项针结合Vitalstim电刺激治疗脑外伤后吞咽障碍的研究

刘晓艳，梁玲毓，周世超，刘艳瑰，赵艳玲，刘忠义，冼庆林，张春花，李奎成

(广东省工伤康复医院，广东 广州 510440)



项针结合Vitalstim电刺激治疗脑外伤后吞咽障碍的研究

刘晓艳，梁玲毓，周世超，刘艳瑰，赵艳玲，刘忠义，冼庆林，张春花，李奎成

(广东省工伤康复医院，广东 广州 510440)

[摘要]目的观察项针联合Vitalstim电刺激治疗脑外伤后吞咽障碍的临床疗效。方法将62例脑外伤后吞咽障碍患者随机分为3组，3组均给吞咽训练，在此基础上项针组给予项针治疗，电刺激组给予 Vitalstim电刺激治疗，联合组给予项针加Vitalstim电刺激治疗，均治疗2个月。治疗前及治疗后1个月、2个月分别应用洼田饮水试验、才藤7级评价法评估吞咽功能情况。结果治疗后3组吞咽功能均较治疗前明显改善(P均<0.05),且治疗后2个月均优于治疗后1个月(P均<0.05)；联合组治疗后1个月、2个月吞咽功能均明显优于项针组和电刺激组(P均<0.05)，而项针组和电刺激组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论项针、Vitalstim电刺激及吞咽康复训练相结合治疗脑外伤后吞咽障碍效果优于项针加吞咽训练或Vitalstim电刺激加吞咽训练，临床中应采用综合方法治疗。

[关键词]脑外伤；吞咽障碍；项针疗法；Vitalstim电刺激

吞咽障碍常见于脑卒中、脑外伤、头颈肿瘤、痴呆、帕金森病、多发性硬化等疾病，是指由于颌、唇、舌、软腭、咽、喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全地将食物由口送到胃内以获得足够营养和水分的进食困难[1]。吞咽障碍可发生于吞咽过程的各个时期，严重影响患者的生活质量,可并发吸入性肺炎、营养不良、脱水等各种并发症,甚至窒息而危及生命[1-2]。吞咽障碍的康复治疗方法包括基础吞咽训练(感觉刺激、口面部肌力训练、呼吸训练、吞咽肌运动协调训练、吞咽技巧训练等)、直接摄食训练、咽部肌肉的电刺激、针灸治疗、心理治疗等[3-5]。目前对吞咽障碍尚无最佳治疗方法，通常认为综合康复治疗能取得比较好的疗效[1，4，6-7]，针灸治疗和电刺激治疗是近年来研究的热点。目前研究多集中在脑卒中后吞咽障碍方面，脑外伤方面研究较少。而脑外伤后的吞咽障碍虽与脑卒中表现类似，但往往由于气管切开等因素影响，治疗的干扰因素较多，效果可能不尽相同。为了探讨脑外伤后吞咽障碍康复治疗方法，提高吞咽障碍治疗效果，笔者观察了电刺激和项针治疗脑外伤后吞咽障碍的效果，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择本院2012—2014年收治的脑外伤吞咽障碍患者63例，均经CT或MRI证实为外伤性颅脑损伤，患者意识清楚，无严重认知障碍(MMSE≥21分)，吞咽功能才藤7级评价法[8]在5级及以下，均签署知情同意书，愿意接受项针或电刺激治疗。排除病情不稳定者，晕针或对电刺激过敏者。提前出院终止研究1例。按随机数字表法将患者随机分为3组：项针组(提前出院终止研究1例剔除)20例，男11例，女9例；年龄(47.26±17.38)岁；病程(10.65±8.63)个月。电刺激组21例，男15例，女6例；年龄(48.55±16.15)岁；病程(9.28±5.90)个月。联合组21例，男12例，女9例；年龄(55.45±17.46)岁；病程(11.52±8.68)个月。3组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法3组均给予常规吞咽康复训练，在此基础上项针组给予项针治疗，电刺激组给予Vitalstim电刺激治疗，联合组给予项针加Vitalstim电刺激治疗，均治疗2个月。

1.2.1常规康复训练①基础训练：包括呼吸训练、屏气训练、咳嗽与清嗓训练、持续发声训练、头位及体位的调整与保持等。②吞咽功能训练：包括口腔本体感觉刺激训练、唇的包纳训练、下颌的运动训练、舌的运动训练、空咽训练以及颈部放松训练。口腔的本体感觉刺激训练利用冰刺激进行，刺激部位于双唇内侧、下唇的唇龈沟、双侧颊部黏膜，口底黏膜(注意刺激舌埠的两侧)、舌的两侧与舌面、双侧舌腭弓、舌体中后份与软腭的游离缘， 咽反射迟钝或消失的患者可以刺激颚咽弓、舌根和咽后壁，刺激的同时嘱患者进行自主的空咽动作。③直接摄食训练：训练时选用的食物要注意黏稠度和一口量合适。食物的选择应按照以下顺序：首先是有黏性的半流质食物，其次是成形的半固态食物，然后是易咀嚼的固体食物。康复训练中的摄食训练在功能训练之后，并需符合进食训练标准时才能进行。整体训练的时间为30 min/次，1次/d，每周6 d。

