早期液体复苏对脓毒性休克患者心肌损伤及预后的影响

张友华，吕光宇，张　磊，蒋文芳，蔡天斌

(广西柳州市人民医院，广西 柳州 545006)



早期液体复苏对脓毒性休克患者心肌损伤及预后的影响

张友华，吕光宇，张磊，蒋文芳，蔡天斌

(广西柳州市人民医院，广西 柳州 545006)

[摘要]目的探讨早期液体复苏对脓毒性休克患者心肌损伤及预后的影响。方法选取脓毒性休克患者68例。按液体复苏治疗6 h的结果分为达标组(39例)和未达标组(29例)。测定2组治疗前及治疗后6 h、24 h血清心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、脑尿钠肽(BNP)、心指数(CI)、氧合指数及乳酸水平。观察2组ICU停留时间、血管活性药使用时间及28 d生存率。结果液体复苏6 h后达标组氧合指数及CI水平明显升高，乳酸水平明显降低(P均<0.05)，而未达标组无明显改善(P>0.05)；液体复苏24 h后2组CI、cTnⅠ、氧合指数及乳酸均改善(P均<0.05)，其中达标组改善更明显(P均<0.05)；达标组BNP在液体复苏24 h后明显降低(P均<0.05)，未达标组则明显升高(P<0.05)。与未达标组相比，达标组患者ICU停留时间及血管活性药使用时间明显缩短(P<0.05)，而28 d生存率则明显增高(P<0.05)。结论早期液体复苏可显著改善脓毒性休克患者的心肌损害及预后。

[关键词]液体复苏；脓毒性休克；心肌损伤

脓毒性休克时由于外周血管病理性扩张，出现有效循环血容量急剧下降、微循环障碍、心脏功能抑制从而导致急性循环衰竭，是ICU患者死亡的主要原因之一[1]。研究发现，心肌损伤是脓毒症的常见并发症，发生率约50%[2]。液体复苏是脓毒性休克的重要治疗方法，可以在早期稳定循环功能、改善组织灌注，降低机体炎症反应，降低病死率，目前已广泛用于脓毒性休克的治疗[3]。本研究回顾性分析了脓毒性休克患者的临床资料，旨在探讨液体复苏对其心肌损伤及预后的影响。

1临床资料

1.1一般资料选取2012年8月—2014年11月我院ICU收治的脓毒性休克患者68例，均符合2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[4]中的诊断标准。排除标准：急性冠脉综合征；入选前7 d接受过除颤、直流电复律、胸部创伤者；有急性心肌梗死(AMI)的症状者；恶性肿瘤者。其中男38例，女30例；年龄18～75岁；原发疾病：重症肺炎25例，慢阻塞性肺疾病并肺部感染10例，急性胰腺炎12例，泌尿系感染4例，腹腔感染12例数，皮肤软组织感染5例。按是否达到6 h液体复苏目标[4][CVP 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，Scv(O2)≥70%]分为达标组39例和未达标组29例。2组液体复苏前性别构成、年龄及APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1　2组基线资料比较±s)

1.2治疗方法参照2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[4]方案，采取早期目标指导的液体复苏，以治疗原发病为主，辅以抗感染、器官功能保护、营养支持及对症治疗。经液体复苏后未达到血压初始目标(MAP≥65 mmHg)者使用血管活性药物维持血压并记录患者使用血管活性药物的时间。

1.3监测指标入ICU后监测患者动脉血气、乳酸水平，使用脉搏指示连续心排血量(pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO)技术测定血流动力学参数。治疗前及治疗后6 h、72 h采静脉血，测定心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、脑尿钠肽(BNP)。记录患者入院时动脉血气分析并计算氧合指数，根据入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)进行评分，连续监测记录心率、血压、呼吸、脉搏血氧饱和度。

