以脑血栓症状为主要表现的主动脉夹层1例

孙伟+尹德春+王琦

【关键词】 脑血栓；主动脉夹层；螺旋CT

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.160

1 临床资料

患者， 男， 44岁， 教师。于2015年7月16日因阵发性胸闷2年， 加重伴头晕2 h入院。患者于2年前开始无明显诱因出现阵发性胸闷， 无胸痛、气短， 发作症状持续10 min/d左右， 未系统诊治。入院前2 h起床时突然出现胸闷再发， 伴有头晕， 并且摔倒， 但意识清， 伴有一过性右上肢肌力下降来诊。患者既往有高血压病史2年， 血压最高达160/90 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 否认其他病史。入院查体：体温（T）36.3℃， 心率（P）51次/min， 呼吸（R）20次/min， 血压（Bp）175/59 mm Hg， 神清， 自主体位， 表情痛苦， 颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清， 未闻及啰音。P51次/min， 律齐， 无杂音。腹软， 无压痛， 肝脾肋下未触及， 肠鸣音正常， 外周动脉搏动对称， 双下肢无水肿。采血化验：白细胞计数（WBC）11.1×109 /L， 血红蛋白（Hb）正常， 血小板计数（PLT）165×109/L， 凝血时间13.3 s， 肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常。头颅CT：正常。心电图：窦性心律， 无明显ST-T改变。拟诊断：胸闷待查短暂性脑缺血发作（TIA）高血压病2级。给予扩血管、抗血小板、控制血压， 调脂治疗。

入院后患者胸闷症状无明显缓解， 仍有头晕。血压控制可。于入院后第3天出现头晕加重， 伴右侧肢体活动不灵， 此时心脏彩超回报：主动脉根部及升主动脉明显增宽， 心包积液。再次急查头CT：提升脑梗塞（图1）。急查主动脉CTA：头臂干、左颈总动脉、锁骨下动脉、全主动脉及左侧髂总动脉及肠系膜上动脉内见条形充盈缺损， 肠系膜下动脉开口于假腔（图2）。诊断主动脉夹层（Ⅰ型）。患者检查完主动脉CTA于返回病房过程中猝死。

2 讨论

主动脉夹层（AD）是主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜， 使中膜分离， 并沿主动脉长轴方向扩展， 从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变[1]。AD死亡率高， 约50%患者死亡， 其中20%患者就诊前死亡， 30%患者在院内死亡[2]。

本例患者44岁， 既往有高血压病史， 以胸闷、头晕、一过性上肢肌力下降等脑缺血症状为主要表现， 临床考虑胸闷待查， 不除外急性脑血管病， 无主动脉夹层的典型表现， 主动脉CTA提示主动脉夹层（Ⅰ型）， 考虑患者头晕、肢体活动不灵为主动脉夹层撕裂到头臂干、左颈总动脉所致脑供血不足， 检查回病房过程中猝死， 考虑为主动脉夹层破裂。

随着血管夹层部位不同， AD临床表现也多变， 急性期典型的症状为突发胸痛、后背部或腹痛， 呈撕裂样， 也可伴有腰背部、下腹部转移性疼痛或放散痛；慢性期患者可无明显症状或伴有反复发作的隐痛、转移性疼痛， 也可表现为呼吸困难、胸闷或晕厥、下肢水肿等[3]。但患者首发症状为头晕、肢体无力较少见， 分析其临床资料可减少临床误诊。

本病史的诊断经验是：①对于青年卒中患者在分析病因时除考虑脑血管病也要想到其他少见病因， 如本病例的主动脉夹层；②发病>6 h患者仍有脑供血不足症状考虑复查头CT；③对于有胸闷、腹痛等其他非脑血管疾病的临床表现的患者， 尤其有高血压病史患者， 要及时查心脏彩超或主动脉CTA。

参考文献

[1] 翟俊格， 辛会琴. 主动脉夹层1例报告. 吉林医学， 2014， 35（10）： 2269-2270.

[2] Sakakura K， Kubo N， Ako J， et al. Determinants of long-term mortality in patients with type B acute aortic dissection. American Journal of Hypertension， 2009， 22（4）：371-377.

[3] 崔萍. 以下肢水肿为首发症状的腹主动脉夹层1例报告. 吉林医学， 2013， 34（5）：996.

[收稿日期：2016-03-18]