1.2.2项针治疗针刺项颈部腧穴 ,取穴风府、风池、翳明、供血(新穴)、 廉泉、外金津玉液(新穴)、治呛(新穴)、吞咽(新穴)、发音(新穴)、治反流(新穴)。采用夹持进针法进针,捻转行针,廉泉、外金津玉液、治呛、吞咽、发音、治反流、舌中穴行针得气后即出针,风府、风池、翳明、供血进针得气后留针25～30 min。针刺后令患者咳嗽几次。1次/d，每周6 d。

1.2.3Vitalstim电刺激治疗①电极放置：治疗时使头部保持中立位,口腔期吞咽障碍者通道1将电极1，2水平排列位于舌骨上方,两电极之间距离大于通道2电极之间距离,通道2电极放置于面神经颊支位置；咽期吞咽障碍者通道1将电极1，2紧邻舌骨上方水平排列,通道2将电极3，4沿正中线水平排列,最上面的电极放置于甲状上切迹上方,最下面的电极放置于甲状上切迹下方。②输出调节：同时或交替增加2个通道输出,要求患者连续反馈。患者会首先感觉刺痛,强度增加时刺激会更强,随后有轻度烧灼感,然后是抓挠感,表明运动收缩达到恰当水平,保持该水平的刺激,嘱患者做吞咽动作。以每个吞咽障碍治疗程序为基础进行吞咽训练,循序渐进,并根据患者表现逐步改进食物的质地和数量。每次治疗60 min,1次/d，每周6 d。

1.3观察指标分别于治疗前及治疗后1个月、2个月应用洼田饮水试验[9]和才藤7级评价法[8]评估患者的吞咽功能。

1.3.1洼田饮水试验患者取坐位,喝温水30 mL，根据所需时间及呛咳情况进行分级评估。1级:5 s内1次喝完,无呛咳；2级：5 s以上1次喝完或2次以上喝完,无呛咳；3级：1次喝完,有呛咳；4级：2次以上喝完,有呛咳；5级：常常呛咳,难以全部喝完。

1.3.2才藤7级评价法7级：正常，摄食咽下没有困难；6级：轻度问题，少量口腔残留，无误咽；5级：口腔问题，吞咽口腔期的中度或重度障碍，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽；4 级：机会误咽，用一般的方法摄食吞咽有误咽，经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可以充分防止误咽；3级：水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果；2级：食物误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给；1级：唾液误咽，有必要进行持续静脉营养。

1.4统计学方法所有数据使用SPSS 17.0软件包进行统计分析，组间总体比较采用重复测量的方差分析，同一时间内组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用单样本重复测量的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后洼田饮水试验结果比较3组治疗后洼田饮水试验分级均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗后2个月低于治疗后1个月(P均<0.05)；联合组治疗后1个月、2个月洼田饮水试验分级均明显低于项针组和电刺激组(P均<0.05)，而项针组和电刺激组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2治疗前后才藤试验结果比较3组治疗后才藤试验分级均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)，且治疗后2个月高于治疗后1个月，差异均有统计学意义(P均<0.05)；联合组治疗后1个月、2个月才藤试验分级均明显高于项针组和电刺激组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，而项针组和电刺激组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1　3组治疗前后洼田饮水试验结果比较±s,级)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗后1个月比较，P<0.05；③与联合组比较，P<0.05。

表2　3组治疗前后才藤试验结果比较±s,级)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗后1个月比较，P<0.05；③与联合组比较，P<0.05。

3讨论

临床上，脑外伤吞咽障碍发生率并不比脑卒中低，Logemann[10]报道吞咽造影检查发现50%需进行康复治疗的脑外伤患者存在不同程度的吞咽障碍，而脑卒中后吞咽障碍发生率为30%～62.5%[11-12]。脑外伤后的吞咽障碍与脑卒中表现类似，但治疗方面研究较少。

