赵和平教授对类风湿关节炎西药不良反应的中药治疗经验

孟彪　高立珍

【摘 要】 介绍湖北省名中医赵和平教授应用中药治疗抗类风湿关节炎西药所致的不良反应的临床经验，如采用温胆汤或胃宁1号治疗消化道不良反应；用升白汤和补肾蠲痹散治疗造血系统损害；应用加味一贯煎治疗肝功能损害；应用首乌生发饮治疗脱发等，为临床提供了有益参考。

【关键词】 关节炎，类风湿；NSAIDs；DMARDs；糖皮质激素；不良反应；中药治疗；临床经验；赵和平

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗药物主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）及糖皮质激素等，临床使用时均可能出现一定的不良反应，如何减轻和对抗这些药物的不良反应一直是临床医生思考和研究的重要课题。湖北省名中医赵和平教授从事风湿病研究近40载，在中西医结合治疗RA方面积累了丰富的临床经验，现将其治疗抗RA西药不良反应的经验简介如下。

1 消化系统不良反应

西药治疗RA以消化系统不良反应最为多见，如甲氨蝶呤、来氟米特等常导致恶心、呕吐、腹胀等。双氯芬酸钠缓释胶囊等NSAIDs可导致上腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。胃肠黏膜损伤，轻者充血，重者糜烂，甚至溃疡、出血。胃肠出血还可导致贫血。为了防治消化道的不良反应，赵和平教授常以理气和胃，降逆止痛为大法，采用温胆汤加减，或在辨证方中加入以下对药1～2组，如砂仁配白蔻、枳壳配桔梗、佛手配合欢皮、黄连配苏叶或枇杷叶配芦根等。保护胃黏膜常用枳实配白及，制酸药常用煅瓦楞子配海螵蛸、黄连配吴茱萸等。同时避免使用可能对胃有刺激作用的中药，如防己、苦参等。对于气滞伤阴的患者，赵和平教授常采用其经验方胃宁1号，方药组成：砂仁15 g、白蔻15 g、佛手15 g、合欢皮15 g、薏苡仁20 g、焦白术15 g、煅瓦楞子15 g、乌贼骨10 g、白及12 g、山药10 g、天冬10 g、麦冬10 g、石斛30 g。

2 造血系统损害

DMARDs如甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺等都能抑制骨髓，使血细胞减少。赵和平教授认为，脾为气血生化之源，肾主骨生髓，故常从脾肾入手进行治疗。如对于白细胞减少以脾虚为主者，赵和平教授常采用其经验方升白汤[1]（黄芪50 g、党参30 g、白术15 g、柴胡6 g、升麻6 g、陈皮6 g、炙甘草6 g、仙鹤草30 g、白及20 g、枸杞子30 g、鸡血藤30 g、大枣5枚），坚持服用有一定的效果。以肾虚为主者，赵和平教授常采用补肾蠲痹散（由鹿茸、鳖甲组成）加熟地黄、山茱萸、制首乌、女贞子、黄芪、党参、当归等，亦可在辨证汤剂中加入2～3味具有促进骨髓造血、增加血液细胞的

中药。

3 泌尿系统不良反应

环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，在停药后还会持续一段时间。尿检有红细胞和蛋白，严重的甚至可影响肾功能。对于此种情况，赵和平教授常嘱患者多饮水，并口服清热解毒，利湿止血之品，如白茅根、车前草、墨旱莲、生地黄、槐米、藕节、泽泻、瞿麦、生甘草等；亦可采用猪苓汤加减：桂枝10 g、茯苓30 g、泽泻30 g、阿胶（烊化）10 g、猪苓30 g、滑石

15 g、大蓟30 g、白茅根30 g、甘草10 g。

4 肝功能损害

DMARDs最常见的副作用是肝功能损害，出现转氨酶升高，这也是许多患者不能长期坚持服用的重要原因。赵和平教授认为，治疗转氨酶升高不能只选用具有降酶作用的中药，还需辨证论治，不仅要养肝，还要养肾，有湿热的还要清利湿热。赵和平教授常采用加味一贯煎（枸杞子、麦冬、北沙参、生地黄、当归、川楝子、白芍、石斛、百合、乌药、瓜蒌霜），根据病情的需要也可加入现代研究具有保肝降酶作用的中药，如柴胡、连翘、焦栀子、茵陈、女贞子、败酱草、鸡骨草、虎杖、大黄、黄连、黄芩、五味子等[2]。

5 肾功能损害

肾功能损害主要表现为肌酐、尿素氮、尿酸的升高及尿中出现蛋白及隐血等。对于肌酐、尿素氮、尿酸升高的患者，赵和平教授常以朱良春教授的益气化瘀补肾汤[3]（生黄芪30 g、当归10 g、川芎10 g、红花10 g、丹参30 g、淫羊藿15 g、川续断10 g、怀牛膝10 g、石苇20 g、益母草120 g）为基础方加减。出现严重蛋白尿者，加金银花、连翘、五倍子；阳虚者，加鹿角霜、菟丝子、巴戟天；肾阴虚者，加生地黄、女贞子、墨旱莲；脾虚者，加党参、白术、山药、薏苡仁；气虚甚者，重用黄芪，加太子参；肾关不固、夜尿频多者，加桑螵蛸、益智仁；血尿者，加琥珀、白茅根；血压高者，加桑寄生、杜仲。

