iFlow技术于TEVAR术中辅助判断左锁骨下动脉烟囱支架植入疗效

邱　威 李　彭 刘光锐 韩晓峰 薛玉国 郭　曦 黄连军首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科，北京 100029



iFlow技术于TEVAR术中辅助判断左锁骨下动脉烟囱支架植入疗效

邱威 李彭 刘光锐 韩晓峰 薛玉国 郭曦 黄连军*
首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科，北京 100029

摘要：目的在主动脉腔内修复术中对需要植入左侧锁骨下动脉支架的患者，应用iFlow技术即时评判在支架植入后对血流的影响，结合术后大血管CTA复查结果，综合判断左侧锁骨下动脉支架通畅率的影响因素。方法回顾性分析2013-01—2013-12北京安贞医院介入诊疗科收治的B型主动脉夹层患者214 例，其中单纯行主动脉腔内修复术192例，行主动脉腔内修复术＋左侧锁骨下动脉支架植入术22 例，使用iFlow软件分析患者术前及术后胸主动脉造影影像，分别在主动脉近弓处（主动脉支架前）、无名动脉起始处、左侧锁骨下动脉起始处、左侧椎动脉起始处及左侧腋动脉中段水平设置感兴趣区，采集参数包括ROI Area、ROI Peak/Ref Peak、ROI Peak Time、ROI AUC/Ref AUC，进行统计学分析。结果ROI Peak Time在主动脉腔内修复术植入和不植入左侧锁骨下动脉“烟囱”支架患者的各感兴趣区之间无明显差异。结论对锚定区较短的患者，在TEVAR术中并行左侧锁骨下动脉支架植入术是安全的，能够保证左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉及左侧腋动脉血供；iFlow技术于术中即可以做到一站式评估TEVAR术中左侧锁骨下动脉支架的血流动力学改变，是一种辅助医生即时判断治疗效果及预测预后的有效方法，值得进一步探讨与推广。

关键词：主动脉夹层；支架；“烟囱技术”；iFlow

B型主动脉夹层是发生在胸主动脉的严重大血管疾病，大部分患者发病快、症状明显，如果不及时治疗，致死率很高。随着TEVAR技术的出现及成熟[1,2]，出现了TEVAR术中并行左锁骨下动脉支架植入术（“烟囱”技术）的方法[3,4]。本中心曾报道44例患者行此术式，均取得满意疗效[5]。但是国内有报道术后少量患者出现左上肢缺血症状。

iFlow技术是西门子（Siemens，德国）公司推出的一项彩色血流数字后处理成像技术，可通过iFlow专用软件对全身所有部位二维DSA进行处理，目前已有学者将其应用于脑血管、下肢血管等的研究[6]。有学者将其译为彩色血流全程成像[7]，由于译法尚未统一，文中使用iFlow这一名称。本研究将应用iFlow软件从血流动力学角度，回顾分析B型主动脉夹层TEVAR并行左锁骨下动脉支架植入术患者和单纯行TEVAR手术患者的左锁骨下动脉血运情况。

1　材料与方法

1.1一般资料

回顾分析2013-01—2013-12，北京市安贞医院介入诊疗科收治的B型主动脉夹层患者共214例，其中 22 例由于近端锚定区过短，行TEVAR＋左锁骨下动脉支架植入术；192 例单纯行TEVAR手术。其中急性27例，亚急性152例，慢性35例。 31例既往有冠心病病史；188例既往有高血压病史。

1.2操作方法

患者进入导管室后，采用局麻＋强化麻醉方法，游离暴露一侧股动脉（或穿刺预埋入2把Perclose缝合器），置入5 F股动脉鞘管，送入超滑导丝并导引5 F铂金标记猪尾导管分别至腹主动脉、降主动脉及升主动脉造影，明确B型夹层近端破口位置及距左锁骨下动脉距离。穿刺左侧桡动脉置入6 F桡动脉鞘管，经超滑导丝导引5 F铂金标记猪尾导管至升主动脉辅助测量并作为左锁骨下动脉开口标记物。将选得的主动脉支架依照常规植入后，再经左侧桡动脉-左侧锁骨下动脉途径送入“烟囱”支架并释放，其近端应超出主动脉支架覆膜区1 cm左右，远端位于左锁骨下动脉内，同时确认对于左侧椎动脉无遮挡。再次经左侧桡动脉途径置入导管造影了解病变是否完全隔绝、有无内漏及左锁骨下“烟囱”支架形态是否良好和显影情况。

