限制性裸支架在预防主动脉夹层腔内修复术后支架远端再撕裂中的应用

殷恒讳 招　扬 姚　陈 王　冕 常光其中山大学附属第一医院血管外科，广州 510080



限制性裸支架在预防主动脉夹层腔内修复术后支架远端再撕裂中的应用

殷恒讳 招扬 姚陈 王冕 常光其*
中山大学附属第一医院血管外科，广州 510080

摘要：目的研究降主动脉限制性裸支架（restrictive bare stent，RBS）对支架远端再撕裂（stent graft-induced distal re-dissection，SIDR）的预防作用。方法对2011-01—2014-12中山大学附属第一医院血管外科接受主动脉扩张性疾病腔内修复术中植入降主动脉RBS的患者资料进行回顾性分析。结果共45例患者纳入研究，男性41例（41/45，91.1%），女性4例（4/45，8.9%），年龄为33～73岁，平均年龄为（51.16±9.75）岁。全组45例患者手术均获得成功，其中10例结合烟囱技术（10/45，22.2%）、6例结合人工血管旁路术（6/45，13.3%）重建弓上分支。术后即时Ⅰ型内漏发生率为15.6%（7/45）。随访期间无患者死亡，CT血管造影（Computed tomographic angiography，CTA）复查提示无患者发生SIDR，支架范围内真腔较术前均明显扩张，主动脉重塑满意。结论在应用腔内修复术治疗主动脉夹层（aortic dissection，AD）时联合RBS植入术，能够有效地预防SIDR发生，并且具有良好的短-中期疗效。

关键词：主动脉夹层；主动脉腔内修复术；支架远端再撕裂；限制性裸支架Abstract: ObjectiveTo describe the use of restrictive bare stent (RBS) preventing distal stent graft-induced re-dissection (SIDR) in endovascular repair of aortic dissections. MethodPatients with aortic dissection treated in our center between January 2011 to December 2014 were retrospectively collected and analyzed. The clinical manifestations and managements were collected. Computed tomographic angiography (CTA) would be used for diagnosis and follow-up. ResultFourty-five patients with aortic dissection and restrictive bare stent implantation were included, contained fortyone men (41/45, 91.1%) and four women (4/45, 8.9%), with the average age of 51.16±9.75 years old (range, 33-73 years old). Successful stent deployment and sealing of the entry tear was achieved in all patients. Ten cases (10/45, 22.2%) hadbook=7,ebook=11performed chimney technique and six cases (6/45, 13.3%) had performed artificial blood vessel bypass adjunctively. Immediate post-operative type I endoleak rate was 15.6% (7/45). No patient were lost or had distal SIDR during hospitalization and follow-up. No stent complications, such as angulation, dislodgment or branch obstruction, had been observed. The remodel of aorta within the range of stents was approving in all cases. ConclusionsAdjunctive use of restrictive bare stent when treating aortic dissection is feasible and safe. It provided good prevention of distal SIDR and admired short- to mid-term outcomes.

Restrictive bare stent preventing distal stent graft-induced re-dissection in endovascular repair of aortic dissection

YIN Heng-huiZHAO YangYAO ChengWANG MianCHANG Guang-qi*
Department of Vascular Surgery, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China

Key words:aortic dissection; thoracic endovascular aortic repair; distal stent graft-induced distal re-dissection; restrictive bare stent

AD是一种极为凶险的致死性疾病。自1999年主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗AD的技术兴起[1,2]并且不断发展，越来越多患者的预后得到改善。但是，TEVAR的特殊并发症也获得更多关注，例如各型内漏、逆行撕裂A型夹层、支架移位及支架扭曲等。其中，TEVAR术后SIDR是严重的并发症之一。有研究表明[3,4]，34.8%TEVAR术后再撕裂定位于支架远端，即远端SIDR，死亡率达25%。故在行TEVAR时避免远端SIDR的发生，是进一步改善AD患者预后的重要课题。

