正向入口不明CTO病变的处理策略和器械技术

王鹏飞，彭育红，李浩亮，唐丽娜，汝磊生

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是指严重的冠状动脉内粥样斑块负荷，导致冠状动脉内血流阻断即心肌梗死溶栓（TIMI）血流0级，达到完全或几乎完全闭塞的确定或已知持续时间超过3个月的病变[1,2]。CTO病变是一种常见的冠状动脉复杂病变，约占全部经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病例的10%～20%[3]。CTO病变以较低的手术成功率著称，相关文献报道平均手术成功率在60%左右，因术者的经验、技术、对器械和综合策略的掌握程度以及导管室的器械配置不同差别很大，有的介入中心成功率能达90%以上[4]。

正向入口不明的CTO病变又是CTO病变中的一大难点，血管在发出分支后闭塞（造影上无残端）将会大大增加开通闭塞血管的难度。这往往意味着闭塞段近端纤维帽较硬，难以穿透。更重要的是很难判断闭塞的具体位置（进入点）和闭塞血管走形的方向。在操控导引导丝扎进闭塞段时，导丝很容易滑入闭塞段近端的分支血管中。现对处理此类病变的过程中可能用到的策略和器械技术作以综述。

1 血管内超声引导下确定入口，真腔寻径

在无残端、正向入口不明或者发出分支后闭塞的CTO病变中，血管内超声（IVUS）指导下的导丝技术是开通CTO的一种安全高效的策略[5,6]。IVUS有两方面的作用，第一是IVUS能较精确的将血管管腔、斑块大小、斑块分布情况以及病变的复杂程度等病变部位的信息呈现出来，有利于帮助术者准确找到闭塞段的入口，方便确定导丝的进入点。第二个是IVUS能从血管腔内对血管壁进行实时显像，当导丝不幸进入内膜下后，在IVUS的指导下能提高导丝重新扎回真腔的概率[7]。

IVUS指导下的真腔寻径技术[8]（IVUS-TST技术），在确定导丝离开血管真腔进入假腔后，能进一步确定真腔走形的方向，靶向调整导丝进入真腔，最终扎入闭塞段远端真腔，完成CTO的开通。基于对前向平行导丝技术的改良，IVUSTST技术用到两根导丝，第一根用于IVUS检查或诊断，为偏软导丝（如Fielder系列导丝）；第二根用于穿刺闭塞段以达到远端真腔，为偏硬导丝（如Conquest系列导丝）[9]。必要时，导丝之间可以功能互换。在IVUS指导下，尽量将导丝从病变近端纤维帽入口的中间位置穿进CTO血管段，导丝可能进入内膜下的假腔，需要重新调整导丝直至进入真腔。之后在IVUS实时指导下导丝沿着解剖真腔继续穿过CTO病变到达病变远端真腔。在平行导丝基础上沿第一根“诊断导丝”送入1.25 mm球囊预扩张CTO病变的穿入点，再将IVUS导管送入至CTO段，明确两根平行导丝和真腔的位置关系，包括CTO真腔走行方向。如果导丝在真腔内则可继续使用1.25 mm球囊向前进行预扩张，如果不在真腔内，则要IVUS指导下重新找回真腔。最后行IVUS明确两根导丝是否处于真腔，反复预扩张和IVUS检查，直至导丝进入CTO远端真腔[10]。

2 Crusade双腔微导管提供穿刺平台

Crusade双腔微导管具有两个孔腔，分别为端孔腔，即长210 mm的快速交换（rapid exchange，RX）腔；和侧孔腔，即用于交换导丝的整体交换（over the wire，OTW）腔。端孔腔用于沿原导丝送入微导管，侧孔腔与端孔腔同轴芯，用于导丝的定向穿刺，侧孔的位置依靠导管头端的2个标识来指示，在X线下可清楚的定位[11]。

正向入口不明的CTO病变往往由于病变头端纤维帽较硬，导丝无法按照预计穿刺点进入闭塞段，而是滑进分支。通过端孔腔，能将整个导管系统快速推送至目标血管段，还能用于稳定微导管，增加导管的支撑力，为侧孔的导丝提供强有力的穿刺平台；通过侧孔送入穿刺导丝，通过旋转双腔微导管来调整侧孔出口的指向，找准闭塞段入口，达到定向穿刺的目的[12,13]。在通过CTO闭塞段的过程中，导丝进入内膜下后，在双腔微导管的辅助下，可增加平行导丝技术进入远端真腔的成功率[14]。双腔微导管结合平行导丝技术，不仅缩短了穿刺导丝在病变中的走行距离，而且增加了穿刺的支撑力，方便侧孔伸出的导丝重新找到血管真腔，双腔结构也减少了导丝缠绕打结的概率。

即使导丝找到了入口，穿过了病变段到达了远端真腔，有时还会出现最小球囊反复尝试亦不能通过病变的情况。此时，在双腔微导管的辅助下行定向多导丝斑块挤压技术，反复挤压、松解CTO斑块，往往能提高CTO-PCI的成功率[14]。将双腔微导管通过端孔腔沿原导丝送入至病变部位，逐级换用硬导丝沿侧孔伸出定向挤压斑块，造成斑块组织松解，扩大斑块间缝隙，直至最小管径球囊或微导管通过。