将胸主动脉或头臂动脉左前斜45°时的术前及术后DSA造影数据传输入iFlow专用工作站进行处理，升主动脉造影时将猪尾导管头端至于升主动脉中上段，高压注射器的工作参数统一设置为总流量30 ml，流速17 ml/s，压力700 psi。将感兴趣区（ROI）分别设置在主动脉近弓处（主动脉支架前）、无名动脉起始处、左侧锁骨下动脉起始处、左侧椎动脉起始处、左侧腋动脉中段水平，应确保ROI远离猪尾导管的侧孔区，以避免高速的造影剂流对数值产生影响（图1、2）。在iFlow工作参数设置中，将取值范围设为DSA造影开始后1 s至结束前1 s，以保证此取值时间段内目标血管均有造影剂充盈。记录数据包括：ROI Area （mm²）、ROI Peak/Ref Peak、ROI Peak Time（s）、ROI AUC/Ref AUC，其中Ref指第1个设置的ROI区域。由于ROI Area的大小变化对于ROI Peak/Ref Peak、ROI AUC/Ref AUC数值会产生影响，且ROI的范围应尽量大，以提供更多的取值范围，故本研究中将ROI设为9.6 mm²。

图1　B型主动脉夹层患者术中DSA造影生成iFlow图像

图2　B型主动脉夹层患者术毕DSA造影生成iFlow图像

1.3统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件进行相关统计学分析，其中计量资料用均数±标准误表示，并且行t 检验，以P ＜0.05 为具有明显差异。

2　结果

左侧锁骨下动脉植入“烟囱”支架的 22例患者术中即时造影均未发现内漏，支架内血流通畅，所有214 例患者主动脉支架植入后均将B型夹层近端破口完全封堵。左侧锁骨下动脉共使用OptiMed Sinus（景达斯，德国）22 枚长度为40～60 mm，直径为8～10 mm。术后所有患者随访复查时均行CTA检查，随访时间7 d～3个月，均未出现Ⅰ型内漏及支架移位、打折，左侧锁骨下动脉“烟囱”支架内管腔通畅。所有患者术后均未出现左上肢缺血症状，双上肢无明显压差，iFlow测量数据见表1。

由于行主动脉造影时，每次导管位置不能完全相同，同时受到植入支架的影响，所以应该比较在术前及术后相邻2个位置ROI的相关参数及差值。从表1可以看出，各个ROI区间达峰时间差值并不存在明显统计学差异，说明在TEVAR术中并行左侧锁骨下动脉支架植入术不会对左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉及左侧腋动脉的血供产生影响。从表2可以看出，在常规植入主动脉支架的患者，主动脉近弓与无名动脉间的达峰时间（ROI Peak Time）存在统计学差异，我们考虑可能是和造影导管头端离此区域较近，受到造影剂注射影响较大有关；而在其他各个相邻区域及主动脉和左侧椎动脉开口、左腋动脉间，都不存在统计学差异，说明常规植入胸主动脉支架并不会对左锁骨下动脉及其分支血供产生影响。

表1　行TEVAR+左锁骨下动脉支架植入患者iFlow数值

表2　行TEVAR患者iFlow数值

3　讨论

3.1近端锚定区过短的B型主动脉夹层腔内介入治疗

B型主动脉夹层主要指在左侧锁骨下动脉开口以远的主动脉壁内膜出现破口，高速、高压的血流进入内膜与中膜之间，使主动脉内膜向下剥离，主动脉出现真、假2个管腔。自1998年DAKE等[1]报道使用主动脉覆膜支架治疗B型主动脉夹层以来，该方法已经获得大多数医师及患者的认同。但是由于近端破口位置的不同，处理方法不尽相同。

在近端破口与左侧锁骨下动脉的距离＞15 mm时，由于锚定区长度足够，可以直接植入胸主动脉支架；在两者之间距离＜15 mm时[8,9]，目前处理方法主要包括：⑴ 直接封闭左侧锁骨下动脉，优点是延长锚定区的范围，技术难度低；缺点是可能导致出现神经系统的缺血症状及相关并发症，特别是国内B型夹层患者年龄相对年轻，这种术式为患者日后康复留下隐患。⑵ 行直视下腋-腋（腋-腋-颈）动脉人工血管转流术，对近端锚定区极短甚至“零”锚定区的患者，可以争取最大的锚定范围，但是需要复合手术室及外科医生的配合，同时转流血管的远期通畅率尚需要进一步随访[10]。⑶ 于TEVAR术中并行左侧锁骨下动脉支架植入术，其特点是最大程度符合生理血运特点，技术成功率高，但是也面临内漏、支架移位、靶血管闭塞、截瘫及神经系统并发症等问题[11,12]。可见，没有一种方法能够完美处理近端瘤颈过短的B型主动脉夹层。

