超声在类风湿关节炎诊疗中的应用进展

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【摘 要】 超声检查越来越多地被应用于类风湿关节炎的临床诊疗中，以提供相关的诊断信息、预后信息以及评估患者的治疗反应。超声在检测关节病变方面有其优越性，且费用相对低廉。但其可靠度受操作者的干扰较大，且目前尚无公认的类风湿关节炎超声评分系统。

【关键词】 关节炎，类风湿；超声；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的以慢性、侵袭性关节炎为主要表现的自身免疫病。随着病情发展，RA将导致关节肿胀、疼痛，甚至关节畸形、功能丧失，并可侵犯内脏，影响生活质量。发达国家RA的患病率为1%[1]；我国大陆地区患病率为0.2%～0.4%[2]。RA的诊断主要依赖于病史、体格检查、免疫学指标及放射学检查。此外，MRI和关节超声亦被推荐用于RA的临床诊疗中。MRI对软组织分辨率高，能发现X线片不能显示的滑膜增厚和血管翳形成，更早地检出骨质侵蚀病变，有助于早期RA诊断以及对预后的判断，但价格昂贵，目前不作为RA常规的检查手段。关节超声对软组织结构分辨率较高，在检测渗出性病变、侵蚀性病变、滑膜炎以及腱鞘炎等方面具有较高的敏感性；易于重复操作，能同时检查多关节，在动态监测方面具有独特的优越

性；安全，非侵入性，无电离辐射，无明显禁忌症（对体内有金属植入物或心脏起搏器的患者仍适宜）；费用相对低廉。本文就目前的RA超声评分系统以及超声在RA的诊断、病情评估、治疗指导、疗效评估几方面的应用进展进行综述。

1 RA的超声评分系统

目前有许多关节超声评价RA的标准方法[3]，较为常见的有28关节半定量法（包括双侧腕、肘、肩、膝及所有近端指间关节、掌指关节）、44关节半定量法（包括双侧腕、肘、肩、髋、膝、踝、中跗骨关节及所有掌指关节、近端指间关节、跖趾关节，工作量大，不适宜用于临床）、12关节半定量法（从44关节半定量法中衍生的简易方法，包括双侧肘、腕、膝、踝以及第2、3掌指关节，有研究认为其敏感性及特异性与44关节半定量法差别不大）、7关节半定量法（仅选取腕，第2、3近

端指间关节，第2、3掌指关节以及第2、5跖趾关节，且仅检测临床表现上较重的单侧关节）。

Scirè等[4]研究选取44个特定关节进行超声检查，进而评估早期RA患者的病情，结果显示，虽然超声在监测疾病活动性方面较查体更为敏感，但平均每个患者的检查时间约为1 h。

Dougados等[5]比较38关节、28关节以及20关节

的超声评分系统，发现3种方法至少与查体结果一致，但并未支持任何一种特定关节数目的超声评分方法。该研究显示超声评分系统（38关节、28关节、

20关节）与临床评分标准（DAS28等）的观察者内可靠度分别为0.61～0.97和0.52～0.82，建构效度分别为0.76～0.89和0.76～0.88，与C-反应蛋白相关性分别为0.28～0.34和0.28～0.35，敏感度分别为0.60～1.21和0.96～1.36，结论称超声评分系统对滑膜炎的评估至少不亚于临床查体，而并未支持任何一种超声评分方法。

Yoshimi等[6]取234例RA患者的24关节（所有掌指关节及近端指间关节、双侧腕关节、膝关节）进行能量多普勒超声（PDUS）评价并累计积分，结果发现，PDUS阳性信号在双侧腕关节、膝关节以及第2、3掌指关节中更频繁出现；进一步的研究发现，8关节（双侧腕关节、膝关节以及第2、3掌指关节）与24关节超声评分的积分密切相关（rs≥0.4），其敏感度为98.1%，阴性预测值为96.2%，并称PDUS的8关节评分系统对临床检测疾病活动度、判断疾病缓解足够简单有效。

Aga等[7]对227例早期RA患者及212例确诊为RA患者的36个关节和4条肌腱（所有掌指关节、跖趾关节，双侧第2、3近端指间关节、桡腕关节、腕骨间关节、远端桡尺关节、肘关节、膝关节、距骨小腿关节，双侧胫后肌腱、尺侧腕伸肌腱）进行灰阶超声（GSUS）和PDUS评价和评分累积（0～3半定量评分）；之后进一步选取7关节/2肌腱（第1、2掌指关节、跖趾关节，第3近端指间关节，桡腕关节，肘关节，胫后肌腱，尺侧绕伸肌腱）和9关节/2肌腱（增加了第5掌指关节、跖趾关节）两套方案重新进行积分，结果两套方案分别保留了总GSUS和PDUS积分93%和92%的信息。