针灸治疗吞咽障碍的研究较多。针灸可诱发促使机体产生红外辐射、微粒子流、电磁及多种“内源性药物因子”等物质,增加线粒体的过氧化氢酶,增强细胞的新陈代谢[13]；电针能提高超氧化物歧化酶的活性,使肌体有效地清除自由基,减轻脑组织的损害,促进神经递质传导功能恢复,修复损伤脑组织,同时电针还具有电刺激的作用。而项针可改善假性延髓麻痹患者的头颈部血液循环、血液流变学、脑血流图和颅底动脉血流状况,增加脑血流量,改善病损脑组织的血氧供应,促进病灶区侧支循环的建立,促进中枢神经系统功能的恢复,重建吞咽反射弧，恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用,促进吞咽功能的恢复[9]。王丽平等[7]对入选6篇文献进行Meta分析，结果表明针刺对卒中后吞咽困难的疗效优于对照组，针刺有短期改善卒中后吞咽困难的趋势。何竟等[14]系统回顾了针灸治疗吞咽障碍文献64篇(1983-2008年)，发现针灸治疗吞咽障碍的方法可选用体针、头针、电针、水针、舌针、项针等。常乐军[15]报道项针加康复治疗脑卒中吞咽障碍总有效率为94.18%，效果明显优于单纯康复治疗组(86.4%)。于秀等[16]研究表明项针加康复治疗效果明显优于单纯康复治疗组(总有效率93.3% vs 73.4%)。刘勇[17]研究指出项针治疗可明显缩短食物通过口咽部的时间,减少或去除食物滞留和误吸,改善吞咽功能,促进恢复。

电刺激治疗亦是近年来较为常用的治疗方法，目前常用的有咽部电刺激、肌肉内电刺激和经皮电刺激3种方法。Vitalstim电刺激疗法是近年来治疗吞咽障碍的热点，Vitalstim电刺激仪是唯一获得美国FDA认证的、对咽喉肌肉进行电刺激治疗的临床便携式系统，其最大的特点是安全有效，其疗效得到了业界的认可[18]。Vitalstim电刺激治疗仪可以强化咽喉部、口唇、面颊、舌体的主被动运动及感觉恢复，防止吞咽肌群的失用性萎缩，减少误吸及误吸性肺炎的发生，促进吞咽功能的恢复[9]。Vitalstim电刺激过程中的募集模式与正常肌肉收缩是相反的,即Ⅱ型纤维先收缩,Ⅰ型纤维仅在脉宽和强度超过一定阈值时才收缩[11]。因此应用Vitalstim电刺激可加强Ⅱ型肌纤维募集(吞咽肌),吞咽动作可通过随意运动来集合全部肌肉运动并学会协调,所以效果明显。最佳治疗效果的获得是使用电刺激强化Ⅱ型肌纤维的募集, 同时利用主动训练整合整个肌肉的运动,使电刺激与运动训练协调运作。杨叶珠等[19]研究发现VitalStim电刺激配合吞咽训练效果明显优于单纯吞咽训练。

关于针灸和电刺激治疗吞咽障碍的效果比较，文献结果不一致，有研究显示针灸效果优于电刺激治疗[20]，而有研究认为电刺激优于针灸治疗[21]，更多研究显示针灸与电刺激治疗效果无统计学差异[9，13，22]，而针灸联合电刺激治疗效果优于针灸治疗或电刺激治疗[23-25]。本研究结果显示，3组治疗后吞咽功能均较治疗前明显改善,且治疗后2个月均优于治疗后1个月；联合组治疗后1个月、2个月吞咽功能均明显优于项针组和电刺激组，而项针组和电刺激组间比较差异均无统计学意义。提示在基础吞咽治疗的基础上进行项针治疗、电刺激治疗或者两者结合进行治疗均有明显治疗效果，但项针加电刺激配合康复治疗效果显著优于项针配合吞咽训练或电刺激配合吞咽训练。故笔者认为脑外伤后吞咽障碍应采取综合方法治疗，其作用机制需今后进一步探索。

[参考文献]

[1]吴刚,张广慧,吴方荣,等. 康复训练、电针和吞咽治疗仪治疗吞咽障碍的研究[J]. 滨州医学院学报,2007,30(6):478-479

[2]汪进丁,徐丽君. 脑卒中吞咽障碍的病理生理机制研究进展[J]. 中国康复医学杂志,2008,23(7):666-668

[3]大西幸子,孙启良. 脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J]. 中国康复医学杂志,1997,12(3):141-142

[4]窦祖林,兰月,万桂芳. 神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展[J]. 中华物理医学与康复,2006,28(11):788-791

[5]彭化生,袁春兰. 影响脑卒中吞咽障碍康复的相关因素分析[J]. 中国康复医学杂志,2006,21(2):142-144

[6]刘孔江,李继英,承颖亮. 针刺与康复训练在治疗中风假性延髓性麻痹吞咽障碍中的应用[J]. 中国康复医学杂志,2003,18(9):536-538

[7]王丽平,解越. 针灸治疗卒中后吞咽困难的系统评价[J]. 中国针灸,2006,26(2):141-145

[8]佟剑平,赵春艳,李翔,等. 脑卒中后吞咽障碍的评定及康复治疗的研究进展[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2012,20(5):915-917