3.2iFlow及在TEVAR并左锁骨下动脉支架植入术中的应用

Syngo iFlow软件（Siemens，德国）能够将DSA序列整合为1张图像并加以颜色编码，在DSA基础上为医生提供血流动力学信息。iFlow通过对常规DSA的DICOM （Digital Imaging and Communications in Medicine）数据进行再处理，得到每个像素点的时间-密度曲线（time-density curves，DTC），再将每个像素点的亮度值转换成对应的红、绿、蓝等颜色，从而在单幅图像中显示造影剂在血管内流动的全过程，间接反映血流动力学情况。这种方式获得的曲线，可以得到ROI区Peak Time及ROI AUC/ Ref AUC值，前者能够直接说明目标区域的血流情况，后者将目标区域与设置的正常对照区进行比较，提供辅助分析。所以这种彩色图像比2D DSA更加直观的提供目标血管或者区域的血流灌注情况，对病变程度的判断及手术即时治疗效果的分析一站式完成。而且iFlow图像的生成不需要额外造影，不增加患者的肾功能负担。

如前所述，在TEVAR术中并行左侧锁骨下动脉支架植入术后，除了需要关注主动脉支架对近端原发破口的封堵，还应该关注左侧锁骨下动脉支架的通畅情况。这里通畅应该包括2个方面，即影像学意义上通畅及血流动力学上通畅。通过造影，可以观察支架形态、管腔内充盈等信；通过iFlow技术，可以由局部达峰时间来间接反映烟囱支架以远的锁骨下动脉、腋动脉与主动脉血流的速度差，两者之间呈反比关系。同时，达峰时间与血流量亦呈反比，即达峰时间越长，血流量越低。在本组TEVAR并左侧锁骨下动脉“烟囱”术患者的相邻及主动脉-左椎动脉ROI区达峰时间之间，不存在统计学差异，结合临床随访结果，所有患者未出现神经系统或者左侧上肢缺血症状，初步证明iFlow技术可以用于术中评估左侧锁骨下动脉及左侧椎动脉血供。当然，本组患者例数较少，需要扩充数据以进一步探讨iFlow技术在TEVAR并行左侧锁骨下动脉支架植入术中的应用方法及判断标准。

4　结论

对锚定区较短的患者，在TEVAR术中并行左侧锁骨下动脉支架植入术是安全的，能够保证左侧锁骨下动脉血供。iFlow技术于术中即可以做到一站式评估，可以判断在TEVAR术中左侧锁骨下动脉支架的血流动力学改变，是一种辅助医生即时判断治疗效果及预测预后的有效方法，值得进一步探讨与推广。

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Value of iFlow auxiliary technique in evaluating the efficiency of Chimney stent in left subclavian artery during TEVAR

QIU WeiLI PengLIU Guang-ruiHAN Xiao-fengXUE Yu-guoGUO XiHUANG Lian-jun*
Department of Interventional Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China

Abstract:ObjectivesUsing iFlow technology to evaluate actually the influence of left subclavian artery (LSA) stent to blood flow for the patients with the left subclavian artery ‘chimney’ stent implantation (LSACSI) during thoracic endovascular aortic repair (TEVAR), as well combined with the following-up with postoperative aortic CTA to assess the influence factors of patency rate of chimney stent. MethodsFrom 2013 to 2013, retrospective analysis , patients (130 males and 84 femalemean age 60.31± 5.46 years) suffered with Stanford type B aortic dissection (AD) in our departmentbook=46,ebook=50were underwent TEVAR, in which 192 patients with single TEVAR and 22 patients with TEVAR and LSACSI. iFlow software was used to analyze the image of patients with pre- and post- operative thoracic aortic angiography, in which the region of interest (ROI) were designed at the arch of aorta (pre- stent grafts), the beginning of innominate artery, LSA, left vertebral artery (LVA), and left axillary artery (LAA) in the middle level, respectively. The parameters were collected as ROI Area, ROI Peak/Ref Peak, ROI Peak Time, and ROI AUC/Ref AUC in statistical analysis. Results There were no significant differences in ROI of patients underwent TEVAR with LSACSI, in comparison to without LSACSI based on ROI Peak Time. ConclusionFor patients suffered with Stanford type B AD but short proximal landing zone, it was safe to patients underwent TEVAR and LSACSI, in which chimney stent could supply with enough blood flow to LSA, LVA and LAA. During TEVAR, iFlow technology used in one-step to assess the hemodynamic change of LSA was an efficient method and worthy to deeply debate for clinic doctors in terms of evaluating the efficiency and predicting the prognosis.

Key words:aortic dissection (AD); stent-grafts; “chimney technology”; iFlow

*通信作者：黄连军，E-mail：huanglianjun@126.com

文章编号：2096-0646.2016.02.01.09