血液透析联合血液灌流治疗尿毒症患者高磷血症的临床研究

刘芸辉

摘要：目的 比较血液透析加血液灌流（HD+HP）与血液透析（HD）治疗维持性透析尿毒症患者高血磷的效果。方法 将尿毒症伴高磷血症患者50例，分为HD+HP组和HD组，每组25例。分别给予相同基础治疗，观察疗效。分别抽取治疗前、治疗后8w后静脉血测定血磷浓度，比较两组间血磷的下降程度。结果 两组患者治疗前后静脉血磷浓度均有下降，但HD+HP组比HD组下降显著（P﹤0.001）。结论 对于需行维持性血液透析的尿毒症伴高磷血症患者，HD+HP组较能有效地改善患者的高磷血症。

关键词：血液透析；血液灌流；尿毒症；高磷血症

钙磷代谢紊乱是尿毒症患者常见的并发症， 约80%的透析患者出现高磷血症[1]。我院采用血液透析联合血液灌流的血液净化方式控制血磷水平，疗效满意，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2008年1月～2014年1月在我院门诊维持性血液透析治疗的尿毒症患者50例，规律透析半年以上。按随机数字表分为HD+HP组25例， HD组25例，入选患者血磷水平均高于1.85mmol/L，血磷水平为（2.3±0.45）mmol/L。且无严重肝脏疾病、心脏疾病、恶性肿瘤及严重感染等疾病。两组患者治疗前3个月均未服用磷结合剂。两组患者的年龄、性别、基础疾病、透析时间比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2方法 两组患者均接受基础治疗，包括低磷饮食，服用碳酸钙及应用促红细胞生成素及降压治疗。所有患者均建立动静脉内瘘或颈内静脉置管作为血管通路。使用广州白云山明兴制药有限公司生产的血液透析治疗浓缩物，透析液含钙量（1.5±0.2）mmol/L，用反渗水稀释。使用德国贝朗血液透析机，旭化成F6空心纤维透析器。HD+HP组治疗选用珠海健帆HA130型一次性使用树脂灌流器，将灌流器串联在透析器之前，采用透析器与HA130型树脂灌流器串联作透析-灌流治疗。血流速度（180～250）ml/min，常规抗凝，透析液流量500ml/min。先血液灌流、透析2h后取下灌流器，再继续血透2h，总共治疗时间为4h。血透3次/w，1～2w联用血液灌流1次。治疗前后8w各测定静脉血磷浓度。HD组的条件及检测指标同HD+HP组，采用3次/w血液透析，4h/次，治疗前后8w各测定静脉血磷浓度。

1.3统计学方法 使用SPSS13.0统计软件。结果数据采用（x±s）表示。组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、性别、透析时间比较，P>0.05，差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

2.2两组患者治疗前后血磷浓度的比较 经治疗8w后，HD+HP组血磷明显下降，差异有统计学意义（P﹤0.05）。HD组血磷无明显下降（P﹤0.05），见表2。

3讨论

高磷血症是心血管疾病的诱因，更是独立的患者死亡的危险因素[2]。血磷每上升0.32mmol/L，相对死亡危险性增加6%[3]，所以控制慢性肾衰竭患者高磷血症是降低其死亡率的关键。

导致尿毒症患者高磷血症的原因包括：①磷的蓄积。70%～80%的磷经肾脏排泄，随着肾功能的下降（特别是尿毒症患者），磷的排泄就更加困难，最终导致磷代谢紊乱，从而增加磷的蓄积。②磷摄入高。透析患者每天饮食中含有磷的摄入量为800～1 400mg/d。③大部分尿毒症患者合并继发性甲状旁腺机能亢进症，肾脏不能对持续增高的甲状旁腺素做出反应以增加磷的排泄。④应用活性维生素D不当使用。活性维生素D可增加肠道对磷的吸收，使磷与其结合剂的亲和力下降30%～40%。因此在高磷血患者中不当使用活性维生素D会加重尿毒症患者的矿物质及骨代谢的紊乱。⑤透析清除有限。常规血液透析清除的磷约为800mg，腹膜透析每天清除磷300～315mg。

高磷血症是矿物质及骨代谢紊乱疾病的基础，如何控制高磷血症是目前临床的常见难题。目前，高磷血症的基本治疗措施包括饮食控制、透析、使用磷结合剂。K/DOQI指南建议尿毒症伴高磷血症患者磷摄入量每天控制在800～1000mg/d，但透析患者饮食中含有磷的摄入量为800～1400mg/d[4]。因此大多数患者无法达到控制标准，且严格的饮食控制对患者生存预后有影响[5]。使用磷结合剂是目前临床上最为广泛的降磷措施。传统磷结合剂常含钙、铝成分，虽能有效降低血清磷，但不良反应较多。非含钙新型磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧等，能有效控制血清磷水平，却不升高血钙，能控制高磷血症和减少血管钙化风险。但盐酸司维拉姆的胃肠道不良率要高于含钙磷结合剂[6]。碳酸镧可在肝脏、血液等器官组织沉积，其长期应用的安全性有待进一步研究[7]。虽然司维拉姆、碳酸镧等新型磷结合剂比传统磷结合剂有更多优势，但其高昂的费用要远高于含钙磷结合剂，让许多患者不能负担，因此也限制了其的广泛应用。

血液透析可降低血磷水平，血液透析仅可移除800 mg/次磷，而患者需摄入1000～1500mg/d磷，因此3次/w透析（即使使用高通量透析器）也无法充分维持血磷水平正常[8]。国外学者研究表明，增加透析频率或者延迟透析时间可以降低血磷。较传统的透析方案相比，透析或者加强夜间透析可使血磷水平平均降低1.24 g/L·d （95%可信区间：0.68～1.79/L）[9]。在目前医保政策下，很难实现每日透析，且患者很难接受长时间的透析。因此在不增加患者经济负担的条件下，利用血液透析及血液灌流等透析方式来治疗尿毒症患者高磷血症为比较可行的方案之一。血液透析是通过超滤及半透膜弥散的原理清除小分子物质，只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子通过，如尿素氮和肌酐、尿酸等，也仅能清除少量磷[10]。高通量透析器增加了中、大分子物质清除，但蛋白结合毒素清除率仍很低。血液灌流（HP）利用吸附原理树脂吸附剂，该吸附剂具有多孔、高比表面积、吸附容量大、吸附速率快、机械强度高等特点，临床应用能显著清除尿毒症体内中、大分子物质，如β2微球蛋白、甲状旁腺素等这些多肽类中分子物质或细胞因子[11]。

利用血液透析清除小分子毒素和水分，调节电解质和酸碱平衡，血液灌流吸附较大分子毒素和蛋白结合毒素的原理，我们采用血液透析和血液灌流两种血液净化方式结合，治疗高磷血症，效果较佳，解决了临床难题，值得临床推广。

参考文献：

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编辑/申磊