针对以上问题，中山大学附属第一医院采用TEVAR ＋RBS技术的方法以预防远端SIDR发生。现对2011—2014年中山大学附属第一医院接受TEVAR＋RBS的患者资料进行回顾性分析。

1　方法

1.1资料收集

对2011-01—2014-12中山大学附属第一医院接受TEVAR＋RBS的AD患者进行资料收集。项目包括：年龄、性别、诊断分型、病程、入院时合并疾病、住院时间、主动脉锥度比、手术相关信息、术后死亡率及并发症、随访时间、随访期间死亡率及并发症等。病程按起病至手术治疗间隔时间分为急性（≤7 d）、亚急性（＞7 d，≤30 d）及慢性（＞30 d）[5]；诊断分型按Stanford分型分为Stanford A型主动脉夹层（Stanford type A aortic dissection，TAAD）及Stanford B型主动脉夹层（Stanford type B aortic dissection，TBAD）；锥度比的计算方法为（近端真腔直径－远端真腔直径）/近端真腔直径×100%。

手术资料的具体项目包括：AD真腔及假腔大小、近端撕裂口位置、近端锚定区长度、手术方式、植入主体支架或者RBS的型号及尺寸等。

1.2手术方法

所有患者均采用气管内麻醉。麻醉后取平卧位，以Seldinger法穿刺左/右侧股动脉并且植入6 F血管鞘，依次导入0.035 inch黑泥鳅导丝及5 F Cobra导管，导丝导管配合上行到达升主动脉根部，更换5 F带标记猪尾巴导管，撤除导丝行多角度主动脉造影，明确各内膜破口位置、弓上三分支及各内脏动脉血运等，同时评估双侧椎动脉、大脑Willis环血运情况，制定手术方案。注意主体覆膜支架的直径应该较拟植入部位主动脉的直径有所增大（支架参数裕度oversizing约为10%）。若术前估计近端锚定区不足，则按预先制定的方案直接封堵相应分支、植入烟囱支架，或者行人工血管旁路术重建弓上分支。

根据猪尾巴导管的标记预估主体覆膜支架位置，在其尾端植入RBS，保证其与覆膜支架重叠约30～40 mm；再将主体支架送入相应位置，造影明确支架定位并且保证主体支架远端位于RBS内，按相应步骤释放支架。如果有必要，应用主动脉球囊扩张使支架与血管内壁更为贴合。术中植入的主体支架均为直筒型覆膜支架，裸支架均为Sinus-XL（OptiMed公司）。

在TEVAR＋RBS完成后，再次造影明确术后改变，评估治疗效果。

1.3随访

所有患者均在出院前、出院后3个月、6个月及1年时采用CTA复查，评估TEVAR＋RBS术后治疗效果，了解腔内支架有无移位、扭曲，有无迟发内漏及是否需要2次手术干预。

2　结果

2.1基本资料

患者基本资料见表1。共45例患者纳入本研究，男性41例（41/45，91.1%），女性4例（4/45，8.9%），年龄为33～73岁，平均年龄为（51.2±9.8）岁。40例患者在起病时存在主观症状（40/45，88.9%），主要症状为胸背部疼痛（32/45，71.1%），3例同时合并下肢疼痛、麻木等远端肢体缺血症状（3/45，6.7%）。无患者存在内脏缺血表现及休克等。

表1　患者基本信息

所有患者术前均接受CTA检查以明确诊断。其中急性AD 12例（12/45，26.7%），亚急性25例（25/45，55.6%），慢性8例（8/45，17.8%）。高血压为最常见的合并症（36/45，80.0%）。无患者存在腹部血管外伤病史或者马凡氏综合征病史。

