D—二聚体和高敏C反应蛋白对B型主动脉夹层的诊断价值

朱鹏++++++邱风++++++刘菲++++++郝晓斌++++++杨谦

[摘要]目的 探讨D-二聚体和高敏C反应蛋白对B型主动脉夹层的诊断价值。方法 选取2013年6月至2015年6月来我院就诊的B型主动脉夹层患者共42例，根据入院检查结果分为B型典型主动脉夹层和非典型主动脉夹层（壁内血肿和穿透性溃疡），分别于发病12、24、72 h，2周检测患者的D-二聚体及高敏C反应蛋白水平，分析不同类型B型主动脉夹层与上述两个指标的关系。结果 主动脉夹层发生后患者D-二聚体及高敏C反应蛋白均不同程度升高。典型组及非典型组D-二聚体在发病12、24、72 h，2周血清水平分别为（875.0±190.0）、（1021.0±386.0）、（2056.0±912.0）、（6780.0±1163.0）ng/ml和（926.0±108.0）、（989.0±320.0）、（1478.0±825.0）、（3568.0±1558.0）ng/ml。典型组及非典型组hs-CRP在发病12、24、72 h，2周血清水平分别为（25.8±11.4）、（60.9±9.7）、（110.0±27.5）、（86.4±21.8）mg/L和（29.1±14.5）、（44.7±11.2）、（103.2±25.4）、（79.5±36.3）mg/L。典型B型主动脉夹层患者D-二聚体水平明显高于非典型患者（P<0.05），而两组的高敏C反应蛋白水平差异无统计学意义（P>0.05）。结论 D-二聚体及高敏C反应蛋白均有助于主动脉夹层的诊断，D-二聚体有助于鉴别诊断B型主动脉夹层的类型。

[关键词]主动脉夹层；D-二聚体；高敏C反应蛋白

[中图分类号] R541.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0035-04

[Abstract]Objective To investigate the diagnostic value of D-dimer and high-sensitivity C-reactive protein for type B aortic dissection.Methods 42 patients with type B aortic dissection treated by our hospital from June 2013 to June 2015 were selected and they were divided into typical and atypical type B aortic dissection （intramural hematoma and penetrating atherosclerotic ulcer） according to the admission examination results.D-dimer and C-reactive protein level in patients were detected respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.Relationship between different type B aortic dissection and the above-mentioned two indicators was analyzed.Results After incidence of aortic dissection，D-dimer and C-reactive protein level in patients increased to varying degree.D-dimer of typical and atypical type B aortic dissection was （875.0±190.0） ng/ml，（1021.0±386.0） ng/ml，（2056.0±912.0） ng/ml，（6780.0±1163.0）ng/ml and （926.0±108.0） ng/ml，（989.0±320.0） ng/ml，（1478.0±825.0） ng/ml，（3568.0±1558.0）ng/ml respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.C-reactive protein typical and atypical type B aortic dissection was （25.8±11.4） mg/L，（60.9±9.7） mg/L，（110.0±27.5） mg/L，（86.4±21.8）mg/L and（29.1±14.5） mg/L，（44.7±11.2） mg/L，（103.2±25.4） mg/L，（79.5±36.3）mg/L respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.D-dimer level in patients with typical type B aortic dissection was obviously higher than that of patients with atypical type B aortic dissection （P<0.05）.There was no statistical difference of high-sensitivity C-reactive protein between two groups （P>0.05）.Conclusion D-dimer and high-sensitivity C-reactive protein are helpful in the diagnosis of aortic dissection，and D- dimer contribute to the differential diagnosis of type B aortic dissection.

[Key words]Aortic dissection；D-dimer；C-reactive protein

急性主动脉夹层是一种心血管危重疾病，具有起病迅速、病情凶险、围术期死亡率较高的特点[1]。目前主动脉夹层的诊断主要依靠患者病史及相关影像学检查[2]。高速螺旋CT能够提供较为精确的诊断，但仍然需要相关辅助检查来进一步支持主动脉夹层的诊断及判断患者预后[3-5]。主动脉夹层根据Stanford分型为A型及B型，同时也可以分为典型主动脉夹层及非典型主动脉夹层，非典型主动脉夹层包括穿透性溃疡及壁内血肿。本研究主要探讨D-二聚体（D-dimer）和高敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）在B型主动脉夹层诊断及治疗过程中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究回顾性分析了2013年6月～2015年6月因急性胸痛入我院的患者，入院后在行心电图初步排除急性冠脉综合症的前提下进一步行全主动脉CTA检查，明确B型主动脉夹层患者42例。其中，男性29例，女性13例；年龄28～72岁，平均（53.24±12.67）岁；术前合并高血压22例，糖尿病13例，吸烟8例。根据全主动脉CTA检查结果将患者分为典型B型主动脉夹层组（典型组，n=30）、非典型B型主动脉夹层组（非典型组，n=12）。