6 脱 发

脱发是服用DMARDs较易出现的不良反应，虽无性命之忧，但影响美观，故常令患者苦恼不堪。赵和平教授根据“发为血之余”“肾者，其华在发”等理论，制有首乌生发饮（制何首乌30 g、桑椹30 g、枸杞子20 g、菟丝子15 g、女贞子15 g、墨旱莲30 g、黄芪30 g、当归10 g、黄精15 g、熟地黄30 g、桑白皮15 g、透骨草30g、茯神10 g），用于临床效果满意。

7 皮肤瘙痒

由于体质差异，有的患者在服用西药后会出现皮肤瘙痒，或起皮疹，赵和平教授根据“治风先治血，血行风自灭”等理论，采用养血活血，祛风止痒之法治疗，采用其经验方荆防饮（荆芥12 g、防风12 g、升麻10 g、白芷10 g、麦冬15 g、生地黄30 g、白芍15 g、赤芍15 g、甘草10 g、僵蚕10 g、蝉蜕10 g、浮萍20 g），口服兼以外洗，多能数剂取效。

8 骨质疏松和骨坏死

患者长期服用激素则易导致骨质疏松和骨坏死。赵和平教授反对长期服用激素，无论剂量的大小，服用过久均易出现骨质疏松。为了预防和治疗骨质疏松及骨坏死，赵和平教授常采用补肾壮骨中药如鹿茸、鳖甲、补骨脂、杜仲、川续断、狗脊，配伍三七、土鳖虫、乳香、没药等活血化瘀之品及富含钙质的煅牡蛎、煅龙骨、煅龙齿等，并认为这些中药能起到调节钙磷代谢，可促进骨质重新生长，提高体内皮质激素水平和扩张血管，改善血流，以保护骨质及缓解疼痛的作用。

9 兴奋与失眠

使用大剂量激素后会迅速引起患者兴奋、烦躁、激动、失眠，甚至整夜不眠。此种情况中医辨证大多为心火旺盛、心神不宁，故治宜宁心安神与清心泻火。药理研究证实，宁心安神功效的中药如合欢皮、夜交藤、石菖蒲、远志、炒酸枣仁、柏子仁、五味子、茯苓等都有镇静作用，并且对大脑是先兴奋、后抑制，即白天兴奋、夜间抑制，因此，能改善睡眠。赵和平教授常采用经验方五子安神汤[4][枸杞子30 g、女贞子30 g、桑椹30 g、五味子15 g、酸枣仁30 g、龟板（先煎30 min）20 g、夜交藤30 g、合欢皮30 g、龙齿（先煎30 min）30 g、陈皮6 g]加减治疗，多获良效。

10 病案举例

患者，女，38岁，2015年3月15日就诊。患者患RA已5年，经服来氟米特、甲氨蝶呤等2年余，诸关节痛得到改善，但出现白细胞下降，服维生素B4及鲨肝醇等未见明显改善，后至赵和平教授门诊求治。诊见患者面色黄胖，贫血貌，双手近指掌指关节肿胀僵痛，稍有变形，触之凉，自觉疲倦乏力，头晕目眩，食少，大便溏，舌质淡胖苔白腻，脉沉细。查血常规示：WBC 2.3×109·L-1，Hb

69 g·L-1。证属脾气亏虚，气血乏源，湿邪痹阻。治宜补气健脾，祛湿通络。方以升白汤加减，药用黄芪50 g、党参30 g、白术15 g、柴胡6 g、升麻6 g、陈皮6 g、炙甘草6 g、枸杞子20 g、鸡血藤30 g、淫羊藿30 g、茯苓15 g、威灵仙10 g、大枣5枚。7剂，水煎服，每日1剂。

2015年3月24日二诊，患者气色好转，关节肿胀略减，疲乏感及食欲均明显改善，大便已成形，效不更方，仍处以上方加减继服。患者于2015年5月10日复查WBC 4.6×109·L-1，Hb 98 g·L-1，关节肿胀基本消失。因患者煎药不便，改服补中益气丸以巩固疗效。

按语：本例患者素体较弱，又因久服抗风湿西药伤及胃气，致使脾气亏虚，气血生化乏源，从而出现白细胞及血红蛋白降低。故处以升白汤加减治疗，方中党参、黄芪、白术、甘草、茯苓、大枣补益中气，升麻、柴胡升发脾阳，枸杞子补肾填髓，淫羊藿、威灵仙祛风除湿，鸡血藤活血通络（现代药理研究认为，鸡血藤有升高白细胞作用），陈皮行气反佐党参、黄芪，使补而不滞。诸药合用，脾健阳升，气血生化有源，经过近2个月的治疗，病情得到控制。

11 参考文献

[1] 孟彪，高立珍.赵和平临床经验集[M].北京：中国医药科技出版社，2011：36.

[2] 金岚，金若敏.新编中药药理与临床应用[M].上海：上海科学技术文献出版社，1995：259.

[3] 王爱梅，胡顺强.朱氏益气化瘀补肾汤治疗慢性肾炎27例[J].中医药临床杂志，2005，17（6）：593.

[4] 孟彪，高立珍，赵和平.杏林传薪：赵和平临床经验与学术思想研究[M].北京：人民军医出版社，2015：164-165.

收稿日期：2016-05-01；修回日期：2016-06-17