总住院天数为11～35 d，平均为（20.0±6.1）d，无患者在住院期间死亡。

2.2手术资料

围手术期资料及支架资料见表2、表3及图1。全组患者TEVAR＋RBS均获得成功。术中造影提示2例患者近端撕裂口位于Z3区（2/45，4.4%），38例位于Z4区（38/45，84.4%），5例位于Z5区（5/45，11.1%）。破口近端主动脉直径约为（30.7±2.6 ）mm，主动脉锥度比为26.5%±15%（7.6%～55.1%）。

另外，本组患者10例合并应用烟囱技术（10/45，22.2%）、6例应用人工血管旁路术（6/45，13.3%）重建弓上分支。1例患者在内脏动脉段植入多枚裸支架以封堵广泛存在的撕裂口；1例在右侧髂动脉内植入1枚裸支架（16～80 mm，Sinus-XL Stent，OptiMed）以打开髂动脉真腔改善患肢缺血；1例在左侧肾动脉内植入1枚裸支架（6～28 mm，Blue，Cordis）以维持左侧肾动脉血流。

总体并发症发生率为31.1%，其中包括术后即时Ⅰ型内漏7例（7/45，15.6 %），Ⅱ型内漏2例（2/45，4.4%）；另外肺炎4例（4/45，8.9%），切口脂肪液化1例（1/45，2.2 %）。术后无脑血管意外、脊髓缺血，无患者发生TEVAR后支架远端SIDR。

1例Ⅰ型内漏患者在主体支架近端植入cuff（30～75 mm，Zilver，COOK），植入后内漏基本消失；其余予临床观察。对Ⅱ型内漏的处理，1例在LSA植入封堵器（16～18 mm，PDA，LifeTech），植入后内漏明显减少；另1例予临床观察。

表2　手术及并发症

表3　支架信息

2.3随访

共42例患者得到随访（42/45，93.3%），随访时间为0.4～38.1个月，平均为（16.2±10.9）个月。CTA复查所有患者主动脉真腔均明显扩张，假腔明显缩小；37例支架范围假腔内均完全血栓形成（37/42，88.1%）。5例患者仍然存在Ⅰ型内漏（5/42，11.9%），但是程度较前均不同程度减少。

图1　TEVAR＋RBS示意图

3　讨论

目前对AD，特别是TBAD的一线治疗方案已经逐渐从传统的开放手术转变为以TEVAR为主的血管腔内技术，并且获得令人满意的近-中期治疗效果[6-7]，但是越来越多TEVAR后特殊并发症的发生引起学者的关注。

TEVAR治疗AD支架植入后血管内膜的再次撕裂通常发生于主体支架的近端或者远端。有研究表明[8]，在99例经TEVAR治疗的AD患者中，27例发生了远端SIDR（27/99，27.3%），仅1例发生近端SIDR（1/99，1.0%）；进一步分析显示，过度追求主体支架的近端oversizing，忽略对支架远端主动脉真腔直径的评估是导致远端SIDR的主要因素。另外，也有研究提出TEVAR早期支架不能很好地贴合血管壁，导致半刚性支架与主动脉内膜随着心动周期做轻微地相互运动，从而损伤内膜，最终形成SIDR[3]。对远端SIDR治疗，可以采取2次支架植入方式，但是T8～T12水平的肋间动脉对脊髓供血十分关键，因此对其直接覆盖会增大下肢截瘫的风险[9]。

有学者对42例TBAD患者的主动脉弓部及降主动脉真腔的参数与20例健康成人的相应参数进行对照[10]，结果提示急性AD（22%±12%）与慢性AD（30%±11%）均较健康成人（13%±5%）有更高的主动脉锥度比。结合AD患者血管壁的特殊解剖学条件，理想的TEVAR支架应该为锥形（近-远端相差＞4 mm），并且具有良好顺应性及柔韧性[11]。可见，术前对主动脉锥度比评估十分必要，其结果对支架的选择以及治疗的效果产生较大影响。

