下肢静脉曲张的鉴别诊断和治疗

余召军 周为民南昌大学第二附属医院血管外科，南昌 330006



下肢静脉曲张的鉴别诊断和治疗

余召军 周为民*
南昌大学第二附属医院血管外科，南昌 330006

摘要：下肢静脉曲张是下肢浅静脉迂曲扩张，有时伴随患侧肢体肿胀、胀痛、酸胀或者沉重感，下肢皮肤营养障碍性改变。下肢静脉曲张可以是一种症状，也可以是单纯的疾病。下肢静脉功能不全、髂静脉压迫综合征、下肢深静脉血栓形成后综合征、下腔静脉阻塞综合征、布加综合征和先天性血管畸形等，这些疾病都能引起下肢静脉曲张，明确病因加以鉴别方可对症治疗。本文对以上疾病的鉴别诊断及治疗作一系统综述。

关键词：下肢静脉曲张；下肢静脉功能不全；髂静脉压迫综合征；下肢深静脉血栓形成后综合征；下腔静脉阻塞综合征；布加综合征；先天性血管畸形

下肢静脉曲张主要是浅静脉迂曲扩张，有些患者伴有患侧肢体肿胀、胀痛、酸胀或者沉重感，小腿和足靴区皮肤营养障碍性改变，包括皮肤瘙痒、湿疹、皮炎、色素沉着，甚至反复溃疡形成。严重地影响患者的生活质量和工作能力，甚至致残。下肢浅静脉曲张既可能是一种临床表现，也可能是一种单纯疾病。在临床上因为下肢静脉曲张行手术治疗后，出现复发、下肢深静脉血栓形成，甚至严重并发症的病例屡见不鲜。随着医学的发展，人们对下肢浅静脉曲张的诊断和治疗有了更多、更深的认识。

1　病因分类和静脉曲张病理变化

下肢静脉曲张的病因有多方面，具体可以分为2大类：下肢静脉倒流和下肢静脉回流障碍，并且临床表现、病情和程度各不相同。静脉曲张的病理变化是由于血液缓慢淤滞，静脉压力增加，静脉壁中层肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，随病情进展肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，被结缔组织替代，有的静脉壁扩张变薄，有的静脉壁因为结缔组织增生而变厚，形成不均匀的表浅皮下团块。长期病变瓣膜萎缩、硬化，丧失功能。静脉血返流与淤积引起下肢静脉高压，血液含氧量减少，毛细血管壁的通透性增加，多方面因素引起液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的渗出淤积，局部组织因为营养障碍，造成纤维增生和色素沉着，并发皮炎、淋巴管炎和溃疡等[1]。下面对下肢静脉曲张的鉴别诊断作阐述。

2　下肢静脉倒流性疾病

2.1单纯下肢浅静脉曲张

单纯下肢浅静脉曲张，一般指病变范围仅限于下肢浅静脉者，包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，大隐静脉比较常见。病因多为持久站立等引成隐股静脉瓣功能不全而发病。主要临床表现为沿大隐静脉或者小隐静脉走行的下肢浅静脉迂曲、扩张，包括下肢肿胀、色素沉着、皮疹和溃疡，有时合并浅静脉血栓形成或者静脉炎等。

诊断根据临床表现和体格检查，为明确和鉴别诊断下肢浅、深及交通静脉系统的病变，需要行下肢深静脉顺行和逆行的血管造影。彩超检查对诊断单纯性大隐静脉曲张和鉴别是否同时存在深静脉病变，具有比较高的准确性，但是彩超检查结果的准确性有赖于检查者的业务水平和临床经验。传统的检查方法包括屈氏试验、潘氏试验和伯氏试验。治疗主要包括保守治疗、硬化剂治疗、传统曲张静脉抽剥术治疗和微创手术治疗（曲张静脉刨切术治疗、腔内射频治疗和腔内激光治疗）[2]。

2.2下肢静脉瓣膜功能不全

静脉瓣膜有防止血液逆流的作用，由于静脉高压使瓣膜相对关闭不全或者其他原因致使瓣膜破坏或者缺如，静脉血液倒流，引起浅静脉曲张等一系列症状。静脉瓣膜功能不全包括原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢交通静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成后综合征完全再通型和先天性下肢静脉无瓣膜症。

