前列地尔注射液辅助治疗脓毒症心肌损伤的

黄巾+涂霞+廖薇+郑伟

[摘要]目的 探讨前列地尔注射液辅助治疗脓毒症心肌损伤的临床疗效。方法 将我院2014年6月～2016年6月ICU收治的脓毒症伴心肌损伤患者32例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，各16例。对照组给予常规早期目标导向治疗（EGDT），治疗组在接受常规EGDT的基础上，给予前列地尔注射液10 μg加入5%葡萄糖注射液20 ml静脉泵入。比较两组治疗前、治疗3、7 d的血浆氨基末端B型脑钠肽前体及血清肌钙蛋白I水平﹔比较两组患者治疗前后7 d左室射血分数；记录两组患者治疗前及治疗7 d急性病生理学和长期健康评价（APACHE）Ⅱ评分、SOFA评分的变化；观察两组28 d死亡率。结果 治疗7 d后，治疗组血清NT-proBNP、血清肌钙蛋白I水平均低于对照组（P<0.05），APACHEⅡ评分和SOFA评分低于对照组（P<0.05）；治疗后7 d两组患者LVEF比较，治疗组明显高于对照组（P<0.05）；两组28 d死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 前列地尔注射液可以改善脓毒症导致的心肌损伤，改善患者心功能，值得临床应用。

[关键词]前列地尔；脓毒症；心肌损伤；血清肌钙蛋白I；脑钠肽前体；左室射血分数

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0023-04

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应，脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能障碍是本疾病发展的连续过程。心血管系统是常见靶器官损害之一，心肌损伤及心功能障碍是严重脓毒症的常见并发症。近年来统计数据显示脓毒症患者中40%～50%可发生心功能障碍，7%发生心力衰竭[1]。脓毒症合并心肌损伤可能会加重疾病的进展，增加死亡风险，有效预防和及时治疗脓毒症并发的心肌损伤，是目前重症医学研究热点。前列地尔属于天然前列腺素类物质，不仅可以扩张血管﹑降低心脏负荷，还具有抑制血小板聚集﹑改善冠脉循环﹑保护心肌等作用[2]。本研究旨在探讨前列地尔注射液对脓毒症心肌损伤的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月～2016年6月我院ICU病房收治的脓毒症伴心肌损伤患者32例作为观察对象，男性23例，女性9例。其中，消化道穿孔、肠坏死等术后并发感染10例，化脓性胆管炎6例，急性胰腺炎3例，肺部感染5例，泌尿系统感染7例，中枢系统感染1例。所有患者均符合《2012国际严重脓毒症和脓毒休克治疗指南》[3]；血心肌酶异常及心脏超声提示左室射血分数（LVEF）<50%，提示存在心肌损伤。排除标准：年龄<18岁，入科后24 h内死亡者，患有自身免疫系统疾病、急性脑血管疾病、急性心肌梗死、病毒性肝炎及有恶性肿瘤等不可逆基础疾病者。按随机数字表法，将入选患者分为对照组和治疗组，各16例，治疗组中男11例，女5例；平均年龄（65.3±16.8）岁。对照组中男12例，女4例；平均年龄（68.1±13.2）岁。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。两组患者年龄、性别及入组前LVEF、APACHE Ⅱ评分及SOFA评分等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

两组患者均按照《2012国际严重脓毒症和脓毒休克治疗指南》接受EGDT治疗（进行目标导向的液体复苏：中心静脉压8～12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65）；与此同时获得病原学前予以经验性抗感染治疗、病原菌明确后给予针对性抗感染治疗。在此基础上，治疗组加用前列地尔注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H10980024），10 μg加入5%葡萄糖注射液20 ml中以微量泵静脉泵入，2次/d，连续用药7 d。

1.3观测指标

①分别检测两组治疗前、治疗3、7 d的血浆氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平、血清肌钙蛋白I（cTnI）水平。②安静状态下行床旁超声心动图检查测定LVEF。③同时记录比较两组患者急性病生理学和长期健康评价（APACHE）Ⅱ评分[4]、SOFA评分[4]的变化。APACHEⅡ评分范围为0～71分，可用于评估重症患者的疾病严重程度，分值越高提示病情越重；SOFA评分包括6个器官功能监测，每项0～4分，SOFA评分越高，器官功能不全发生率越高。④观察两组28 d死亡率。

1.4统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05為差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者治疗前、治疗3、7 d血清NT-proBNP和血清cTnI水平的比较

治疗前及治疗3 d两组患者血清NT-proBNP和cTnI水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7 d，治疗组患者血清NT-proBNP和cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者治疗前、治疗7 d LVEF、APACHEⅡ评分及SOFA评分的比较

两组患者治疗前LVEF及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗7 d后两组患者LVEF均有改善，APACHEⅡ及SOFA评分均显著下降，治疗组较对照组变化更加显著，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者28 d死亡率的比较