经过分析，本组患者主动脉锥度比为26.5%±15% （7.6%～55.1%），远高于正常成人，故理想的腔内修复应该采用锥形支架。但是目前可使用的主体支架大多是直筒型，单纯行TEVAR必将导致较高的远端SIDR发生率。故本研究采用TEVAR＋RBS术式，即评估主体支架的预定位置，在主体支架尾端的相应部位先行植入RBS，最后再植入主体支架并且令其尾端套入RBS内。RBS直径的选择基于相应位置主动脉真腔长径的大小，较主体支架直径小约8～10 mm，保证主体支架尾端能够很好地固定在RBS内，同时避免支架远端倒钩直接接触主动脉内膜，避免内膜直接损伤[12]。在本组45例患者中，无患者发生远端SIDR；由于主动脉远端锚定区真腔直径较窄，RBS与主动脉内膜结合紧密，故无患者发生远端Ⅰ型内漏，显示TEVAR＋RBS令人满意的预防远端SIDR能力及安全性。

关于应用TEVAR＋RBS，作者有如下体会：（1）RBS头端必须与主体支架尾端重合＞30 mm，使2支架稳固接合；（2）若降主动脉扭曲、成角，可以预先植入1枚裸支架以改善扭曲，再植入RBS，注意2枚裸支架也必须重叠＞30 mm；（3）RBS直径应该较相应节段主动脉真腔长径扩大约10%，并且较主体支架直径小约8 mm，使其与主体支架及主动脉稳固接合；（4）若支架接合部有内漏产生，可以予主动脉球囊扩张。

4　结论

TEVAR＋RBS技术治疗AD患者具有良好的治疗效果及短-中期预后，对远端SIDR具有确实的预防作用。该技术的远期随访结果，仍然需要进一步进行资料收集及分析。

参考文献

[1] Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement[J]. N Engl J Med, 1999, 340(20): 1539-1545.

[2]Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J]. N Engl J Med, 1999, 340(20): 1546-1552.

[3] Dong Z, Fu W, Wang Y, et al. Stent graft-induced new entry after endovascular repair for Stanford type B aortic dissection[J]. J Vasc Surg, 2010, 52(6): 1450-1457.

[4]Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, et al. Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment of type B dissection[J]. Circulation, 2009, 119(5): 735-741.

[5] 常光其，李晓曦，伍淑文，等. Stanford B型主动脉夹层121例血管腔内修复短中期结果分析[J]. 中华普通外科学文献(电子版)，2009（05）：387-391.

[6] 李梓伦，王丽萍，常光其. 中国血管腔内支架植入术治疗Stanford B型主动脉夹层：Meta分析[J]. 中华普通外

科学文献（电子版），2009（04）：334-341.

[7]Mid-term outcomes and aortic remodelling after thoracic endovascular repair for acute, subacute, and chronic aortic dissection: the VIRTUE Registry[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2014, 48(4): 363-371.

[8]Weng SH, Weng CF, Chen WY, et al. Reintervention for distal stent graft-induced new entry after endovascular repair with a stainless steel-based device in aortic dissection[J]. J Vasc Surg, 2013, 57(1): 64-71.

[9] Rizvi AZ, Sullivan TM. Incidence, prevention, and management in spinal cord protection during TEVAR[J]. J Vasc Surg, 2010, 52(4 Suppl): 86S-90S.

[10] Xu SD, Huang FJ, Du JH, et al. A study of aortic dimension in type B aortic dissection[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2008, 7(2): 244-248.

[11] Malina M, Sonesson B, Ivancev K. Endografting of thoracic aortic aneurysms and dissections[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2005, 46(4): 333-348.

[12] Liu JF, Jiang WL, Lu HT, et al. Application of protective stents in endovascular repair of acute complicated Stanford type B aortic dissections[J]. J Endovasc Ther, 2013, 20(2): 210-218.

•临床论著•

*通信作者：常光其，E-mail：13922231628@163.com

文章编号：2096-0646.2016.02.01.02