Tan等[8]提出个体化的超声检查，一项对12例

RA患者进行个体化超声检查的预试验发现，无论是单纯个体化的超声检查（选取7～12个在超声检查中最常见的发炎关节）还是复合个体化超声检查（选取有临床症状、体征的关节），与已存在的临床评价方法（包括DAS28）相比都更能判断RA的炎症情况。

目前国际上尚无公认统一的超声评分系统。一方面，超声检查若涉及所有易被RA累及的关节（包括所有的手足关节）则太过耗时麻烦，无论是在临床诊疗中还是试验研究中都是不切实际的；另一方面，若检查的关节过少，又可能导致整体敏感度大幅下降。所以，虽然大量研究试图在保证超声检查对RA诊断与评估的敏感性的前提下，探索超声所需检测的最少关节数以及最优的关节搭配，但目前仍争议不断。此外，对RA早期和缓解期滑膜炎超声表现的可靠性仍存在争议[9-11]。尽管很多研究推荐用超声预测受累关节后续可能出现的放射学破坏[12-14]，但也有研究指出，超声预测后续可能出现的关节放射学破坏的能力并不优于临床体格检查[15]。

2 超声对RA的诊断

RA的炎症改变往往先于软骨和骨质病变数月至数年。一旦出现骨质破坏、关节畸形，病情将难以逆转。因此，早期诊断对于指导治疗决策、减慢关节损坏进程至关重要。超声检查能准确评估早期软组织病变，GSUS、彩色多普勒血流显象（CDFI），尤其是PDUS，与体格检查相比，对检测滑膜炎有更高的敏感度，也更为可靠[5，16]。在检测侵蚀性病变方面，超声较常规X线能更早（几个月甚至几年）检测出侵蚀性改变，其检出率为后者的

6.5倍（该结果也被MRI或CT进一步证实）[17-18]。超声能准确反映软骨病变，检测透明软骨细微损伤的细节图像[18-19]。

宋势波等[20]对30例RA患者行手腕部彩色多普勒超声与MRI检查，结果显示，超声与MRI对手腕部关节滑膜炎、骨质侵蚀、肌腱病变的检出率分别为60.4%、12.9%、18.6%和64.4%、16.3%、35.5%；以MRI为参照，超声对手腕部关节滑膜炎、骨质侵蚀、肌腱病变的诊断敏感性为93.2%、73.2%、57.6%，特异性为93.8%、97.7%、98.3%，阳性预测值为97.3%、85.6%、95.2%，阴性预测值为87.2%、95.3%、81.2%。

吕斌等[21]对60例诊断为早期RA患者分别进行超声检测与MRI检测，结果两者检测出的滑膜炎、关节积液、腱鞘炎和骨侵蚀的比率分别为78.79%与77.27%，30.30%与31.14%，25.45%与24.70%，47.94%与65.45%，差异无统计学意义

（P > 0.05）。

陈琳等[22]选取81例早期RA患者和72例非早期RA患者，比较两者抗CCP抗体水平、DAS28评分以及超声评价等的差异，结果非早期RA组抗CCP抗体水平[（154.18±106.41） RU·mL-1]显著高于早期RA组[（85.04±67.50）RU·mL-1]，差异有统计学意义（P < 0.05）；两者疾病活动度相似，而滑膜厚度却无明显差异。说明关节滑膜厚度与抗CCP抗体不呈正相关，即使在早期抗CCP抗体没达到那么高时，甚至有部分患者抗CCP抗体呈阴性，彩超也能发现与非早期相似的关节滑膜增厚。而且，2组血管翳形成的患者比例相近（早期RA患者46.91%，非早期RA患者50%），提示血管翳形成在RA早期即可出现，可作为诊断早期RA的灵敏指标。总之，超声检查在早期RA诊断中具有意义，尤其是对抗CCP抗体阴性的患者。

Kawashiri等[23]研究发现，将超声检查纳入最新的2010年早期RA诊断标准后，其敏感度与阳性预测值都有所提高。同样，Nakagomi等[24]的研究证实，超声界定的滑膜炎（灰度分数≥2或能量多普勒分数≥1）能使美国风湿学会（ACR）RA诊断标准的特异性从58.5%提高至93.7%。