治疗组28 d死亡率为31.25%（5/16），对照组28 d死亡率为37.50%（6/16），差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

严重脓毒症和脓毒症休克常引起多器官功能障碍，心肌损伤及心肌抑制是常见的早期并发症之一，约50%脓毒症患者出现不同程度心肌损伤，是造成预后不良的重要原因之一[5]。有研究发现，约20%脓毒症休克患者发病6 h内会出现左心功能障碍，发病1～3 d后发生率会上升至60%[6]。脓毒症心肌损伤在临床上表现为心律失常、低血压和心力衰竭，可进一步加重其他器官功能进一步损害。脓毒症引发心肌损伤的机制主要包括线粒体功能障碍、细胞因子和炎症介质损伤、钙稳态失调、细胞凋亡、循环和微循环改变[7]；大量快速的液体复苏使心室充盈压急剧升高，也会导致心肌细胞受损[8]，因此，在脓毒症的早期治疗中因重视脓毒症导致的心肌损伤。

前列地尔属于天然前列腺素类物质，具有广泛的生物学效应，主要包括[2]：①通过抑制血管交感神经释放去甲肾上腺素，使血管平滑肌细胞舒张，可扩张冠状动脉，保持心肌血流灌注。②抑制血小板过度激活，减少血小板聚集，抑制血栓形成。③抑制中性粒细胞活性，减轻过氧化反应，减少氧自由基生成，保护内皮完整性，减少内皮素产生。王素美等[9]研究显示，前列地尔能改善心衰患者微循环及血管内皮细胞功能，减轻氧自由基对心肌细胞的损伤，减少心肌氧耗，增加心输出量，改善心功能。张竞超等[10]研究显示，前列地尔可以提高冠脉搭桥术后患者氧合代谢，改善患者心功能。前列地尔广泛应用于心血管疾病的治疗，并取得较好的临床疗效，但用于治疗脓毒症心肌损伤的报道甚少。

cTnI特异性存在于心肌细胞内，是公认的反映心肌损伤程度高敏感高特异的“金标准”，当心肌细胞受损时，能迅速透过细胞膜入血，故可检测出微小心肌损伤。脓毒症时，可能存在多种机制导致cTnI升高，如细菌内毒素对心肌细胞的毒性作用；炎症因子对心肌细胞的直接损伤；微循环障碍导致心肌缺血和再灌注损伤等[11]，因此脓毒症患者血清cTnI升高提示心肌损伤存在。NT-proBNP对脓毒症合并心肌损伤的早期诊断价值较高[12]，并且能反应心力衰竭的严重程度，间接反映机体代偿的病理生理改变、恢复循环平衡的状况。本组研究发现，两组患者血清cTnI及NT-proBNP在入ICU时均有不同程度升高，提示早期心肌损伤已发生。两组治疗后3 d血清cTnI及NT-proBNP较入ICU时逐渐下降，但两组差异无统计学意义，随着治疗时间延长，至治疗后7 d，应用前列地尔注射液治疗后的患者，血清cTnI及NT-proBNP值明显下降，均较对照组低，差异有统计学意义，提示损伤逐渐减轻，说明前列地尔注射液可有效减轻脓毒症患者心肌损伤程度，分析其原因可能与前列地尔能扩张冠状动脉﹑改善心肌血流灌注的活性效应有关。

LVEF是评价左室收缩功能最常用的临床指标，LVEF下降反映左室收缩功能减低，可造成每搏量减少，脓毒症诱发心肌损伤后超声检查时主要表现为LVEF下降﹑心室扩张为特征的心室功能减退[13]。本组研究发现，两组患者治疗前均存在LVEF下降的情况，治疗后7 d，治疗组患者的LVEF水平较对照组明显改善，分析原因可能是应用前列地尔后，随着患者心肌缺血改善，其左心室功能也随之改善。APACHEⅡ评分被认为是ICU患者病情严重程度的权威评价[14]，治疗后7 d治疗组患者APACHEⅡ评分明显较对照组下降，提示随着心功能的改善，患者病情严重程度也有改善。同时治疗7 d后治疗组SOFA评分也明显较对照組下降，表明前列地尔改善了心肌灌注，减轻了心肌损伤，改善了心功能，从而左室每搏量提高，增加了氧输送，改善了组织灌注，使病情严重程度得到改善。但两组28 d死亡率分别为31.25%（5/16）与37.50%（6/16），差异无统计学意义，可能需要扩大样本来评价前列地尔的疗效。

综上所述，前列地尔注射液可能通过改善心肌微循环，从而有效降低心肌损伤标记物水平，增加心肌收缩力，改善心功能。但本研究样本量较小，需临床扩大样本量进一步研究其具体机制。

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（收稿日期：2016-11-18 本文编辑：顾雪菲）