拥有高水准和丰富临床经验的超声科医生，有助于诊断，彩超检查可以提示瓣膜返流。对于下肢深静脉瓣膜功能不全、无瓣症，临床多采用血管造影检查，包括顺行造影、逆行造影、腘静脉插管造影和经浅静脉造影术等。这种疾病的下肢顺行血管造影，主要表现为：⑴ 深静脉主干增粗，呈直管状扩张；⑵ 瓣膜影模糊，这处静脉段失去竹节样膨隆外形；⑶ 大隐静脉曲张；⑷ 内踝上方可见增粗的交通静脉，溃疡周围特别明显。逆行造影可以判断瓣膜是否存在血液倒流。按照Kistner分类方法[3]将其分为5级：⑴ 0级无倒流；⑵ Ⅰ级造影剂倒流至大腿中段；⑶ Ⅱ级造影剂倒流至膝关节平面；⑷ Ⅲ级造影剂倒流至膝关节平面以下；⑸ Ⅳ级造影剂倒流至小腿，甚至踝部。腘静脉插管造影用于下肢深静脉瓣膜功能的定位检测。曲张静脉造影可以清楚地显示患侧肢体功能不全的交通静脉。KistnerⅢ、Ⅳ级施行瓣膜重建术，包括股浅静脉瓣膜腔内修复术、股浅静脉瓣膜腔外修复术、自体带瓣静脉段股浅静脉移植术、下肢深静脉移位术和腘静脉外肌袢形成术等，去除原发病后施行曲张静脉手术。

3　下肢静脉回流障碍性疾病

3.1下肢深静脉血栓形成后综合征

下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic sydrome，PTS）是急性下肢深静脉血栓形成3个月后，出现以肢体肿胀、浅静脉曲张和足靴区皮肤营养障碍引起淤积性溃疡，严重者丧失肢体功能，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。在深静脉血栓形成后需要经过复杂的吸收、静脉管壁增厚和纤维化，缓慢地再通的过程。出现以上临床表现的机制主要有2个方面：⑴ 静脉管腔内血栓形成堵塞管腔，使下肢静脉回流受阻，引起下肢静脉高压；⑵ 血栓在机化再通过程中产生炎症反应，致使静脉瓣膜破坏，血液倒流，加重静脉高压。目前，临床应用比较多的分型[4]是根据血栓闭塞的部位、范围和再通的情况以及血流动力学的改变而制定，包括：⑴ 局段型，急性期血栓仅限于部分静脉主干；⑵ 全肢型，血栓形成累及整个下肢深静脉系统。全肢型根据静脉造影又分为3型：⑴ 完全闭塞型，深静脉闭塞仅有细小的侧支显影。⑵ 部分再通型，a型深静脉部分再通，仍以阻塞为主，大隐静脉轻度扩张，踝部交通静脉显影；b型深静脉大部分再通，大隐静脉扩张，踝部交通静脉倒流。⑶ 完全再通型，深静脉完全再通，无静脉瓣膜影，浅静脉曲张，踝部交通静脉倒流。PTS比较容易诊断，但是治疗非常棘手。

目前，大多数学者接受PTS诊断方法，是Villalta临床评分诊断法[4]。评估指标包括5项临床症状（疼痛、痉挛、沉重、瘙痒和感觉异常）和6项临床体征（水肿、静脉扩张、皮肤硬结、色素沉着、潮红和小腿挤压痛），每项指标均按照从无到严重，评为0～4分：⑴ 总分为0～4分，无PTS；⑵ 总分为5～9分，轻度PTS；⑶ 总分为10～14 分，中度PTS；⑷ 总分＞14分或者溃疡形成，重度PTS[5]。彩超检查可以提示深静脉血栓形成和血管再通情况。下肢血管造影检查仍然是可靠的诊断方法，血管造影检查可以提示深静脉主干再通的情况和侧支血管形成，能够明确瓣膜返流的情况。有时可以行下肢静脉插管逆行造影检查。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是治疗和预防下肢深静脉血栓复发的抗凝治疗或者抗血小板治疗，口服药物包括华法林、利伐沙班、阿司匹林和氯吡格雷等药物，一般建议抗凝治疗6～12个月，对于存在血栓复发的高危因素患者，建议终身抗凝治疗[6]。当然还包括长期穿医用弹力袜，静脉活性药物使用等治疗方法。手术治疗的目的主要是改善血液回流障碍，纠正血液倒流和缓解静脉高压。手术方式包括静脉转流手术、静脉腔内成形手术、交通静脉结扎手术和血管介入手术等[4]。

