经股动脉入路介入治疗后改良小切口缝合止血与穿刺点压迫止血的对比

刘　卓 霍　靖 韩冬梅 杜建时吉林大学中日联谊医院血管外科，长春 130033



经股动脉入路介入治疗后改良小切口缝合止血与穿刺点压迫止血的对比

刘卓 霍靖 韩冬梅 杜建时*
吉林大学中日联谊医院血管外科，长春 130033

摘要：目的探讨动脉硬化闭塞症患者在介入治疗后采用改良的小切口直视缝合止血的安全性和有效性，并且与传统压迫止血进行比较。方法选取2012-01—2014-12吉林大学中日联谊医院血管外科肢体动脉硬化闭塞症后行球囊扩张支架置入术患者205例，男性128例，女性77例，平均年龄为（70.56±11.30）岁。根据止血方法将患者随机分为2组：局部小切口直视下缝合动脉穿刺点105例，传统压迫止血100例。结果局部小切口直视下缝合动脉105例患者，术后可立即下地活动，无需压迫及制动，而且无1例发生血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘等并发症。穿刺点出血2例，形成假性动脉瘤1例，下肢动脉血栓形成1例，下肢静脉血栓形成1例。结论运用改良的小切口直视下股动脉穿刺点缝合止血方法，不仅有效避免相应并发症的出现，而且比传统手术修补方法简便、创伤小。对高龄、血管局部条件较差、无法耐受术后长时间压迫止血的患者，是一种简便、安全、有效的方法。

关键词：介入治疗；并发症；止血；对比

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一种常见的肢体血管闭塞性疾病，随着进入老龄化社会，发病率显著明显增加上升。目前，对于肢体动脉硬化闭塞症的治疗以腔内介入治疗为发展主流，其中一个原因就是在治疗效果相近[1]或者略优[2]的情况下，腔内介入治疗以其创伤性小、操作简便、安全性高、术后恢复较快等优势，得到广大患者及医生的认可[3]，而且在介入治疗后还保留有继续行血管重建的可能。介入治疗虽有以上优点，但是随着治疗人数的增多，其并发症也开始凸显。介入治疗的并发症主要有：⑴ 技术性并发症，例如球在囊扩张中出现夹层、内膜撕裂、动脉破裂；⑵ 穿刺部位止血引起的并发症，例如血肿形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、迷走神经反射、动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成；⑶此外还有造影剂肾病，。随着技术水平和操作熟练程度的提高，技术性并发症及造影剂肾病的发生率已经很低。但是穿刺部位的并发症仍然时有发生。本文对肢体动脉硬化闭塞症患者在给予介入治疗后穿刺部位止血引起并发症的原因进行分析，探讨直视下穿刺部位止血的新思路。

1　资料和方法

1.1一般资料

纳入2012-01—2014-12吉林大学中日联谊医院血管外科肢体动脉硬化闭塞症后行球囊扩张支架置入术患者205例，随机分为2组，穿刺部位均选择股动脉。术后穿刺部位的止血方式采用在保留穿刺鞘条件下局部麻醉小切口直视下缝合动脉穿刺口105例，其中逆行穿刺95例；传统压迫止血患者100例，逆行穿刺92例。手术患者均由同一个医疗组完成。

2.2小切口直视下缝合方法

患者采用改良的Seldinger法穿刺，术前无需暴露股动脉。在介入术后患者无需改变体位，保留穿刺鞘，局部加强麻醉后，沿穿刺鞘并且结合动脉走行方向切开皮肤皮下，暴露股动脉及穿刺点。于穿刺点两侧无损伤血管缝线U形预缝合穿刺点，打结至穿刺鞘后缓慢拔出穿刺鞘并彻底闭合穿刺口。在缝合穿刺口后观察局部有无出血和可否触及管腔震颤，决定是否需要加固缝合。（图1）

