复杂主动脉夹层行主动脉腔内修复术中防止覆膜支架误入假腔的手术经验

张勇，梁家立，张波

解放军第960医院，济南250031

主动脉夹层是最具灾难性的疾病之一。其发病率约为每年1/10万～2/10万，男女比例为(2～5)∶1。有报道急性主动脉夹层如果未经治疗，48 h内的病死率高达1.4%/h。远期死亡率可达90%，自然预后极差。主动脉夹层分为Standford A型和B型两种，TEVAR技术的开展为治疗Standford B型主动脉夹层开创了一条微创而有效的治疗途径[1～4]。但是对于主动脉夹层撕裂范围广泛，尤其是内膜呈现螺旋形撕裂，而且有多个内膜破口的患者，主动脉覆膜支架远端有可能落入假腔，从而导致严重的并发症，甚至死亡。我院自2009年1月～2018年12月介入治疗这种复杂的B型主动脉夹层36例，采取了一系列方法评估支架放置的位置，有效地防止支架误入假腔的不良后果，所有患者疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月～2018年12月在我院心外科行TEVAR治疗的Stanford B型主动脉夹层患者36例，均具有主动脉夹层撕裂范围广泛，尤其是内膜呈现螺旋形撕裂，而且有多个内膜破口。男25例、女11例，年龄38～76(56.6±8.6)岁。

1.2 治疗方法 术前均经主动脉CT血管造影(CTA)确诊。通过CTA了解病变性质，近端锚定区的大小，近端及远端多个破口位置，远端真腔的内径大小，腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉起自真腔或假腔，测量近端病变距左侧锁骨下动脉的距离。通过心脏超声、颈部血管彩超进一步评估心脏功能及颈动脉和椎动脉供血情况。所有病例中TEVAR联合杂交术6例(TEVAR联合颈部分支血管旁路术5例，TEVAR联合升主动脉到无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉旁路术1例)，其余为单纯的TEVAR手术。所有手术中，支架远端放入假腔的3例，由于术前我们采取了有效的措施，在支架远端加用支架，将支架引入真腔，有效防止了严重的并发症。具体方法如下：①术前仔细阅读CT，明确真腔走形的部位、形态、从真腔发出的重要分支，同时了解破口的位置、大小。②在术前仔细阅读CT结合术中造影的基础上，确保送入支架的加硬导丝在真腔中，而且术中一直保持加硬导丝末端在升主动脉根部直到手术结束，一旦支架进入假腔，可以顺着加硬导丝将支架引入真腔，只有最终造影明确显示支架在真腔后，才能撤出加硬导丝。③一定要两侧股动脉穿刺，确保在双侧股动脉穿刺后导管均位于真腔，通过一侧股动脉释放支架，另一侧造影导管位于腹腔动脉几个重要分支处，在释放支架前造影明确导管在真腔内，并且了解腹腔几个重要的分支起源、走行，这对于判断支架位置非常重要。一侧的导管在放支架前要预先放到腹主动脉真腔处不动，一侧股动脉释放支架后，通过另外一侧导管行腹主动脉造影，而后在支架处造影，确保支架位于真腔。

2 结果

围术期无死亡和严重并发症发生，无明显不适。36例患者出院后均获得随访，随访3～70(22±3)个月。所有36例患者复查主动脉CTA显示支架无移位和内漏，支架段主动脉重塑良好，血管旁路手术患者移植的人工血管通畅，远端夹层假腔无扩大。

3 讨论

TEVAR手术封堵主动脉夹层破口中，准确判断夹层的真假腔是手术成功的基本条件之一[5～7]。术前须仔细研读CT结果，明确真腔位置和夹层破口。释放支架前腹主动脉造影，获得腹主动脉主要分支血管，包括腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉的影像，判断分支的血供来源于真腔或假腔，并观察远端裂口的位置及其大小[7～11]。

本组中，支架远端放入假腔3例，分析原因，主动脉夹层TEVAR术后支架远端位于假腔有3种可能：第一是术前误判真、假腔，覆膜支架误置入假腔；第二是TEVAR术中覆膜支架完全释放后，支架远端刺破内膜片进入假腔；第三是主动脉夹层存在多个再破口，导丝从真腔进入假腔，再由假腔进入真腔，支架近端虽于真腔，但远端于假腔。正确鉴别上述3种情况需术前CT与术中DSA相结合，术前轴位CT连续性多层面观察，CT重建多角度观察[12～15]。

本组中，支架远端放入假腔3例，我们分析均是第三个原因，患者有多个夹层裂口，呈螺旋形撕裂，从股动脉插入的导丝先进入真腔再经夹层裂口进入假腔，而后再次通过破口进入真腔，最后到升主动脉根部，释放支架后支架前段在真腔，后段在假腔，因此造成远端血流不通畅，支架远端位于假腔，压瘪真腔。

通过这组患者的治疗，我们认为排除支架进假腔的危险，关键在于：①术前仔细阅读CT，明确真腔走行的部位、形态、从真腔发出的重要分支，同时了解破口的位置、大小。②术中一直保持加硬导丝末端在升主动脉根部，一旦支架进入假腔，可以顺着加硬导丝将支架引入真腔，只有最终造影明确显示支架在真腔后，才能撤出加硬导丝。③一定要两侧股动脉穿刺，确保在双侧股动脉穿刺后导管均位于真腔，通过一侧股动脉释放支架，另一侧造影，这对于判断支架位置非常重要。一侧的导管在放支架前，要预先放到腹主动脉真腔处不动，一侧股动脉释放支架后，通过另外一侧导管行腹主动脉造影，而后在支架处造影，确保支架位于真腔。