3 ADR技术战场前移、化难为易

正向入口不明的CTO病变，在寻找入口时，导丝难免进入内膜下的假腔。双腔微导管和IVUS的辅助下将导丝扎回真腔，有些病例可以成功，但是仍无法保证较高的成功率。原因在于IVUS不可避免的使假腔内血肿增大，无形中降低了成功重回真腔的可能性；而双腔微导管在近端纤维帽处重回真腔，并不适用于钙化迂曲的病变[10,15]。正向内膜下重回真腔（ADR）技术，要点在于进入内膜下的导丝不急于扎回真腔，于内膜下继续前移，绕过闭塞段到达远端真腔血管的内膜下之后，再临门一脚，扎回真腔。

早年的内膜下寻径重回真腔（STAR）技术是将导丝头端塑形弯曲成J型，形似关节（Knuckle），于内膜下强行推送Knuckle导丝，钝性分离血管内膜，直至远端血管分叉处撕裂内膜重回真腔[16]。这种方法缺点在于不易控制、分支丢失过多，已逐渐被弃用，而且远期再狭窄率达到22%～54%[17,18]。后来的LAST（Limited Antegrade Subintimal Tracking）技术是控制性的在Knuckle导丝内膜下前行还未越过CTO段远端时，换用穿刺型导丝扎回真腔，该法仍存在Knuckle导丝造成的较大血肿，该技术除了一些书面的描述外，其有效性缺乏大量临床数据的证明[19]。我国汝磊生教授将LAST技术进行改良成功用于大量临床实践中，要点如下：导丝进入内膜下后，在不越过远端纤维帽时即换用不塑形的pilot150导丝，将其直接扎入远端纤维帽以远的内膜下，并且立即推送corsair跟进使其不产生血肿并紧贴于内膜下，之后在对侧造影指示下确定切线位及穿刺角度，之后换用穿刺型导丝如Conquest pro导丝完成reentry重回真腔。其有效性尚需大量临床数据来验证。

新型器械辅助下的ADR技术在成功率和并发症的发生率上，都优于原先的STAR或LAST技术[19]。CrossBoss导管带亲水涂层的钝圆头端钝性分离血管内膜，很难穿破血管，目前尚未有CrossBoss导管导致穿孔的报道，可见其安全性是很高的[20]。但CrossBoss导管在钝性分离过程中会丢失分支血管，在闭塞段附近有重要分支的情况下，要注意保护好分支血管。Stingray球囊充盈后扁平形似魔鬼鱼, 正反各带一出口, 出口前后两个不透光的标记可进行精准定位。在对侧造影使得闭塞段远端血管显影后，沿内膜下CrossBoss导管造成的假腔将球囊送至闭塞段远端附近，充盈球囊后展开的“魔鬼鱼双翼”环抱血管, 球囊上的两个出口之一会指向血管真腔，利用已塑形的Stingray导丝头端硬而短的探针,在X线的透视下可以准确找到指向真腔的出口，并扎破血管内膜重回真腔。

ADR技术与经典导丝技术的结合将CTO的战场前移，直接移到了CTO闭塞段远端，化难为易，缩短了手术的时间，提高了手术的成功率, 而且并发症的发生率有所减低，ADR技术的完善决定了它在CTO-PCI中的主要地位[21]。

4 逆向技术另辟蹊径

正向入口不明的CTO病变应当优先尝试正向途径，将逆向途径作为正向失败后的补救策略。如果术者精通逆向操作技术，且存在较好的逆向条件，也首先尝试逆向技术。在正向反复尝试、逐级更换导引钢丝仍然失败，如果存在较好的侧支提供逆向条件，可以果断尝试逆向途径开通血管。侧支血管的选择在逆向导引钢丝技术中至关重要。侧支血管的Werner分级[22]根据不同侧支血管的解剖特征将侧支血管分为CC（collateral connection）0～2级。为提高手术成功率，首选可视、连续、迂曲度较小的CC1级和CC2级的间隔支侧支血管，直径较大、迂曲度较小的心外膜侧支也可作为选择。在逆向途径开通CTO病变的过程中，利用冲浪技术通过间隔支侧支达到闭塞段远端，可以不考虑Werner分级，也是一种安全、高成功率的技术[23]。

逆向导丝技术是操控逆向导丝通过闭塞病变进入前向指引导管内，使用长导引钢丝（推荐330 cm RG3导引钢丝）完成导引钢丝体外化[24]，如无长导引钢丝，也可通过微导管对吻技术完成手术[25]。若逆向导丝进入内膜下，可运用逆向导引钢丝内膜下寻径技术（CART）[26]：使用球囊经由侧支血管对闭塞病变进行扩张形成夹层，然后操控正向导引钢丝进入该夹层，最终到达远端血管真腔。还有一种反向CART技术：与CART相反，反向CART技术是指经正向导引钢丝送入球囊扩张闭塞段病变，然后操控逆向导引钢丝进入该血管夹层，继而进入血管真腔，在IVUS的指导下进行反向CART技术能提高手术的成功率[27]。

5 总结

处理正向入口不明的CTO病变，找到入口、准确穿刺，避免导丝滑入分支血管，尽量扎进闭塞段血管真腔，即便进入假腔，利用各种技术重回真腔到达闭塞段远端血管真腔完成PCI。正向途径不行果断启动逆向途径，切不可盲目地一条路走到底。随着新的导丝技术和新的器械的发展，CTO的开通成功率较之前大大提高。无论是新器械还是新技术，都有各自适合的病变也有各自的弊端，以上任何策略都不是孤立存在的，单单通过使用一种策略就想完成一个CTO的开通是不灵活的，高手心中无定式，各种策略的融会贯通，各种技术及器械的协作使用，博采众长、扬长避短，以最小的风险换取最大的获益。反复强调的是双侧造影和术前详细的读图，无论是哪种策略的使用，都是建立在对病变的认识为基础上的，知己知彼百战不殆。