3.2髂静脉压迫综合征

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是左侧髂总静脉，后面是腰骶椎，前面是右侧髂总动脉，当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫时，静脉壁反复受到压迫刺激，左侧髂总静脉受到长期的动脉搏动可以使其腔内黏连，内膜慢性增生和纤维化，动静脉间发生黏连等病理改变，压迫和病变使下肢静脉回流受阻，引起一系列临床症状。1957年和1965年先后由May 和Thurner、Cockett详细阐述，这种疾病亦被称为May-Thurner综合征、Cockett综合征[7,8]。大部分病例以静脉曲张来院就诊，经过检查而发现。多发生于左侧下肢，右侧下肢少见。右侧下肢IVCS多因为盆腔肿瘤压迫或者侵犯，血栓和血管自身病变畸形等所导致。无论是左侧下肢，还是右侧下肢都可以表现为下肢浅静脉曲张，病情严重的患者引起深静脉瓣膜返流，甚至深静脉血栓形成。许多误诊、误治的病例，在行单纯静脉曲张手术后，短期内复发或者引起下肢深静脉血栓形成，引起巨大甚至不可挽回的损失。

IVCS诊断主要根据影像学检查，目前主要是血管造影和螺旋CT。彩超诊断非血栓性髂总静脉内充盈缺损的敏感性不高，至少有20%病例漏诊，并非理想的检测手段[9,10]。IVCS行DSA检查可以全面显示小腿深静脉、股静脉和腘静脉等图像，还可以指导判断髂静脉瓣膜的功能。血管造影的影像特征[11]包括：⑴ 受压静脉的横径增宽；⑵ 局限性充盈残缺；⑶ 不同程度的狭窄；⑷ 出现不同程度的盆腔侧支静脉；⑸ 可见侧支静脉内造影剂排空延迟现象，提示髂静脉回流不畅。对于肥胖患者和顺行造影不理想者，需要行插管造影检查。CT检查的优势是可以清晰地显示髂静脉受压的状况以及髂静脉与周围组织的关系，帮助医生了解髂静脉病变发生的原因，提供参考；缺点是无法显示深静脉瓣膜的功能，对髂静脉腔内粘连结构显示也不够充分[12]。二者联合可以互补缺点，往往能明确诊断。对于症状轻微的患者可以采取保守治疗，包括弹力袜、弹力绷带、抗凝和抗血小板等治疗。传统手术包括静脉成形术、静脉转流术、髂静脉松解和衬垫术以及髂动脉移位术等[13,14]。随着血管腔内技术的发展，现在倾向于介入治疗，球囊扩张和支架植入术成为首选[15,16]。如果合并下肢深静脉血栓形成，需要放置腔静脉滤器和置管溶栓[6]，2期行球囊扩张和支架植入术。

3.3下腔静脉阻塞综合征

下腔静脉阻塞综合征（inferior vena cava syndrome）是下腔静脉受到多种原因的影响，引起下腔静脉部分或者完全性阻塞，下腔静脉的血液回流障碍，引起一系列症候群。病因包括腔内血栓形成、下腔静脉壁赘生物、肿瘤侵犯或者压迫、继发于感染、外科手术等纤维性粘连、手术结扎、栓塞和先天性异常等。在临床工作中经常会遇到双侧下肢静脉曲张和肿胀的患者，追问病史和行CTV检查发现下腔静脉放置永久性下腔静脉滤器，因为未坚持服用抗凝药或者用药量不达标，而诱发下腔静脉血栓形成，导致下腔静脉阻塞，引起临床症状。临床表现[17]取决于阻塞的病因、部位、程度和侧支循环等。下段阻塞表现为双侧下肢肿胀和浅静脉迂曲扩张，症状类似于下肢静脉功能不全；中段阻塞表现为盆腔淤血、肾静脉高压、盆腔脏器和肾脏功能损害；上段阻塞表现肝充血、肝功能受损和充血性心衰等，可以累及肝静脉，表现为布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）的症状。

