中毒的症状和降低危害程度，对于严重的疾病或者短时间急救可以同时使用，有时会发生一些并发症，所以要及时处理，反超滤、高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物质的丢失，在行血液透析滤过治疗时，应及时补充营养。

综上所述，HP+HF治疗百草枯中毒可以短时间内改善临床症状，减低生命的危险，提高治疗的有效率，降低病死率，延长生存率，降低MODS和ARDS等重要并发症的发生，如果在经济上可以被患者接受，临床可以作为常规治疗应用于急性百草枯中毒，但是同时也要注意两者联合治疗的适用证，避免一些并发症发生。

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[收稿日期]2015-07-10

[中图分类号]R139.3

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2015)09-0957-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.015