Perclose血管缝合器在老年患者外周血管介入治疗中的应用

蒋　军 焦元勇邹君杰 马　昊 杨宏宇 章希炜江苏省人民医院普外科血管病区，南京 210029



Perclose血管缝合器在老年患者外周血管介入治疗中的应用

蒋军 焦元勇*邹君杰 马昊 杨宏宇 章希炜
江苏省人民医院普外科血管病区，南京 210029

摘要：目的探讨接受抗血小板治疗的老年患者在行外周血管介入操作后使用血管缝合器（Perclose）进行穿刺点止血的安全性。方法根据股动脉穿刺点止血方法，纳入2013-01—2014-06江苏省人民医院血管外科行外周血管介入治疗患者122例，年龄≥65岁，分为传统手工压迫组（manual compression, MC）和血管闭合器组（vascular closure device, VCD），2组患者术前均接受抗血小板治疗。出院前记录2组患者股动脉穿刺点止血时间和穿刺点并发症的发生率。结果VCD组技术成功率为94.8%，止血时间为（3.5±0.3）min。MC组技术成功率为100%，止血时间为（17.0±0.7）min。在局部血肿、股动脉假性动脉瘤、下肢深静脉血栓形成及迷走神经反射等并发症的发生率方面，2组数据无统计学差异（P＞0.05）。但是VCD组穿刺点渗血的发生率明显高于MC组（P＜0.004）。2组总穿刺点并发症的发生率之间无差异（P＝0.857）。结论对接受抗血小板治疗的老年患者，在外周血管介入治疗后采用MC法或者VCD法行穿刺点止血，均安全有效。

关键词：股动脉穿刺；止血；血管缝合器；外周介入；血管并发症

股总动脉是外周血管介入诊疗中最常应用的动脉入路。在外周血管介入操作后，通常采用传统MC法达到股动脉穿刺点止血的目的。对绝大多数凝血功能正常的患者，MC通常需要15～20 min方能止血，并且在止血成功后仍然需要卧床12～24 h，给患者带来不便。随着老龄化社会的到来，罹患心脑血管疾病的患者越来越多，接受外周动脉介入的患者常在术前长期服用抗血小板或者抗凝药物，增加了股动脉穿刺后发生并发症的风险。自20世纪90年代以来，VCD法被应用于经股动脉的冠脉介入操作中，在缩短止血时间和卧床时间方面显现出优势[1]。然而，Biancari等[2]认为使用VCD后股动脉穿刺点发生并发症的风险比MC或者机械按压者高。Das等[3]系统综述则提示：与传统MC比较，Angioseal缝合器能够减少穿刺点并发症的发生率，而Perclose缝合器可能增加局部并发症的发生率。Vaitkus等[4]荟萃分析发现，与MC相比，Perclose缝合器对减少穿刺点并发症并无优势。本研究总结了江苏省人民医院血管外科在外周血管介入治疗后应用Perclose血管缝合器的经验，旨在评估接受抗血小板治疗的老年患者行外周血管介入操作后使用缝合器进行穿刺点止血的有效性和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

研究对象为2013-01—2014-06江苏省人民医院血管外科行外周血管介入治疗（行球囊扩张和/或支架植入）的122例患者。纳入标准：年龄≥65岁，既往或者正在服用抗血小板药物＞1周，合并或者不合并使用抗凝药物，经股动脉穿刺行外周介入治疗。64例术后穿刺点止血采用传统MC法（MC组）和58例采用VCD法（VCD组）。VCD组使用Abbott公司的血管缝合器Perclose Proglide。VCD组患者排除标准：股动脉既往有局部穿刺史，穿刺时或者术中出现局部血肿，术前经CT或者彩超证实股动脉严重钙化或者纤细（直径＜5 mm），难以控制的高血压，重度肥胖（体重指数＞35 kg/m2）。VCD组排除的患者采用MC法止血，但是未纳入此次研究的MC组。

1.2治疗方法

在介入操作结束，穿刺点鞘管拔除后，MC组患者采用徒手压迫穿刺点，止血后加盖敷料，并且以弹力绷带（优力舒）加压包扎后送回病房，卧床12～24 h；VCD组按照缝合器说明书的操作规程进行：⑴ 导入导丝，将动脉鞘管拔除，血管缝合器沿导丝置入股动脉至缝合器尾端喷血，拔除导丝；⑵ 在打开线脚控制杆后回撤缝合器至有阻力感，击发针栓，使血管缝线血管内打结，回撤针栓，剪断缝线；⑶ 收起缝合翼，回撤缝合器，缓慢拉出一长一短2根缝线，一只手拉紧长线，另一只手使用推线器将线结推至血管壁，再收紧短线，后撤推线器观察止血情况；⑷ 再将推线器沿2根缝线滑至血管壁，回撤约5 mm后剪断缝线。在操作过程中助手手压股动脉穿刺点近端，以暂时控制出血。术后加盖敷料及弹力绷带（优力舒）加压包扎后送回病房，卧床2～4 h即可下床活动。围手术期抗血小板方案保持不变，在术中及术后穿刺点止血时不常规监测ACT，不使用鱼精蛋白。