1.2诊断标准

主动脉夹层是指由于各种原因导致主动脉内膜及中层发生病理改变，在血流切应力作用下，内膜撕裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层，其中破口位于左锁骨下动脉远端为B型主动脉夹层[1]。部分患者并无典型内膜撕裂，多系主动脉中层病变，滋养血管自然性破裂而在主动脉内膜及中层之间形成血肿，为主动脉壁内血肿（aortic intramural hematoma，AIH），在影像学上主要表现为主动脉壁呈新月形或环状增厚，无明显夹层内膜片和内膜撕裂[2]。当主动脉发生动脉粥样硬化病变时，粥样硬化性溃疡穿透内膜进入中膜，在中膜形成壁内血肿为穿透性主动脉溃疡（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）。目前将AIH和PAU归为非典型主动脉夹层。主动脉夹层的诊断主要结合病史、查体及辅助检查，最关键的为主动脉CTA上可见内膜撕裂及主动脉分为真假二腔（图1）。

1.3研究方法

1.3.1两组患者的临床治疗 两组患者入院后均给予积极地稳定血压治疗，血压控制在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，积极镇痛及改善微循环治疗，同时密切观察典型B型主动脉夹层组患者周围器官缺血情况。

1.3.2标本采集及测定 所有患者入院后分别于患者发病后12、24、72 h抽取肘静脉血4 ml，发病14 d清晨抽取空腹肘静脉血4 ml，离心提取后采用胶乳增强免疫比浊法检测血清hs-CRP（试剂盒由杭州联科生物技术公司提供）。采用双抗体夹心ELISA检测D-二聚体（试剂盒由杭州联科生物技术公司提供）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料的比较

两组患者在性别构成比、年龄及既往病史方面差异无统计学意义（P>0.05），既往病史包括高血压、糖尿病及吸烟病史、术前总胆固醇（TC）水平、低密度脂蛋白（LDL-C）水平（表1）。

2.2两组D-二聚体和hs-CRP表达水平的比较

B型主动脉夹层患者血浆中D-二聚体和hs-CRP发病后均呈不同程度地升高，其中非典型组血浆D-二聚体水平在发病24 h后低于典型组，差异均有统计学意义（P<0.05），hs-CRP在发病后不断升高，但两组差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

主动脉夹层是指主动脉壁中层因为各种病理性原因导致平滑肌细胞变性、基质成分改变，在血流切应力的作用下血管内膜出现撕裂，进而高压血流进入内膜与中层之间扩张而形成夹层，又被称为主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离[1]。因胸主动脉独特的解剖形态、胸腔持续负压状态，胸主动脉夹层较为多见且危险性极大。如不能及时、准确地接受救治，可能引起灾难性结果[6]。据相关报道[7-8]，未能接受有效治疗的主动脉夹层患者，发病48 h内病死率高达50%～68%，3个月内高达90%，所以对于胸痛患者进行准确、快速的诊断非常重要。主动脉夹层多系以剧烈胸痛为首要临床表现，同时伴有主动脉的炎性反应及剧烈应激反应，可伴有累及器官不同病理生理变化，虽然血管造影是主动脉夹层的金标准，但目前临床最常采用影像学诊断方式，为增强螺旋CT、MRA、超声心动图[1-3]。虽然，患者发病后出现全身病理生理变化，但目前缺乏有针对性、特异性的实验室检查指标[9-11]。在缺乏造影剂对比显像的影像学检查情况下，虽然在普通螺旋CT影像上可以观察到主动脉夹层患者出现主动脉壁增厚、钙化点内移等影像学表现但仍无法进一步确定主动脉夹层的亚型。

CRP是一种急性期反应蛋白，在各种细胞因子作用下由肝脏细胞合成，因在健康人体内CRP呈低水平表达，因此目前主要检测hs-CRP用于评估疾病的预后[12-13]。CRP的主要生物学特性包括免疫调理及免疫吞噬，活化炎性细胞，引起血管内皮损伤，是临床上常用的非特异性炎性标志物[4-5]。hs-CRP的血浆水平具有时间依赖性，在发病的4～6 h内迅速升高，40～50 h达到峰值，在系统炎症被治愈后可迅速正常，1周后可恢复正常。据相关研究报道[13]，在主动脉夹层发病36～50 h，CRP血浆水平达到峰值，本研究中hs-CRP在发病24 h明显升高，但在B型主动脉夹层不同亚型患者中，hs-CRP差异不明显，分析其可能原因：①主动脉夹层发病急骤，无论是典型夹层还是AIH或PAU，一旦发病即触发全身炎性反应，hs-CRP急剧升高；②hs-CRP作为非特异性炎性标志物，受本研究样本局限性，仍需要更大样本进一步研究，但目前有研究表明[13-15]，hs-CRP水平是急性主动脉夹层患者预后不良的一个独立危险因素，发病后血浆水平越高，在围术期患者的死亡率越高，也表明血浆hs-CRP在急性主动脉夹层中具有评估预后的价值。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一种特异性的纤溶过程标志物。该标志物主要反映机体纤维蛋白溶解功能[16]。主动脉夹层发病时机体发生剧烈的应激反应并伴发全身的炎症反应，释放大量炎性因子并引起假腔内血栓形成，进而激活内源性凝血级联反应。内源性凝血级联反应的激活伴发纤维蛋白原溶解系统的激活，D-二聚体在血浆急剧升高[17]，因此，D-二聚体对于主动脉夹层的诊断具有重要意义。本研究结果提示，患者D-二聚体升高的程度与病变类型明显相关，非典型B型主动脉夹层患者D-二聚体水平明显低于典型B型主动脉夹层，其主要原因可能在典型B型主动脉夹层患者假腔持续开放，而高速流动的血流与撕裂血管内膜、中层接触面持续存在，假腔内持续存在凝血-纤溶过程，D-二聚体显著升高，也表明夹层撕裂范围较为广泛，夹层持续存在。而在非典型主动脉夹层，虽然在主动脉夹层发病过程中出现假腔，瀑布样的凝血级联反应致使假腔内血栓形成，假腔内无流动血流，内膜撕裂口常不明显，凝血级联反应及伴随的纤溶反应并未持续激活及存在，D-二聚体在发病初期可升高，但局限在较低水平。