图1　小切口直视下缝合

2　结果

术后常规压迫止血患者100例，穿刺点出血2例，形成假性动脉瘤1例，下肢动脉血栓形成1例，下肢静脉血栓形成1例。术后小切口直视下缝合穿刺口，术后患者无需压迫止血，可立即下地活动，无局部血肿、下肢动脉血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、下肢深静脉血栓形成、迷走神经反射的病例。

3　讨论

近年，随着生活水平的提高和人口老龄化的加剧，动脉硬化闭塞症的发病率呈现逐年增加的趋势。动脉硬化闭塞症腔内治疗技术以创伤小、安全性高及术后恢复较快等优势，受到患者及医生的青睐，治疗例数也呈现井喷式增加。因为治疗水平及材料水平的提高，技术性并发症及造影剂肾病的发生率已经很低，但是穿刺部位血肿及其相应并发症仍然时有发生。

引起穿刺部位血肿及出现相关并发症，可以从以下2个方面究其原因：⑴穿刺点出血、假性动脉瘤、动静脉瘘，其原因包括①血管搏动微弱或者无搏动，盲穿无法完全保证穿刺点位于前壁，术后确切压迫止血困难；②穿刺点正好位于腹股沟韧带上方或者临近腹股沟韧带下缘，解剖位置导致无法确实压迫；③术中多次穿刺，穿刺点不止一个，在穿刺过程中采用双透壁穿刺[4]或者用力过大导致动静脉同时被刺穿[5]，术后不能确切压迫每个穿刺点；④下肢动脉闭塞患者常行支架植入术，大直径导管鞘的应用也增加了穿刺点出血的风险；⑤为保证手术效果，患者术后常规应用抗凝或者溶栓药物，导致已经压迫止血的穿刺口再次出血。⑵ 穿刺点压迫引起相应并发症，其原因包括①下肢动脉或者静脉血栓形成。首先，手术操作本身诱发机体血液高凝状态；其次，术后穿刺点长时间压迫及肢体制动导致局部管腔狭窄，下肢血流缓慢，诱发下肢动脉或者静脉内血栓形成（压迫组2例形成血栓患者即考虑由此引起）；再次，患者穿刺部位动脉硬化斑块术后形成活瓣突入管腔，导致局部血栓形成；最后，穿刺点局部血液势必少量渗出，周围粘连瘢痕形成，引起管腔局部较高压强的压迫，管腔狭窄，增加了远期血栓形成的概率。②局部压迫止血疼痛不适，加重精神紧张，导致发生迷走神经反射的可能性增加。

局部压迫止血的诸多缺点，导致近年动脉止血装置逐渐应用于临床。应用较多的装置包括血管缝合器系统、血管闭合系统等。血管缝合器是在介入治疗后直接缝合穿刺点，无需切开，操作简便，明显缩短止血时间和患者制动时间。但是穿刺点在血管分叉处，血管直径＜4 mm，血管壁有动脉粥样硬化斑块，多次试穿血管壁，髂动脉严重迂曲者均不适于应用。上述适应证的限制导致动脉硬化病变严重的老年患者无法应用该项技术，严重阻碍了临床应用。而且在缝合器术后建议间隔60 d再行穿刺，严重限制了需要2次介入治疗的患者穿刺部位的选择。

血管闭合系统是用可以吸收的生物材料或者镍钛合金封堵穿刺口周围的血管壁，只封闭到血管中膜，血管内膜无异物，其与血管缝合器一样存在相似的适应证。相关研究[6]表明血管闭合器的术后渗血率较高，这可能与闭合器锚片未完全贴合或者松动有关。有报道[7]称同一穿刺部位可以多次使用闭合器止血，但是需要一定的时间及穿刺点间隔。血管闭合器临床应用效果的研究表明[8]，闭合器止血失败的病例多为下肢动脉支架植入术患者，这可能与应用大直径的导管鞘，并且术后抗凝和溶栓药物剂量较大有关。