[9]黄臻,黄芬,颜海霞. 针刺与电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍随机对照研究[J]. 中国针灸,2010,30(12):969-973

[10] Logemann JA. The role of exercise programs for dysphagia patiens[J]. Dysphagia,2005,20(2):139-140

[11] 窦祖林. 吞咽障碍评估与治疗[M]. 北京:人民卫生出版社,2009：171；282

[12] 孙伟平. 115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J]. 中国康复理论与实践,2006,12(4):282-284

[13] 张盘德,姚红,周惠嫦,等. 针灸与吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究[J]. 中国康复医学杂志,2007,22(11):989-993

[14] 何竟,何成奇. 针灸治疗脑卒中后吞咽障碍临床选穴规律和针刺方法探讨[J]. 中国康复医学杂志,2008,23(6):550-551

[15] 常乐军. 76例项针加康复训练治疗吞咽障碍临床观察[J]. 中国实用医药,2007,2(18)：48-49

[16] 于秀,罗立欣,徐锦平,等. 项针配合康复训练治疗脑卒中并发吞咽障碍疗效观察[J]. 辽宁中医药大学学报, 2007,9(4):131-132

[17] 刘勇. 项针治疗假性延髓麻痹患者吞咽障碍的X线透视研究[J]. 针灸临床杂志,2008,24(5)：6-8

[18] 刘结梅. 电刺激配合吞咽功能训练对脑卒中吞咽障碍疗效分析[J]. 现代中西医结合杂志,2013,22(20):2213-2214

[19] 杨叶珠,顾旭东,时美芳,等. VitalStim电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J]. 中国康复理论与实践,2007,13(2):147-148

[20] 曾繁华,周栅园. 针灸合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍30例临床观察[J]. 中国民族民间医药,2015,24(15):79-80

[21] 陆敏,孟玲,彭军. 神经肌肉电刺激疗法与电针治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效对比研究[J]. 中国康复医学杂志,2010,25(2):135-138

[22] 张盘德,周惠嫦,姚红. 针刺与吞咽训练辅助治疗脑卒中恢复期吞咽障碍的疗效对比观察[J]. 中华物理学与康复杂志,2009,31(12):827-831

[23] 李迎光,刘强. 针刺配合神经肌肉电刺激治疗对脑卒中后吞咽功能障碍的影响[J]. 宁夏医科大学学报,2014,36(4):450-452

[24] 郝丽霞,陈改花,李万婷,等. 项针配合吞咽言语诊治仪治疗脑卒中后吞咽障碍36例疗效观察[J]. 山西中医学院报，2014，15(1):54-55

[25] 丁德权,谭峰,张明霞,等. 电刺激加电针对急性脑梗死后吞咽障碍的疗效观察[J]. 中国医药科学,2011,1(13):60-61

Clinical study of cervical acupuncture combined with Vitalstim electrical stimulation treatment on swallowing disorder after traumatic brain injury

LIU Xiaoyan, LIANG Lingyu, ZHOU Shichao, LIU Yangui, ZHAO Yanling, LIU Zhongyi,XIAN Qinglin, ZHANG Chunhua, LI Kuicheng

(Guangdong Provincial Work Injury Rehabilitation Hospital, Guangzhou 510440, Guangdong, China)

Abstract:Objective It is to observe the clinical curative effect of cervical acupuncture combined with Vitalstim electrical stimulation treatment on swallowing disorder after traumatic brain injury. Methods 62 patients with swallowing disorder after traumatic brain injury were randomly divided into 3 groups: the cervical acupuncture plus swallowing training group, Vitalstim electrical stimulation plus swallowing training group, and cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training group, all the groups were treated for two months. The swallowing functions of patients in each group were evaluated by Watian water drinking test and Caiteng seven degree evaluation method before treatment, one and two months after treatment respectively. Results Swallowing function were significantly improved (P<0.05) after treatment in the three groups, and the improvements were better after 2 months’ treatment than that after one month(P<0.05). The patients in the cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training group got better effect than that in the other two groups one and two months after treatment. There was no statistical difference between patients in cervical acupuncture group and electrical stimulation group. Conclusion The effect of combination of cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training is prior to the combination of cervical acupuncture and swallowing training or the combination of Vitalstim electrical stimulation and swallowing training in the treatment of swallowing disorder after traumatic brain injury. Comprehensive treatment approach is recommended in clinic.

Key words:traumatic brain injury; swallowing disorder; cervical acupuncture; Vitalstim electrical stimulation

[收稿日期]2015-08-22

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)01-0018-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.006

[基金项目]广东省工伤康复医院科研基金资助项目(2012B005_B)

[作者简介]刘晓艳，女，主治医师,从事康复医学研究工作。[通信作者]李奎成，E-mail：kuichengli@163.com