但是，超声被认为是受操作者影响最大的影像学技术之一，从超声检查被引入风湿病领域起，对其可靠性的担忧不断涌现。在推广超声检查的过程中，制定规范化的操作流程并由专门人员进行培训，统一定义超声检测到的病理、生理现象，将有助于观察者内与观察者间一致性的提高。2009年ACR公布的RA分类标准中，首次将超声作为判断滑膜炎的补充手段（而非完全替代临床查体）[25]。

2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA分类诊断标准也将超声应用于滑膜炎的

判断[26]。

3 超声对RA的病情评估及治疗指导、疗效评估

3.1 超声对RA的病情评估 不论是对于RA早期患者还是已经患病多年的患者，超声都是监测滑膜炎的有效手段。通常，超声声像图检测到的滑膜炎提示病变的持续性，CDFI信号阳性则提示炎症反应的活动性。因此，滑膜肥厚（+）伴CDFI信号（+）常提示活动性关节炎的持续性存在，并预示1年内骨质侵蚀的进展；滑膜肥厚（-）伴CDFI信号（-）提示无活动性关节炎；滑膜肥厚（+）伴CDFI信号（-）或滑膜肥厚（-）伴CDFI信号（+）则提示存在一定的病理性改变[27]。

病情缓解意味着良好的预后。长期临床缓解通常与放射学检查中关节破坏进程的中止、心血管风险减低和理想的机体功能相关[28-31]。目前判断疾病缓解的临床标准很多，如ACR制定的一系列标准、EULAR制定的一系列标准、RA临床试验结果测量组（OMERACT）标准、ACR/EULAR标准等。路晓燕等[32]比较了ACR标准（1981年）、临床疾病活动指数（CDAI）、ACR/EULAR标准（2011年）

和DAS28 4种缓解标准，对分别由各标准评估为处于缓解阶段的RA患者行进一步查体以评估残余疾病活动性。结果显示，除ACR标准外，由其他3种缓解标准评定为处于缓解阶段的RA患者中，均有一部分患者被检测到残余疾病活动度，其中又以DAS28缓解标准最高。亚临床炎症常出现于RA早期以及缓解期患者，可造成进一步关节破坏，但查体常难以发现，但可被超声以及MRI检查识别[33]。现有的RA缓解标准有一定的局限性，不能确切定义真正的缓解：一方面，患者有肿胀和压痛的关节仍能符合大多数缓解标准；另一方面，即使患者临床无任何疾病活动性表现，完全符合目前的缓解标准，影像学仍可观察到亚临床的炎症，这些炎症可解释患者尽管在缓解的状态下仍有持续的关节破坏，因此，现有的缓解标准不能预测影像学的进展[34-35]。超声可发现活动度低或处于临床缓解阶段RA患者的亚临床关节炎并提示放射学进展。Foltz[36]等针对85例RA患者（47例临床缓解期，38例低疾病活动期）的研究发现，1年内，30.6%的RA患者复发，10.6%存在放射学进展；PDUS检测到的滑膜炎信号可预测病情复发以及病情进展。Brown等[37]对102例接受正规治疗后被临床医生判定为临床缓解期的RA患者行手关节及腕部超声检查的临床研究发现，19%RA患者的关节在影像学上表现出进一步的损害。Scirè等[4]研究发现，在接受正规治疗的RA患者中，如果超声发现滑膜丰富血流信号，即使临床症状缓解，也预示着短期内RA可能复发。

3.2 超声对RA的治疗指导、疗效评估 RA的治疗旨在抑制关节的炎症反应，阻止病变进展及骨质破坏，从而达到病情完全缓解或最低疾病活动度的目的。超声检查对RA治疗的指导价值主要体现在监测并评估药物疗效及协助关节内操作等方面。对于接受规范治疗的患者，一段时间后准确评估病情变化，评估疾病是否处于缓解期，对于调整治疗方案十分重要；对于处于临床缓解期的患者，超声检查可筛查出仍存在亚临床炎症及放射学关节破坏进展、病情尚未真正得到有效控制的患者——这在考虑药物减量及停用时显得尤为重要。因此，无论是疾病活动期还是缓解期，超声检查都有利于指导下一步治疗方案的制定。此外，关节腔注射药物（最常用的是糖皮质激素）常用于治疗单关节累及的RA患者，并能有效而快速地控制炎症状态。超声检查不仅能通过测量积液的大小协助指导关节内穿刺，还能监测关节腔注射治疗后的疗效。