1.3观察指标

记录2组患者止血成功率、止血时间及出院前股动脉穿刺点并发症的发生情况。术后血管并发症包括：渗血、血肿（血肿直径＞2 cm）、假性动脉瘤、血管迷走反射、下肢动脉缺血、下肢静脉血栓形成及局部感染等。

1.4统计学处理

采用SPSS 15.0软件对数据进行统计分析。定量资料数据采用均数±标准差表示，2组之间定量资料采用student t检验，定性资料采用卡方检验或者Fisher确切概率法，检验水准为α＝0.05。

2　结果

2.1止血成功率

纳入研究对象均为单侧股动脉穿刺。VCD组与MC组在年龄、性别、合并症、吸烟、口服抗血小板或抗凝药物及使用鞘管直径大小等方面无统计学差异（表1）。外周介入治疗为球囊扩张＋支架植入术，包括颈动脉支架成形术、肠系膜上动脉成形术、肾动脉成形术、髂动脉成形术及下肢动脉成形术等。MC组止血成功率为100%，VCD组有3例因VCD止血失败，改行MC后完成止血，VCD组成功率为94.8%。止血时间MC组为（17.0±0.7）min，VCD组为（3.5±0.3）min（P＜0.01）。

表1　患者一般资料

2.2血管并发症

2组血管并发症详见表2。MC组1例术后压迫出现迷走反射，心率、血压下降，立即予补液、静注阿托品与多巴胺及减轻按压力度后好转。3例术后回病房后出现腹股沟血肿，其中2例直径≤5 cm，立即予再次压迫后好转，出院随访，未予输血或者手术；1例腹股沟血肿直径＞10 cm，进而发展为后腹膜血肿，出现休克，经输血治疗后生命体征平稳，但是腰肋部及穿刺侧下肢广泛瘀斑，并且阴囊肿胀明显，张力高，行后腹膜血肿清除手术后好转，顺利出院。1例术后经彩超证实发生股动脉假性动脉瘤，直径约为2 cm，经压迫治疗后无好转，亦无加重，后未予特殊处理，出院随访。1例在拟出院当天出现股动脉穿刺同侧下肢肿胀，经彩超证实为肌间静脉血栓，延长住院1周，予低分子肝素治疗后好转，出院后口服华法林，门诊定期随访。VCD组 仅1例回病房后，因不遵医嘱提前下床，出现腹股沟血肿，直径＜5 cm，压迫后止血良好。VCD组6例出现缝合后渗血，覆盖敷料绷带压迫后止血满意。2组均无死亡病例。

表2　股动脉穿刺点并发症

3　讨论

本研究结果显示，绝大多数老年患者股动脉穿刺点MC法仍然不失为首选方法。MC法为传统止血方法，具有普遍适用和简单、经济的优点。但是MC也有缺点，例如费时费力，对压迫者的要求比较高，需要一定的技巧，以确保止血效果，并且需要患者保持卧床状态，在手术室或者导管室停留一定时间，回病房后仍然需要较长卧床时间。卧床可能导致患者大小便困难及腰痛，增加患者家属护理负担，给患者及家属带来不便。尤其阿尔茨海默病患者，医嘱依从性差，常自行早期离床活动或者屈髋屈膝，导致局部出血及血肿等并发症。接受抗血小板治疗患者由于凝血时间较正常人延长，常需要延长按压时间[5]。本研究显示，VCD的使用明显缩短了止血时间，减少了卧床时间，从而增加了患者术后舒适感。尽管在股动脉穿刺行外周介入操作后下肢深静脉血栓的原因不明，推测可能与腹股沟处压迫有关。VCD的应用使腹股沟区局部压迫的力度和时间缩小，进而可能减少了下肢深静脉血栓的发生率。同样，与MC组相比较，VCD组可能减少迷走神经反射的并发症。但是既往研究[6,7]和本研究报道的下肢深静脉血栓和迷走深静脉反射的发生率均较低，VCD与MC 2组无明显差异，可能与样本量太少有关。