实验室检查血常规和生化指标可以给予提示。双向下腔静脉造影是诊断下腔静脉阻塞综合征的可靠方法[18]，可以显示阻塞的部位、病变长度和侧支血管等。超声检查可以显示下腔静脉的大小，判断有无狭窄或者阻塞，阻塞的位置和范围，还可以检测腹部脏器和腹水的情况。CT、MRV检查可以显示腔静脉和肝肾静脉阻塞的位置和范围，还可以明确腔静脉周围脏器的大小和密度等方面变化[18]。对于双侧下肢静脉功能不全、胸腹壁静脉曲张应该高度怀疑下腔静脉阻塞综合征，结合辅助检查可以明确诊断。为避免复发，建议先处理原发病，后处理静脉曲张。原发病处理采用传统开放手术治疗，解除压迫，下腔静脉-右心房人工血管旁路移植术（适应于下腔静脉阻塞而肝静脉通畅的病例）。血管腔内手术治疗，对于下腔静脉血栓形成患者，需要放置下腔静脉滤器，预防肺栓塞，利用溶栓导管溶栓或者手术取栓；对于狭窄或者闭塞患者，可以应用球囊扩张或者植入支架，开通病变血管。一般手术后患者静脉高压的症状可以缓解，如果静脉曲张严重，可以2期行静脉曲张手术。下腔静脉阻塞综合征中包含一种特殊的病症（布-加综合征），诊疗见下。

3.4布-加综合征

布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是肝后段下腔静脉或（和）肝静脉狭窄或者完全闭塞的病变[19,20]。从1845年至1878年先后由George Budd、Hans Chiari、Osler报道，因此将肝后性门脉高压疾病命名为Budd-Chiari syndrome。根据病理的性质、部位和范围分为3型[21]：⑴下腔静脉局限性狭窄和阻塞型；⑵下腔静脉弥漫性狭窄或者阻塞型；③肝静脉狭窄或者阻塞型。青壮年发病多见，男性＞女性。因为病变的位置不一样，临床表现也不同。肝静脉阻塞型患者，多表现为门静脉高压。下腔静脉阻塞患者，包含有下腔静脉高压和门脉高压的症状。门脉高压表现为腹水、肝脾肿大、胃食道静脉曲张和肝功能损害等。下腔静脉高压表现为胸腹壁静脉曲张、下肢静脉曲张（常累及双下肢），出现色素沉着、皮疹、经久不愈的溃疡和其他全身症状。

诊断依据除临床体征外，辅助检查必不可少：⑴ 血常规三系减少和相关生化检查（肝功能损害、低蛋白血症、凝血异常等）给予重要提示；⑵ 超声无创检查是主要手段，能够显示肝脾肿大、下腔静脉、肝静脉、阻塞的程度、静脉内有无血栓隔膜，门脉有无阻塞和腹水等情况；⑶ 血管造影为金标准，可以同时介入治疗，必要时行上下腔静脉同时造影，能够明确病变血管的长度和侧支血管分布情况[22]；⑷ 食道钡餐造影可以明确有无食管胃底静脉曲张及其程度；⑸ MRV和CTV检查作为下腔静脉、门静脉和肝静脉系统的重要的影像学检查手段，一方面明确血管病变，另一方面帮助诊断腹部其他器官和软组织病变。经皮肝穿刺肝静脉造影，可以确定肝静脉是否通畅。抗凝等药物治疗应该作为一线治疗，在药物治疗无效时考虑血管重建或者经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS），在下腔静脉高度的狭窄阻塞并且腔内手术无法实施时考虑开放手术[23]。传统开放手术包括经右房手指破膜术、脾-肺固定术、门脉系统-右心房（腔静脉）分流术、直视下隔膜切除术和下腔静脉-右心房人工血管转流术等，开放手术创伤大，并发症比较多，多数病例疗效不理想。血管腔内手术是经股静脉穿刺，利用导丝通过病变，使用球囊扩张，解除病变血管狭窄或者阻塞；如果合并血栓，还可以在放置溶栓导管溶栓后，再2期行球囊扩张术。国内文献报道血管腔内手术治疗BCS并发症相对比较少，创伤小，恢复快，是目前首选手术方式[24]。对于下肢静脉曲张，下腔静脉高压解除后，静脉曲张可以自行缓解。如果需要手术干预，可以考虑行曲张静脉剥离术、泡沫硬化剂治疗术或者激光治疗等。合并下肢深静脉瓣膜功能不全，可以行深静脉瓣膜修复术等。