超声对治疗相关的病情缓解敏感。徐大华等[38]对35例以膝关节病变为主并接受益赛普治疗的RA患者的研究发现，膝关节积液、滑膜改变及滑膜内血流的超声显示与病情呈正相关，超声可对益赛普治疗后的疗效评估提供客观化依据。Perricone等[39]对45例开始依那西普治疗的患者在基线水平和3个月后行超声检查（12关节），结果显示，DAS-28评分改变与超声对滑膜炎的评分改变明显相关。吕斌等[40]对30例RA患者予以英夫利西单抗治疗，在不同时期即治疗后4，8，16，32，54周分别进行超声检查以确定治疗效果及后续治疗方案，超声影像显示，在骨侵蚀、血管翳形成、滑膜厚度、关节腔积液等4项内容的检测，超声诊断能够较为准确地反映治疗效果。杨华娟等[41]将64例活动性RA患者随机分为试验组和对照组，

2组口服相同剂量的甲氨蝶呤，同时试验组联合益赛普治疗，应用高频超声观察RA患者治疗前后膝关节滑膜、积液及滑膜血流情况的变化，治疗后，2组髌上囊积液最深径、滑膜厚度均明显降低，但试验组各指标下降更明显（P < 0.01）；2组滑膜内血流显示均下降（P < 0.01），但2组间治疗后血流情况差异无统计学意义（P > 0.05），考虑可能与本研究观察时间较短有关。总之，高频超声能较好地观察膝关节滑膜、积液及滑膜内血流情况变化，可用于RA活动性及疗效评估。

关节腔穿刺注射药物已经广泛用于治疗RA，其通过抑制局部炎症反应达到缓解疼痛、改善关节局部症状的效果，而且较全身用药具有起效快，副作用少的优点。苏敏等[42]对222例以膝关节症状为主的RA患者行关节腔注射治疗（曲安奈德

1 mL：10 mg + 甲氨蝶呤1 mL：10 mg），同时维持原口服药物方案；分别于注射后第7天和第14天再次行上述治疗，在初次治疗前和治疗后第7，14 d，

末次治疗后第2，6个月行膝关节滑膜超声检查，观察注射关节的疼痛指数、肿胀指数、压痛指数和晨僵时间。结果与治疗前比较，初次治疗后第7，14 d及末次治疗后第2，6个月末，患者膝关节滑膜厚度及关节积液量均明显下降，关节疼痛指数、肿胀指数、压痛指数、关节晨僵时间均明显减少

（P < 0.01或P < 0.05），滑膜厚度及关节积液与关节疼痛指数、肿胀指数、压痛指数均分别呈正相关（P < 0.05）。总之，曲安奈德联合甲氨蝶呤关节腔注射是治疗RA的有效手段之一，滑膜超声改变可作为评估RA患者关节腔注射治疗疗效的观察指标之一。马华等[43]对24例以膝关节炎为主的RA患者行关节腔注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（25 mg）联合复方倍他米松

（7 mg）治疗，于注射前及注射后4周与8周评估关节病变情况。结果注射治疗4周与8周后患者关节疼痛评分、肿胀指数、压痛指数均较治疗前明显改善（P < 0.05）；治疗前、治疗后4周及治疗后8周患者膝关节平均滑膜厚度分别为（6.7 ± 2.0）mm、

（5.8 ± 2.2）mm、（4.2 ± 2.3）mm，膝关节滑膜增厚明显减轻，治疗前与治疗后4周乃至8周比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。可见，超声检查结果通常与RA临床表现相统一，对RA的疗效评估能提供量化的客观化的依据。

4 结语与展望

综上所述，超声能检测亚临床炎症，对诊断RA（尤其是早期RA）以及判别缓解期患者病情是否真正得到控制，进而判断预后，都有很好的应用价值。随着超声在风湿病领域的相关研究的不断深入、完善与成熟，超声越来越广泛地被用于RA的临床诊疗以及试验研究中。但是，目前超声在RA中的应用受限于关节局部条件、机器质量以及操作者经验等因素；而且，目前尚无公认统一的RA超声评分系统。此外，超声评分系统较目前临床各种RA缓解标准的优越性也仍需进一步验证。

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收稿日期：2016-03-08；修回日期：2016-04-25