2结果

2.12组液体复苏前后指标比较 液体复苏6 h达标组氧合指数、心指数均显著升高(P均<0.05)，乳酸显著降低(P<0.05)，而未达标组则均无明显改善(P>0.05)；液体复苏24 h后2组CI、氧合指数及乳酸均明显改善(P均<0.05)，且达标组改善更明显(P<0.05)；在液体复苏24 h后2组cTnⅠ明显降低(P<0.05)，且达标组降低更明显(P<0.05)；液体复苏24 h后达标组BNP明显降低(P<0.05)，而未达标组明显升高(P<0.05)。见表2。

表2　2组液体复苏前后各指标比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与达标组比较，P<0.05。

2.22组ICU停留时间、血管活性药使用时间及生存率比较达标组ICU停留时间及血管活性药使用时间较未达标组明显缩短(P均<0.05)，达标组28 d生存率明显高于未达标组(P<0.05)。见表3。

表3　ICU停留时间、血管活性药使用时间及生存率比较

3讨论

脓毒症是临床常见的急性危重症，是由感染引起的全身炎症反应综合征，感染可发生于患者的各个部位，随着病情的发展，可造成严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍，在这个过程中患者可出现不同程度的心肌抑制，且病死率较高，严重影响患者的预后[5]。心肌抑制的特征为心肌的收缩和舒张功能障碍，射血分数、心排血量下降，出现严重的低血压后会危及患者生命[6-7]；在此过程中，炎症细胞因子、心肌细胞凋亡和心肌顿抑是造成心肌抑制的重要原因[8-9]。研究发现，脓毒症早期就存在心肌损伤，易伴发低血压、心力衰竭和心律失常，约有25%的脓毒症和50%的脓毒症休克患者的左室射血分数<30%，其中17%合并有严重的心室壁运动功能障碍[10]。另外，心脏超声心动图显示有44%的脓毒症患者存在心室舒张期功能障碍[11]。

心电图在诊断危重症患者心肌损伤中敏感性较低，价值有限，而心脏损害时心肌标志物水平可升高，因此目前临床上多采用心肌标志物来反映心肌损伤程度。BNP、cTnI是目前临床上常用的反映心肌损伤的生化标志物。cTnI在缺血性心肌损害中被认为是最敏感和最特异的心肌标志物，其机制可能是各种因素引起心肌微创损伤，亦可以用来评价脓毒症患者心肌损伤程度和左室功能，可以预测脓毒症的预后[12-13]。BNP是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，具有利钠、利尿、舒张血管和松弛平滑肌、抑制肾素和醛固酮分泌等作用。在心室壁张力增高、循环血容量增加(如充血性心力衰竭、肾功能衰竭、血浆醛固酮浓度增高等)等病理情况下，血浆中BNP水平可升高。此外，在脓毒症时BNP水平可升高[14]。有研究表明，早期液体复苏是治疗严重脓毒症和脓毒性休克的有效方法，可改善患者的心肌功能、全身氧代谢、组织灌注等，进而改善严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后[15-16]，而液体复苏不足可造成心脏功能减低[17]。本研究表明，液体复苏达标组患者CI、氧合指数较未达标组明显改善，乳酸、cTnI下降，说明液体复苏可显著改善性休克患者的血流动力学参数，减轻心肌损伤，进而改善患者的心功能。研究显示，脓毒性休克患者BNP水平较早期脓毒症患者及正常对照者明显增高，随着脓毒症休克患者病情的改善，BNP水平下降，心功能改善[18]。本研究提示液体复苏达标后BNP水平逐渐下降，但液体复苏不达标患者的BNP水平较前上升，说明液体复苏可影响BNP水平，也间接证明液体复苏可改善心肌损伤。经液体复苏达标的患者血管活性药物使用时间明显缩短，可能与液体复苏能改善组织器官灌注、改善血流动力学有关。张新亮等[19]研究认为液体复苏可改善严重脓毒症和脓毒性休克患者的心肌损伤及CI。本研究发现液体复苏达标患者的28 d生存率明显高于未达标组患者，提示液体复苏可影响患者的预后。

综上所述，早期积极地液体复苏治疗可然明显降低脓毒性休克患者cTnⅠ及BNP水平，增加CI，改善血流动力学及心功能，降低死亡率。

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[收稿日期]2015-02-01

[中图分类号]R631.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.015