Perclose缝合器操作步骤略微繁琐、复杂，初学者短期内较难掌握，经过一定的学习曲线后，并发症的发生率能够明显减少。为顺利经导丝置入缝合器，皮肤穿刺处可以使用蚊钳略作撑开或者用11号刀片切开少许，这样便于后续推线器进入皮下推紧线结。击发针栓前，需要维持缝合器与血管之间的抵抗感，使缝合器脚板与血管紧密贴合。击发针栓后，有缝合感，并且保持5 s以上，再回撤针栓。此外，在推紧线结之前为减少出血，助手需要压迫血管穿刺点近端控制血流，尤其是使用了较大的穿刺鞘。本研究结果发现，部分患者使用Perclose缝合器后，穿刺点仍然有渗血，虽然不甚严重，仍然常需敷料和弹力绷带继续压迫0.5～1 h，这可能与血管缝合器本身设计、老年患者动脉硬化和术者早期使用不熟练有关。此外，对肥胖患者，缝合器进入皮下的隧道距离较长，并且力度常难以准确把握，助手近端血管压迫效果差，缝合时止血效果欠佳。理论上，股动脉穿刺点通过血管缝合器缝合后，经皮植入的线结可能增加局部的感染风险，但是在本研究中并未发现。

现在VCD多为自费， VCD的使用增加了患者的医疗费用。但是有研究[8]发现，对部分患者，MC后并发症出现和住院时间延长导致住院费用增加，可能超过或者抵消血管缝合器费用。与以胶原等止血材料封堵穿刺点的血管缝合器比较，Perclose可以减少栓塞，具有缝合确切的优点，更为外科医生所接受[9]。

本研究与既往研究不同，本研究对象是≥65岁的老年患者。既往研究纳入的对象不全是抗凝或者抗血小板患者[5]，有些早期研究的纳入对象需要在停抗凝或者抗血小板后再进行穿刺[10]，术后再恢复抗凝治疗，从而导致各个研究结论存在偏差甚至矛盾。此外，既往研究对象多是行冠状动脉造影或者治疗的患者，应用≥7 F鞘管的比例较低，而本研究使用≥7 F鞘管的比例高，约占总数的1/3，股动脉穿刺点止血的难度比小鞘管大[11]。本研究发现，对围手术期接受抗血小板或者抗凝治疗的患者，特别在使用穿刺鞘管型号较大时，MC需要更长的止血时间，术后出血及血肿并发症的发生率高，使用VCD似乎可以减少血肿的发生率（但无统计学差异），具有一定的优势。对经济状况良好的患者或者无法遵从医嘱长时间卧床患者，例如阿尔茨海默病患者，因为其能够缩短止血时间和卧床时间，减少早期下床引起并发症的可能性[7]，推荐使用VCD。尽管部分使用Perclose的患者存在穿刺点渗血，但是其需要额外压迫的时间很短，较MC仍然具有一定的优势[12]。

本研究存在一些缺陷，例如愿意接受perclose缝合穿刺点的患者经济条件相对良好，可能存在选择偏倚。有报道在血管缝合器缝合后远期存在感染的可能[12]，本研究随访时间仅限于出院前，因此无法考察此类远期并发症的发生率。同时，本研究为单中心回顾性研究，不是随机对照试验，并且样本量有限，目前尚不能得出完全支持使用Perclose缝合器的结论。确切的结论仍然需要大样本的随机对照试验来证实。

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Application of Perclose vascular closure device in old patients after peripheral artery intervention

JIANG JunJIAO Yuan-yong*ZOU Jun-jieMAO HaoYANG Hong-yuZHANG Xi-wei
Department of general surgery, Division of vascular surgery, Nanjing 210029, China

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of vascular closure device (Perclose) following peripheral artery revascularization via femoral access in old patients receiving antiplatelet therapy. MethodsWe evaluated outcomes of 122 consecutive patients more than 65 years old who underwent percutaneous peripheral artery angioplasty between January 2013 and June 2014. All patients received antiplatelet therapy. The closure method for the femoral access was manual compression (MC) in 64 patients and Perclose vascular closure device (VCD) in 58 patients. Procedural and in hospital vascular outcomes were assessed. ResultsThe success rate of hemostasis was 94.8% in VCD and 100% in MC. Time for hemostasis was (3.5±0.3) min in VCD and (17.0±0.7) min in MC (P＜0.01). Incidence of vascular complications including hematoma, pseudoaneurysm, deep venous thrombosis and vagovagal reflex was similar between the two groups (P＞0.05). However, incidence of puncture site oozing was significantly increased (P＜0.004) in VCDbook=56,ebook=60compared with MC. The overall complication rate was similar between the two groups (P＝0.857). ConclusionBoth MC and VCD (Perclose) can be safely and effectively applied for puncture site hemostasis in patients more than 65 years old undergoing antiplatelet therapy after peripheral artery revascularization via femoral artery access.

Key words:femoral artery puncture; hemostasis; vascular closure device; peripheral artery intervention; vascular complication

*通信作者：焦元勇，E-mail：johemail@163.com

文章编号：2096-0646.2016.02.01.11