本研究结果提示，典型主动脉夹层患者D-二聚体和hs-CRP水平均不同程度显著高于非典型主动脉夹层，两者之间的差异较为明显，表明可以采用这两项检验标志物区分典型主动脉夹层与非典型主动脉夹层，对于以急性胸背部疼痛为主要原因的患者，明显升高的hs-CRP和D-二聚体进一步提示主动脉夹层的诊断和排除冠心病可能，结合两者可提高主动脉夹层的早期诊断阳性率。对于螺旋CT平扫提示钙化点内移的可疑主动脉夹层患者，D-二聚体升高的水平进一步提示可能主动脉夹层的类型。当然，对于hs-CRP和D-二聚体升高的急性胸痛患者并不能确定主动脉夹层的诊断，仍然需要进一步作全胸腹主动脉CTA和（或）MRA等相关影像学检查加以明确。

综上所述，D-二聚体和hs-CRP是临床上较常用的可以快速获取结果的实验室检查，可以用作临床上鉴别主动脉夹层的参考指标，同时D-二聚体水平可以作为鉴别B型主动脉夹层亚型的实验室指标。

[参考文献]

[1]Hines G，Dracea C，Katz DS.Diagnosis and management of acute type a aortic dissection[J].Cardiol Rev，2011，19（5）：226-232.

[2]Kapoor V，Ferris JV，Fuhrman CR.Intimomedical rupture：a new CT finding to distinguish true from false lumen in aortic dissection[J].AJR Am J Roentgenol，2004，183（1）：109-112.

[3]Apostolakis E，Akinosoglou K.What′s new in the biochemical diagnosis of acute aortic dissection：problems and perspectives[J].Med Sci Monit，2007，13（8）：154-158.

[4]Allin KH，Nordestgaard BG.Elevated C-reactive protein in the diagnosis，prognosis，and cause of cancer[J].Crit Rev Clin Lab Sci，2011，48（4）：155-170.

[5]Zhang Z，Ni H.C-reactive protein as a predictor of mortality in critically ill patients：a meat-analysis and systematic review[J].Anaesth Intersive Care，2011，39（5）：854-861.

[6]汪忠镐.主动脉夹层的治疗策略及手术要点[J].临床误诊误治，2012，28（11）：1-5.

[7]Macrina F，Puddu PE，Sciangul A，et al.Long-term mortality prediction after operation for type A ascending aortic dissection[J].J Cardiothorac Surg，2010，5：42.

[8]Gilstrap LG，Wang TJ.Biomarkers and cardiovascular risk assessment for primary prevention：an update[J].Clin Chem，2012，58（1）：72-82.

[9]Luo F，Zhou XL，Li JJ，et al.Inflammatory response is associated with aortic dissection[J].Ageing Res Rev，2009，8（1）：31-35.

[10]Shalhub S，Dua A，Brooks J.Biomarkes in descending thoracic aortic dissection[J].SeminVasc Surg，2014，27（3-4）：196-199.

[11]Peng W，Peng Z，Chai X，et al.Potential biomarkers for early diagnosis of acute aortic dissection[J].Heart Lung，2015，44（3）：205-208.

[12]Vrsalovic M，Zeljkovic L，Presecki AV，et al.C-reactive protein，not cardiac troponin T，improves risk prediction in hypertensives with type a aortic dissection[J].Blood Press，2015，24（4）：212-216.

[13]吕冬冬，胡殿宇，张亚飞，等.D-二聚体及C反应蛋白在主动脉夹层-早期诊断中价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（11）：1127-1128.

[14]Sakakura K，Kubo N，Ako J，et al.Peak C-reactive protein level predicts long-term outcomes in type B acute aortic dissection[J].Hypertension，2010，55：422-429.

[15]Komukai K，Shibata T，Mochizuki S.C-reactive protein is related to impaired oxygenation in patients with acute aortic dissection[J].Int Heart J，2005，46（5）：795-799.

[16]Huang B，Yang Y，Lu H，et al.Impact of d-Dimer levels on admission on inhospital and long-term outcome in patients with type a acute aortic dissection[J].Am J Cardiol，2015， 115（11）：1595-1600.