下肢动脉硬化闭塞症患者，普遍存在粥样硬化斑块、动脉迂曲等情况，并且近心端血管搏动往往较差或者触不清，多次穿刺很常见。因而很多患者不符合血管缝合器、闭合器适应证。该类动脉止血装置也同样存在形成血肿、动脉撕裂及血栓形成等并发症，制约了其在治疗中的应用，其更多的适用于心脏介入治疗和造影。同时较为高昂费用也是限制临床广泛应用。

针对这种情况，本研究严格选择适应证，采用术后直视穿刺点缝合。患者术后可以立即下地活动，避免加压包扎给患者带来不适感，并且止血确切，能够有效避免上述并发症发生。创造性改进动脉穿刺点修补的方法，使操作切口很小，避免了动脉的分离及阻断过程，患者可以有较好的手术耐受性。虽然术后局部也会发生瘢痕愈合，但是瘢痕比较弥散，很少导致压迫动脉，引起管腔狭窄的现象。因为直视下修补穿刺口，可以忽略严重动脉硬化斑块等不良管壁条件的影响，对可能出现的活瓣也有确切的固定作用，止血效果确切。完全不必担心术中和术后应用抗凝溶栓药物引起出血的可能性。即使偶有发生切口渗血，轻微压迫皮缘即可达到止血目的，对动脉管腔没有任何影响。

随着技术及材料水平的提高，越来越多的高龄患者及患有多种伴发病患者开始接受介入操作手段，其穿刺点出血、动静脉瘘、下肢动静脉血栓形成、迷走神经反射等并发症也呈逐渐增加趋势。对介入术后穿刺点止血及相应并发症的处理，作者认为对高龄、血管局部条件较差、无法耐受术后长时间压迫止血的患者，术后小切口直视下穿刺点缝合不失为一种安全、有效地减少并发症的方法。只要选择好适应证，可以有效避免穿刺点出血及相关并发症的出现，对增加介入治疗的成功率，造福患者均将具有较大意义。并且该方法操作简单，无特殊费用增加，亦适合基层医院开展。

参考文献

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[8]Osborn LA, Sunderman H, Langsfeld M. Common femoral artery stenosis afterdeployment of vascular clip closure device [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 71: 736-737.

Comparative study of puncture site pressure hemostasis and improved small incision hemostatic sutures after interventional therapy through femoral artery

LIU ZhuoHUO JingHAN Dong-meiDU Jian-shi*Department of Vascular Surgery, China-Japan Union Hospital, Jilin University, Changchun 130021, China

Abstract:ObjectiveTo explore the security and validity of modified small incision direct sutured hemostasis on arteriosclerosis obliterans (ASO) patients after intervention therapy. MethodsWe observed 205 cases of patients had been diagnosed with ASO and had accepted balloon dilation stenting from January 2012 to December 2014, the male 128, female 77, mean age 70.56±11.3 years old. They were divided into 2 groups according to the hemostasis method. Suture artery puncture point under direct vision in small local incisions 105 cases, the traditional oppression hemostasis 100 cases. ResultsThe patients of Suture artery puncture point under direct vision in small local incisionscan move around immediately after surgery without compression hemostasis and braking. Moreover, no cases had been found to develop complications of hematoncus, pseudoaneurysm and arteriovenous fistula. Puncture point bleeding in 2 cases,book=42,ebook=46the formation of false aneurysm in 1 cases, 1 cases of lower limb artery thrombosis, 1 cases of lower extremity venous thrombosis. ConclusionModified Suture artery puncture point under direct vision in small local incisions not only can avoid the occurrence of the corresponding complications effectively, also be little trauma andeasy operating compared with the traditional oppression hemostasis. The modified small incision direct sutured hemostasis is an easy safe and effective method for aged and poor vascular condition person, especially for the patients who ane unable to tolerate prolonged oppression hemostasis after surgery.

Key words:interventional treatment; complications; hemostasis

*通信作者：杜建时，E-mail：duanduan05@163.com

文章编号：2096-0646.2016.02.01.08