3.5先天性血管畸形

先天性血管畸形（congenital vascular malformation，CVM）是在胚胎发育阶段因为原始血管系统的发育异常引起几乎累及循环系统的复杂病变，包括动静脉、毛细血管和淋巴管[25]。病变主要常见于下肢和头面部，出生时即存在，体征和症状通常不明显，病情一般进展比较慢，随生长发育表现出明显的症状和体征，引起相关的并发症。因为病灶的大小、深浅和累及范围不同，突出表现是浅静脉曲张，重者侵犯神经和重要脏器，引起循环血流改变等一系列并发症，严重者危及生命。大部分患者需要手术干预，但是实施何种手术需要仔细斟酌，远不是曲张静脉剥离术这样简单。术前必须仔细地完善检查，临床经常有患者行静脉曲张术后很快复发，甚至有些先天性下肢深静脉缺如患者在术后出现肢体肿胀，面临肢体的丧失。

目前临床对于CVM主要根据病变的血管解剖学的特征和血流动力学的特点进行分型[26]（表1）。

表1　先天性血管畸形分类[27]

先天性静脉畸形的主要临床表现包括皮肤血管瘤和血管痣，患侧肢体增粗、增长，严重的浅静脉曲张，皮肤发红、发热，血管杂音等，经常伴有多种其他症状和畸形[27]。每种疾病都有典型的表现。Klipple-Trenaunay综合征血管瘤和血管痣是最早出现的症状，数目和范围不等，极少数患者遍及整个肢体、躯干或者健侧肢体。患侧肢体增粗、增长，原因在于静脉回流受阻、淋巴系统病变和肢体微动静脉内瘘所致。明显的浅静脉曲张，为原发性静脉扩张或者继发性静脉高压倒流所导致，临床以外侧静脉畸形比较常见，称为“反大隐静脉曲张”。除典型三联征之外，包含肢体肿胀、色素沉着、皮炎、溃疡、淋巴系统化病变、并指（趾）和髋内翻畸形等。先天性动静脉瘘则表现为皮温高，严重的浅静脉曲张，局部可以触及震颤或者闻及血管杂音，甚至能出现缺血，远段组织缺血，回心血量增加，导致心力衰竭等。临床经常有血管畸形患者在行静脉曲张术后很快复发，甚至有些先天性下肢深静脉缺如患者，术后出现肢体肿胀，严重者面临肢体的丧失。

典型的临床表现可以给予诊断疾病重要的线索，经常用的检查方法包括：⑴ X线摄片可见肢体软组织和骨骼肥大、骨皮质增厚；⑵ 动脉或者静脉造影检查可以充分了解病灶与动 、静脉主干的关系，特别是在一些动静脉畸形、动静脉瘘病例的介入栓塞前，有必要仔细地评估动静脉；⑶ 双功彩超能提供血管的解剖学信息，而且能初步确定病变的范围，更能利用血流频谱了解血流动力学信息，鉴别是淋巴管畸形、静脉畸形或者动静脉畸形，经常用于术前筛选、定性和术后随访；CT或者CTA是近年常用的检查技术，可以明确血管畸形的部位，对骨骼破坏和静脉石有比较好的显示；MRI检查在TW2加权像上可见高强度清晰的血管病变影像，应用MRA技术，可以清晰地显示病灶的全貌，可以从三维角度，评估病灶的部位、范围、与周围组织结构的关系，有比较重要的价值。根据病变的具体情况，手术主要包括[28]：⑴ 外科切除是“治愈”某些血管畸形的唯一方法，但是手术范围广，并发症的发生风险高；⑵ 血管腔内治疗主要有弹簧圈、聚乙烯醇泡沫颗粒栓塞术，这些已经成为外科治疗无法治愈的超干型病灶的首先方案；⑶ 硬化剂治疗。

综上所述，下肢静脉曲张既是一种疾病，也是多种疾病的临床表现。简单的疾病，却需要医生认真地对待，完整的体格检查和健全的影像学资料必不可少。只有明确病因，才能对症治疗。

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•医学综述•

*通信作者：周为民，E-mail：zrzwm@ sina.com

文章编号：2096-0646.2016.02.01.15